視網(wǎng)膜病變防治細(xì)則編制一、概述

視網(wǎng)膜病變是一類影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。為規(guī)范視網(wǎng)膜病變的防治工作，提高診療效果，特制定本細(xì)則。本細(xì)則涵蓋早期篩查、診斷、治療及預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)指導(dǎo)。

二、早期篩查與診斷

（一）篩查對(duì)象與時(shí)機(jī)

1.高危人群：年齡≥40歲者、糖尿病史者、高血壓史者、長(zhǎng)期吸煙者、近視患者。

2.篩查頻率：建議每年進(jìn)行一次眼底檢查。

（二）篩查方法

1.常規(guī)眼底檢查：包括裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查。

2.專項(xiàng)檢查：眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底熒光血管造影（FFA）。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.視網(wǎng)膜出血：可觀察到點(diǎn)狀或片狀出血。

2.微血管瘤：眼底鏡下可見微動(dòng)脈瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張。

3.新生血管：FFA檢查顯示視網(wǎng)膜新生血管。

三、治療措施

（一）藥物治療

1.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物：如雷珠單抗、康柏西普，適用于新生血管性病變。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：艾塞沙坦、貝格列凈等，控制血糖及血壓。

（二）激光治療

1.應(yīng)用范圍：糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

2.操作步驟：

(1)患者取仰臥位，麻醉眼表。

(2)使用激光掃描儀定位病變區(qū)域。

(3)調(diào)整激光參數(shù)（能量、光斑大小）進(jìn)行照射。

（三）手術(shù)治療

1.視網(wǎng)膜脫離：玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)。

2.黃斑前膜：經(jīng)鞏膜黃斑前膜剝除術(shù)。

四、預(yù)防與健康管理

（一）生活方式干預(yù)

1.控制血糖：糖尿病患者保持空腹血糖＜6.1mmol/L。

2.血壓管理：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

3.戒煙限酒：減少吸煙量至每日＜10支，酒精攝入≤2標(biāo)準(zhǔn)杯/周。

（二）定期復(fù)查

1.治療后隨訪：首次術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，后續(xù)每3個(gè)月一次。

2.高危人群：即使無(wú)癥狀，仍需每年全面眼底檢查。

（三）健康教育

1.講解視網(wǎng)膜病變癥狀：如突發(fā)視物模糊、眼前黑影。

2.強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療重要性：避免自行用藥或延誤治療。

五、總結(jié)

視網(wǎng)膜病變的防治需結(jié)合篩查、診斷、治療及預(yù)防等多方面措施。通過(guò)科學(xué)管理，可有效延緩病情進(jìn)展，保障患者視力健康。臨床工作中需根據(jù)個(gè)體情況制定個(gè)性化方案，并加強(qiáng)患者教育，提高防治效果。

一、概述

視網(wǎng)膜病變是一類影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。本細(xì)則旨在為視網(wǎng)膜病變的防治工作提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的指導(dǎo)，涵蓋從高危人群識(shí)別、早期篩查、精準(zhǔn)診斷到多模式治療及長(zhǎng)期管理的全過(guò)程。通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇胧?，最大限度地延緩疾病進(jìn)展，降低致盲風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。細(xì)則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療原則，結(jié)合患者具體情況制定最優(yōu)化的防治方案。

二、早期篩查與診斷

（一）篩查對(duì)象與時(shí)機(jī)

1.明確高風(fēng)險(xiǎn)人群：

（1）年齡因素：建議40歲以上人群，每1-2年進(jìn)行一次眼底檢查，年齡越大頻率應(yīng)越高。

（2）糖尿病史：確診糖尿病患者應(yīng)在確診后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次眼底檢查，之后根據(jù)病情穩(wěn)定情況每6-12個(gè)月復(fù)查一次。血糖控制不佳或已有視網(wǎng)膜病變者需縮短復(fù)查周期。

