非醫(yī)保審核鑒定申請書申請書一：

尊敬的醫(yī)保審核鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

在生命的旅程中，健康始終是我們最為珍視的財富。然而，由于各種不可預(yù)知的疾病侵襲，我們有時不得不依賴醫(yī)療手段來維系生命的延續(xù)和質(zhì)量的提升。近日，我因患有較為復(fù)雜的疾病，需要進(jìn)行一項特殊的醫(yī)療治療，但該治療項目暫未納入醫(yī)保報銷范圍。為了能夠獲得這份必要的醫(yī)療救助，我特此向貴委員會提交這份非醫(yī)保審核鑒定申請書，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠認(rèn)真審查我的申請，給予我必要的支持和幫助。

###一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請就所患疾病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行非醫(yī)保項目的審核鑒定。根據(jù)醫(yī)院的診斷結(jié)果，我患有XXX疾病，該疾病具有較為復(fù)雜的病理特征，需要采用XXX治療方式才能有效控制病情的發(fā)展。然而，該治療方式目前尚未被納入醫(yī)保報銷范圍，這意味著我需要自行承擔(dān)相當(dāng)一部分的醫(yī)療費(fèi)用。由于個人經(jīng)濟(jì)條件有限，我無法一次性支付如此巨額的醫(yī)療費(fèi)用，因此懇請貴委員會能夠?qū)ξ姨岢龅姆轻t(yī)保審核鑒定申請進(jìn)行審核，并盡可能給予我一定的費(fèi)用減免或報銷支持。

###二、申請原因

####1.疾病現(xiàn)狀及治療必要性

我目前的病情較為嚴(yán)重，經(jīng)過多次醫(yī)院檢查和專家會診，確診為XXX疾病。該疾病具有傳染性、復(fù)發(fā)性和難以根治的特點(diǎn)，一旦治療不及時或治療方式不當(dāng)，將可能導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命。根據(jù)醫(yī)生的建議，我必須盡快接受XXX治療，這是目前唯一能夠有效控制病情、延緩疾病進(jìn)展的治療方法。

然而，該治療方式涉及到的醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)高昂，根據(jù)初步估算，總費(fèi)用約為人民幣XX萬元。這一數(shù)字對于我個人而言無疑是一筆巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我的家庭經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕，父母年事已高，身體也常年患病，無法承擔(dān)如此巨額的醫(yī)療費(fèi)用。若我無法及時獲得治療，不僅myself將承受巨大的痛苦，還將給家庭帶來無法估量的負(fù)擔(dān)。

####2.醫(yī)保政策及個人困境

根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保政策，XXX治療項目暫未被納入醫(yī)保報銷范圍。這意味著我需要自行承擔(dān)全部或大部分醫(yī)療費(fèi)用。雖然醫(yī)保部門在近年來不斷拓展報銷范圍，但一些特殊的、高費(fèi)用的治療項目仍然無法得到醫(yī)保的支持。這讓我深感無奈，因為我深知，只有及時獲得治療，才能夠有效控制病情，避免更大的損失。

我了解到，醫(yī)保部門在審核非醫(yī)保項目時，會綜合考慮患者的病情、治療必要性以及個人經(jīng)濟(jì)狀況等因素。因此，我懇請貴委員會能夠?qū)ξ夷壳暗牟∏楹椭委熜枨筮M(jìn)行充分評估，并盡可能給予我一定的幫助。

####3.社會意義及個人決心

我深知，我的病情不僅關(guān)系到我個人的健康，還關(guān)系到家庭的幸福和社會的穩(wěn)定。一個健康的個體，才能更好地為社會做出貢獻(xiàn)。如果因為我個人的經(jīng)濟(jì)困難而無法及時獲得治療，不僅會給我個人和家庭帶來巨大的痛苦，還將給社會帶來不必要的負(fù)擔(dān)。因此，我決心積極配合治療，爭取早日康復(fù)，重返社會。

我堅信，只要貴委員會能夠?qū)ξ姨岢龅膽?yīng)用進(jìn)行審核，給予我必要的支持和幫助，我一定能夠戰(zhàn)勝病魔，恢復(fù)健康。我將以實際行動回報社會和醫(yī)保部門對我的關(guān)懷，努力成為一個對社會有用的人。

###三、決心和要求

####1.決心

我深知，面對如此巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，我需要保持堅定的信念和決心。我將以積極的態(tài)度面對治療，配合醫(yī)生的治療方案，爭取早日康復(fù)。我堅信，只要我能夠堅持治療，就一定能夠戰(zhàn)勝病魔。

####2.要求

根據(jù)我的實際情況，我懇請貴委員會能夠?qū)ξ姨岢龅姆轻t(yī)保審核鑒定申請進(jìn)行審核，并盡可能給予我一定的費(fèi)用減免或報銷支持。我具體的要求如下：

（1）請求貴委員會對我目前的病情和治療需求進(jìn)行充分評估，并確認(rèn)XXX治療項目的必要性和緊迫性。

（2）請求貴委員會能夠考慮我的個人經(jīng)濟(jì)狀況，給予我一定的費(fèi)用減免或報銷支持，以減輕我個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（3）請求貴