（3）高血壓史：長(zhǎng)期高血壓患者（血壓持續(xù)≥140/90mmHg）應(yīng)每年至少進(jìn)行一次眼底檢查。

（4）吸煙史：吸煙者，尤其是每日吸煙量超過(guò)20支者，建議增加眼底檢查頻率至每年一次。

（5）近視/高度近視：度數(shù)超過(guò)-6.00D者，特別是進(jìn)展性近視，應(yīng)每年進(jìn)行一次眼底檢查。

（6）視網(wǎng)膜病變家族史：一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹）有視網(wǎng)膜病變史者，建議提前至30歲開始篩查，并每年檢查一次。

2.篩查時(shí)機(jī)：

（1）無(wú)癥狀高危人群：首次篩查應(yīng)在確認(rèn)屬于高危人群后的3-6個(gè)月內(nèi)完成。

（2）有癥狀者：出現(xiàn)視物模糊、眼前固定黑影、飛蚊癥加重等典型癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行眼底檢查。

（二）篩查方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.基礎(chǔ)檢查方法：

（1）視力檢查：使用標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估遠(yuǎn)、近視力。

（2）裂隙燈顯微鏡檢查：觀察角膜、晶狀體、玻璃體前部及眼底初步情況。

（3）直接/間接眼底鏡檢查：在散瞳條件下，直接觀察視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，包括視網(wǎng)膜血管、神經(jīng)纖維層、黃斑區(qū)及視盤等。

2.專項(xiàng)檢查方法：

（1）眼底照相：

a.操作要點(diǎn)：散瞳后，使用眼底照相機(jī)對(duì)眼底進(jìn)行全景或局灶性拍攝，獲取二維圖像。

b.拍攝部位：需包含視盤、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜周邊部。

c.評(píng)估內(nèi)容：主要觀察有無(wú)出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、靜脈擴(kuò)張、血管滲漏、新生血管等病變特征。

（2）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：

a.操作要點(diǎn)：患者固視指定目標(biāo)，設(shè)備發(fā)射低能量激光掃描眼底，生成高分辨率橫斷面圖像。

b.掃描范圍：通常覆蓋黃斑區(qū)及視盤周圍。

c.評(píng)估內(nèi)容：可清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)厚度（如黃斑水腫時(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚），發(fā)現(xiàn)微囊、硬性滲出、棉絨斑等OCT特征性病變。

（3）眼底熒光血管造影（FFA）：

a.操作要點(diǎn)：先注射熒光素鈉造影劑，然后連續(xù)拍攝眼底血管造影圖像，分為早期、晚期、延遲期圖像。

b.評(píng)估內(nèi)容：主要用于評(píng)估視網(wǎng)膜血管循環(huán)情況，明確有無(wú)血管阻塞、滲漏、無(wú)灌注區(qū)、新生血管等。特別適用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）等疾病的診斷和分級(jí)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化：

（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化）：

a.非增殖期（NPDR）：

(i)微血管瘤。

(ii)小動(dòng)脈/小靜脈狹窄。

(iii)點(diǎn)狀/局灶性出血。

(iv)硬性滲出。

(v)彌漫性/局灶性水腫。

b.增殖期（PDR）：

(i)出血。

(ii)滲出。

(iii)至少1處新生血管（位于視網(wǎng)膜內(nèi)或跨越視盤）。

(iv)視網(wǎng)膜前纖維增殖。

（2）視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）分類與分級(jí)：

a.按靜脈主干分類：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。

b.按病因分類：非缺血型、缺血型（根據(jù)黃斑有無(wú)水腫及無(wú)灌注區(qū)范圍判斷）。

c.按嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)FFA及OCT表現(xiàn)，評(píng)估視力預(yù)后及治療需求。

（3）年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）：

a.干性AMD：

(i)輕度：點(diǎn)狀/軟性/硬性滲出，伴或不伴玻璃膜疣。

(ii)中度：中等大小滲出/出血，或伴有中等大小玻璃膜疣。

(iii)重度：大片滲出/出血，或伴有大片玻璃膜疣。

b.濕性AMD：

(i)早期：有新生血管，但未突破Bruch膜。

(ii)中期：新生血管突破Bruch膜，伴有出血/滲出。

(iii)晚期：廣泛出血/滲出，或形成瘢痕。

三、治療措施

（一）藥物治療

1.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物（注射劑型）：

（1）適應(yīng)癥：濕性AMD、糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫等。

（2）常用藥物：雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（Kangocel）、阿柏西普（Eylea）、奧雷珠單抗（Avastin）等（注：此處僅列舉藥物通用名，具體選用需根據(jù)臨床指南和患者情況決定）。

（3）注射操作流程：

a.患者坐位或臥位，消毒眼球及周圍皮膚。

b.使用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，眼壓過(guò)高者需降眼壓后再行注射。

c.麻醉：滴用表面麻醉眼藥水3-4次，每次間隔5分鐘。

d.定位：使用廣角鏡或裂隙燈定位黃斑中心凹。

e.注射：在4點(diǎn)或8點(diǎn)位置進(jìn)針，緩慢推注藥物，避免回血。注射后輕壓眼球并閉眼休息。

f.術(shù)后觀察：注射后需觀察15-30分鐘，檢查有無(wú)眼壓升高、感染等并發(fā)癥。

（4）治療頻率：根據(jù)病情和藥物反應(yīng)，通常每月注射一次，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至3個(gè)月或6個(gè)月一次。

2.類固醇藥物（眼用制劑或眼內(nèi)注射）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病黃斑水腫、CRVO等引起的黃斑水腫。

（2）常用藥物：曲安奈德（Triamcinolone，眼內(nèi)注射）、氟米龍（Fluorometholone，眼用滴眼液）。

（3）作用機(jī)制：抑制炎癥反應(yīng)，減輕黃斑水腫。眼內(nèi)注射效果更持久，但需關(guān)注眼壓升高、白內(nèi)障等風(fēng)險(xiǎn)。

3.其他藥物：

（1）針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的降糖藥物：如二甲雙胍、格列美脲等，嚴(yán)格控制血糖是基礎(chǔ)治療。

（2）針對(duì)高血壓的降壓藥物：如鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，控制血壓對(duì)視網(wǎng)膜血管健康至關(guān)重要。

（二）激光治療

1.全視網(wǎng)膜光凝（PRP）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病性增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（BRVO）等有新生血管風(fēng)險(xiǎn)者。

（2）治療原理：通過(guò)激光破壞異常新生血管周邊的視網(wǎng)膜組織，減少新生血管生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)，防止視網(wǎng)膜脫離。

（3）操作步驟：

a.患者坐位，充分散瞳。

b.使用眼底激光機(jī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下掃描整個(gè)眼底（除黃斑中心凹1.5DD以外區(qū)域）。

c.調(diào)整激光參數(shù)：根據(jù)病變類型和范圍設(shè)定能量、光斑大小、曝光時(shí)間。

d.治療過(guò)程：通常分次完成，每次治療覆蓋一定范圍，避免單次過(guò)度照射。

e.術(shù)后觀察：部分患者可能出現(xiàn)暫時(shí)性視力模糊、眼痛，通?？勺孕芯徑?。

2.黃斑激光光凝（FPP）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病性黃斑水腫、濕性AMD（部分情況）。

（2）治療原理：通過(guò)激光封閉漏液的視網(wǎng)膜血管，減少黃斑水腫。

（3）操作步驟：

a.患者坐位，充分散瞳，使用廣角鏡精確定位黃斑中心凹及水腫區(qū)域。

b.調(diào)整激光參數(shù)，進(jìn)行局灶性或格柵狀光凝。

c.注意事項(xiàng)：需精確避開黃斑中心凹，防止造成中心視力喪失。

3.激光治療的評(píng)估與隨訪：

（1）治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查眼底，評(píng)估治療效果及有無(wú)并發(fā)癥（如新生血管增生、視網(wǎng)膜脫離）。

（2）根據(jù)復(fù)查結(jié)果，決定是否需要補(bǔ)充治療或轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

（三）手術(shù)治療

1.玻璃體切割術(shù)：

（1）適應(yīng)癥：視網(wǎng)膜脫離、復(fù)雜性糖尿病視網(wǎng)膜病變（如牽拉性視網(wǎng)膜脫離）、視網(wǎng)膜前膜、巨大裂孔等。

（2）手術(shù)步驟概述：

a.麻醉：全身麻醉或局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜。

b.切口：在眼角做微小切口，建立玻璃體腔與外界相通的通道。

c.玻璃體切除：使用玻璃體切割器吸除眼內(nèi)玻璃體膠狀物質(zhì)。

d.處理病變：根據(jù)具體情況，可能進(jìn)行視網(wǎng)膜松解、眼內(nèi)填充（氣體或硅油）、視網(wǎng)膜固定、前膜剝除等操作。

e.閉合：縫合切口，放置眼壓閥（如需要）。

（3）術(shù)后管理：

a.術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況、眼壓、黃斑功能等。

b.可能需要眼內(nèi)注藥（如抗VEGF藥物或類固醇）輔助治療。

2.黃斑前膜剝除術(shù)：

（1）適應(yīng)癥：黃斑前膜導(dǎo)致的黃斑水腫、視力下降，經(jīng)激光治療無(wú)效者。

（2）手術(shù)步驟概述：

a.麻醉：通常全身麻醉。

b.鞏膜切口：在角膜緣后約3mm處做弧形鞏膜切口。

c.玻璃體后界膜剝離：分離玻璃體后界膜與前膜。

d.前膜剝除：完整剝離覆蓋在黃斑表面的纖維膜。

e.關(guān)閉：縫合切口。

（3）術(shù)后效果：多數(shù)患者術(shù)后視力有改善，特別是視物變形癥狀得到緩解。

四、預(yù)防與健康管理

（一）生活方式干預(yù)

1.血糖控制：

（1）糖尿病患者需將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下（具體目標(biāo)需個(gè)體化）。

（2）監(jiān)測(cè)血糖：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。

（3)飲食管理：遵循低糖、低脂、高纖維飲食原則，增加蔬菜、水果攝入（富含葉黃素、玉米黃質(zhì)、維生素C、E等抗氧化物質(zhì)）。

（4）運(yùn)動(dòng)療法：每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）。

2.血壓管理：

（1）目標(biāo)血壓：成人應(yīng)控制在130/80mmHg以下。

（2）監(jiān)測(cè)血壓：家庭自備血壓計(jì)，每日早晚各測(cè)量一次并記錄。

（3）生活方式調(diào)整：減少鈉鹽攝入（每日<6g），限制飲酒，保持健康體重。

3.血脂管理：

（1）定期檢查血脂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

（2）高血脂者需遵醫(yī)囑使用降脂藥物，并配合飲食運(yùn)動(dòng)控制。

4.戒煙限酒：

（1）吸煙者戒煙是改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、預(yù)防病變的關(guān)鍵措施?？蓪で髮I(yè)戒煙幫助。

（2）酒精攝入：避免過(guò)量飲酒，建議女性每日飲酒量<1標(biāo)準(zhǔn)杯，男性<2標(biāo)準(zhǔn)杯。

5.眼部防護(hù)：

（1）長(zhǎng)時(shí)間使用電子屏幕者，應(yīng)遵循“20-20-20”原則（每用眼20分鐘，向20英尺外遠(yuǎn)眺20秒）。

（2）戶外活動(dòng)時(shí)，建議佩戴能阻擋紫外線400nm以下的眼鏡。

（二）定期復(fù)查與監(jiān)測(cè)

1.復(fù)查計(jì)劃：

（1）高危人群：即使無(wú)癥狀，也需按照篩查建議的頻率進(jìn)行眼底檢查。

（2）已確診患者：根據(jù)疾病類型和治療情況制定個(gè)性化復(fù)查計(jì)劃。

a.糖尿病視網(wǎng)膜病變：穩(wěn)定期每6-12個(gè)月復(fù)查一次，進(jìn)展期或治療后需縮短至3-6個(gè)月。

b.視網(wǎng)膜靜脈阻塞：治療后前3個(gè)月每月復(fù)查一次，之后根據(jù)情況調(diào)整。

c.激光治療或手術(shù)治療后：首次復(fù)查在治療后1個(gè)月，后續(xù)根據(jù)情況安排。

2.復(fù)查內(nèi)容：

（1）視力檢查。

（2）眼壓測(cè)量。

（3）裂隙燈檢查。

（4）眼底檢查（直接/間接眼底鏡）。

（5）眼底照相、OCT、FFA等輔助檢查（根據(jù)病情需要）。

3.自我監(jiān)測(cè)：

（1）教會(huì)患者識(shí)別視網(wǎng)膜病變的警示信號(hào)，如突然視力下降、眼前固定黑影（如幕布遮擋）、視物變形（如直線彎曲）、飛蚊癥突然增多等。

（2）出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即就診，避免延誤治療。

（三）健康教育與心理支持

1.疾病知識(shí)普及：

（1）向患者及家屬講解視網(wǎng)膜病變的基本知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)因素、防治措施。

（2）強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑治療和定期復(fù)查的重要性。

2.生活方式指導(dǎo)：

（1）提供具體的飲食、運(yùn)動(dòng)、作息建議，幫助患者建立健康生活方式。

（2）指導(dǎo)眼部防護(hù)方法，如正確使用防紫外線眼鏡。

3.心理調(diào)適：

（1）視網(wǎng)膜病變可能影響視力，患者可能產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。

（2）提供心理支持，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，參與社會(huì)活動(dòng)。

（3）必要時(shí)可建議尋求專業(yè)心理咨詢或加入患者支持團(tuán)體。

五、總結(jié)

視網(wǎng)膜病變的防治是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及早期篩查的精準(zhǔn)識(shí)別、診斷技術(shù)的合理運(yùn)用、治療手段的個(gè)體化選擇以及長(zhǎng)期生活方式管理和定期監(jiān)測(cè)。本細(xì)則提供了從預(yù)防到治療、從專業(yè)干預(yù)到患者自我管理的全面指導(dǎo)。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需結(jié)合患者的具體情況，靈活運(yùn)用各項(xiàng)措施，并加強(qiáng)與患者的溝通與協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果和預(yù)后，維護(hù)患者的視覺健康。

一、概述

視網(wǎng)膜病變是一類影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。為規(guī)范視網(wǎng)膜病變的防治工作，提高診療效果，特制定本細(xì)則。本細(xì)則涵蓋早期篩查、診斷、治療及預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)指導(dǎo)。

二、早期篩查與診斷

（一）篩查對(duì)象與時(shí)機(jī)

1.高危人群：年齡≥40歲者、糖尿病史者、高血壓史者、長(zhǎng)期吸煙者、近視患者。

2.篩查頻率：建議每年進(jìn)行一次眼底檢查。

（二）篩查方法

1.常規(guī)眼底檢查：包括裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查。

2.專項(xiàng)檢查：眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底熒光血管造影（FFA）。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.視網(wǎng)膜出血：可觀察到點(diǎn)狀或片狀出血。

2.微血管瘤：眼底鏡下可見微動(dòng)脈瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張。

3.新生血管：FFA檢查顯示視網(wǎng)膜新生血管。

三、治療措施

（一）藥物治療

1.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物：如雷珠單抗、康柏西普，適用于新生血管性病變。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：艾塞沙坦、貝格列凈等，控制血糖及血壓。

（二）激光治療

1.應(yīng)用范圍：糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

2.操作步驟：

(1)患者取仰臥位，麻醉眼表。

(2)使用激光掃描儀定位病變區(qū)域。

(3)調(diào)整激光參數(shù)（能量、光斑大?。┻M(jìn)行照射。

（三）手術(shù)治療

1.視網(wǎng)膜脫離：玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)。

2.黃斑前膜：經(jīng)鞏膜黃斑前膜剝除術(shù)。

四、預(yù)防與健康管理

（一）生活方式干預(yù)

1.控制血糖：糖尿病患者保持空腹血糖＜6.1mmol/L。

2.血壓管理：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

3.戒煙限酒：減少吸煙量至每日＜10支，酒精攝入≤2標(biāo)準(zhǔn)杯/周。

（二）定期復(fù)查

1.治療后隨訪：首次術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，后續(xù)每3個(gè)月一次。

2.高危人群：即使無(wú)癥狀，仍需每年全面眼底檢查。

（三）健康教育

1.講解視網(wǎng)膜病變癥狀：如突發(fā)視物模糊、眼前黑影。

2.強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療重要性：避免自行用藥或延誤治療。

五、總結(jié)

視網(wǎng)膜病變的防治需結(jié)合篩查、診斷、治療及預(yù)防等多方面措施。通過(guò)科學(xué)管理，可有效延緩病情進(jìn)展，保障患者視力健康。臨床工作中需根據(jù)個(gè)體情況制定個(gè)性化方案，并加強(qiáng)患者教育，提高防治效果。

一、概述

視網(wǎng)膜病變是一類影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。本細(xì)則旨在為視網(wǎng)膜病變的防治工作提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的指導(dǎo)，涵蓋從高危人群識(shí)別、早期篩查、精準(zhǔn)診斷到多模式治療及長(zhǎng)期管理的全過(guò)程。通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇胧?，最大限度地延緩疾病進(jìn)展，降低致盲風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。細(xì)則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療原則，結(jié)合患者具體情況制定最優(yōu)化的防治方案。

二、早期篩查與診斷

（一）篩查對(duì)象與時(shí)機(jī)

1.明確高風(fēng)險(xiǎn)人群：

（1）年齡因素：建議40歲以上人群，每1-2年進(jìn)行一次眼底檢查，年齡越大頻率應(yīng)越高。

（2）糖尿病史：確診糖尿病患者應(yīng)在確診后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次眼底檢查，之后根據(jù)病情穩(wěn)定情況每6-12個(gè)月復(fù)查一次。血糖控制不佳或已有視網(wǎng)膜病變者需縮短復(fù)查周期。

（3）高血壓史：長(zhǎng)期高血壓患者（血壓持續(xù)≥140/90mmHg）應(yīng)每年至少進(jìn)行一次眼底檢查。

（4）吸煙史：吸煙者，尤其是每日吸煙量超過(guò)20支者，建議增加眼底檢查頻率至每年一次。

（5）近視/高度近視：度數(shù)超過(guò)-6.00D者，特別是進(jìn)展性近視，應(yīng)每年進(jìn)行一次眼底檢查。

（6）視網(wǎng)膜病變家族史：一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹）有視網(wǎng)膜病變史者，建議提前至30歲開始篩查，并每年檢查一次。

2.篩查時(shí)機(jī)：

（1）無(wú)癥狀高危人群：首次篩查應(yīng)在確認(rèn)屬于高危人群后的3-6個(gè)月內(nèi)完成。

（2）有癥狀者：出現(xiàn)視物模糊、眼前固定黑影、飛蚊癥加重等典型癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行眼底檢查。

（二）篩查方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.基礎(chǔ)檢查方法：

（1）視力檢查：使用標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估遠(yuǎn)、近視力。

（2）裂隙燈顯微鏡檢查：觀察角膜、晶狀體、玻璃體前部及眼底初步情況。

（3）直接/間接眼底鏡檢查：在散瞳條件下，直接觀察視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，包括視網(wǎng)膜血管、神經(jīng)纖維層、黃斑區(qū)及視盤等。

2.專項(xiàng)檢查方法：

（1）眼底照相：

a.操作要點(diǎn)：散瞳后，使用眼底照相機(jī)對(duì)眼底進(jìn)行全景或局灶性拍攝，獲取二維圖像。

b.拍攝部位：需包含視盤、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜周邊部。

c.評(píng)估內(nèi)容：主要觀察有無(wú)出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、靜脈擴(kuò)張、血管滲漏、新生血管等病變特征。

（2）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：

a.操作要點(diǎn)：患者固視指定目標(biāo)，設(shè)備發(fā)射低能量激光掃描眼底，生成高分辨率橫斷面圖像。

b.掃描范圍：通常覆蓋黃斑區(qū)及視盤周圍。

c.評(píng)估內(nèi)容：可清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)厚度（如黃斑水腫時(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚），發(fā)現(xiàn)微囊、硬性滲出、棉絨斑等OCT特征性病變。

（3）眼底熒光血管造影（FFA）：

a.操作要點(diǎn)：先注射熒光素鈉造影劑，然后連續(xù)拍攝眼底血管造影圖像，分為早期、晚期、延遲期圖像。

b.評(píng)估內(nèi)容：主要用于評(píng)估視網(wǎng)膜血管循環(huán)情況，明確有無(wú)血管阻塞、滲漏、無(wú)灌注區(qū)、新生血管等。特別適用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）等疾病的診斷和分級(jí)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化：

（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化）：

a.非增殖期（NPDR）：

(i)微血管瘤。

(ii)小動(dòng)脈/小靜脈狹窄。

(iii)點(diǎn)狀/局灶性出血。

(iv)硬性滲出。

(v)彌漫性/局灶性水腫。

b.增殖期（PDR）：

(i)出血。

(ii)滲出。

(iii)至少1處新生血管（位于視網(wǎng)膜內(nèi)或跨越視盤）。

(iv)視網(wǎng)膜前纖維增殖。

（2）視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）分類與分級(jí)：

a.按靜脈主干分類：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。

b.按病因分類：非缺血型、缺血型（根據(jù)黃斑有無(wú)水腫及無(wú)灌注區(qū)范圍判斷）。

c.按嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)FFA及OCT表現(xiàn)，評(píng)估視力預(yù)后及治療需求。

（3）年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）：

a.干性AMD：

(i)輕度：點(diǎn)狀/軟性/硬性滲出，伴或不伴玻璃膜疣。

(ii)中度：中等大小滲出/出血，或伴有中等大小玻璃膜疣。

(iii)重度：大片滲出/出血，或伴有大片玻璃膜疣。

b.濕性AMD：

(i)早期：有新生血管，但未突破Bruch膜。

(ii)中期：新生血管突破Bruch膜，伴有出血/滲出。

(iii)晚期：廣泛出血/滲出，或形成瘢痕。

三、治療措施

（一）藥物治療

1.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物（注射劑型）：

（1）適應(yīng)癥：濕性AMD、糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫等。

（2）常用藥物：雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（Kangocel）、阿柏西普（Eylea）、奧雷珠單抗（Avastin）等（注：此處僅列舉藥物通用名，具體選用需根據(jù)臨床指南和患者情況決定）。

（3）注射操作流程：

a.患者坐位或臥位，消毒眼球及周圍皮膚。

b.使用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，眼壓過(guò)高者需降眼壓后再行注射。

c.麻醉：滴用表面麻醉眼藥水3-4次，每次間隔5分鐘。

d.定位：使用廣角鏡或裂隙燈定位黃斑中心凹。

e.注射：在4點(diǎn)或8點(diǎn)位置進(jìn)針，緩慢推注藥物，避免回血。注射后輕壓眼球并閉眼休息。

f.術(shù)后觀察：注射后需觀察15-30分鐘，檢查有無(wú)眼壓升高、感染等并發(fā)癥。

（4）治療頻率：根據(jù)病情和藥物反應(yīng)，通常每月注射一次，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至3個(gè)月或6個(gè)月一次。

2.類固醇藥物（眼用制劑或眼內(nèi)注射）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病黃斑水腫、CRVO等引起的黃斑水腫。

（2）常用藥物：曲安奈德（Triamcinolone，眼內(nèi)注射）、氟米龍（Fluorometholone，眼用滴眼液）。

（3）作用機(jī)制：抑制炎癥反應(yīng)，減輕黃斑水腫。眼內(nèi)注射效果更持久，但需關(guān)注眼壓升高、白內(nèi)障等風(fēng)險(xiǎn)。

3.其他藥物：

（1）針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的降糖藥物：如二甲雙胍、格列美脲等，嚴(yán)格控制血糖是基礎(chǔ)治療。

（2）針對(duì)高血壓的降壓藥物：如鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，控制血壓對(duì)視網(wǎng)膜血管健康至關(guān)重要。

（二）激光治療

1.全視網(wǎng)膜光凝（PRP）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病性增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（BRVO）等有新生血管風(fēng)險(xiǎn)者。

（2）治療原理：通過(guò)激光破壞異常新生血管周邊的視網(wǎng)膜組織，減少新生血管生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)，防止視網(wǎng)膜脫離。

（3）操作步驟：

a.患者坐位，充分散瞳。

b.使用眼底激光機(jī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下掃描整個(gè)眼底（除黃斑中心凹1.5DD以外區(qū)域）。

c.調(diào)整激光參數(shù)：根據(jù)病變類型和范圍設(shè)定能量、光斑大小、曝光時(shí)間。

d.治療過(guò)程：通常分次完成，每次治療覆蓋一定范圍，避免單次過(guò)度照射。

e.術(shù)后觀察：部分患者可能出現(xiàn)暫時(shí)性視力模糊、眼痛，通?？勺孕芯徑?。

2.黃斑激光光凝（FPP）：

（1）適應(yīng)癥：糖尿病性黃斑水腫、濕性AMD（部分情況）。

（2）治療原理：通過(guò)激光封閉漏液的視網(wǎng)膜血管，減少黃斑水腫。

（3）操作步驟：

a.患者坐位，充分散瞳，使用廣角鏡精確定位黃斑中心凹及水腫區(qū)域。

b.調(diào)整激光參數(shù)，進(jìn)行局灶性或格柵狀光凝。

c.注意事項(xiàng)：需精確避開黃斑中心凹，防止造成中心視力喪失。

3.激光治療的評(píng)估與隨訪：

（1）治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查眼底，評(píng)估治療效果及有無(wú)并發(fā)癥（如新生血管增生、視網(wǎng)膜脫離）。

（2）根據(jù)復(fù)查結(jié)果，決定是否需要補(bǔ)充治療或轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

（三）手術(shù)治療

1.玻璃體切割術(shù)：

（1）適應(yīng)癥：視網(wǎng)膜脫離、復(fù)雜性糖尿病視網(wǎng)膜病變（如牽拉性視網(wǎng)膜脫離）、視網(wǎng)膜前膜、巨大裂孔等。

（2）手術(shù)步驟概述：

a.麻醉：全身麻醉或局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜。

b.切口：在眼角做微小切口，建立玻璃體腔與外界相通的通道。

c.玻璃體切除：使用玻璃體切割器吸除眼內(nèi)玻璃體膠狀物質(zhì)。

d.處理病變：根據(jù)具體情況，可能進(jìn)行視網(wǎng)膜松解、眼內(nèi)填充（氣體或硅油）、視網(wǎng)膜固定、前膜剝除等操作。

e.閉合：縫合切口，放置眼壓閥（如需要）。

（3）術(shù)后管理：

a.術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況、眼壓、黃斑功能等。

b.可能需要眼內(nèi)注藥（如抗VEGF藥物或類固醇）輔助治療。

2.黃斑前膜剝除術(shù)：

（1）適應(yīng)癥：黃斑前膜導(dǎo)致的黃斑水腫、視力下降，經(jīng)激光治療無(wú)效者。

（2）手術(shù)步驟概述：

a.麻醉：通常全身麻醉。

b.鞏膜切口：在角膜緣后約3mm處做弧形鞏膜切口。

c.玻璃體后界膜剝離：分離玻璃體后界膜與前膜。

d.前膜剝除：完整剝離覆蓋在黃斑表面的纖維膜。

e.關(guān)閉：縫合切口。

（3）術(shù)后效果：多數(shù)患者術(shù)后視力有改善，特別是視物變形癥狀得到緩解。

四、預(yù)防與健康管理

（一）生活方式干預(yù)

1.血糖控制：

（1）糖尿病患者需將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下（具體目標(biāo)需個(gè)體化）。

（2）監(jiān)測(cè)血糖：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。

（3)飲食管理：遵循低糖、低脂、高纖維飲食原則，增加蔬菜、水果攝入（富含葉黃素、玉米黃質(zhì)、維生素C、E等抗氧化物質(zhì)）。

（4）運(yùn)動(dòng)療法：每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)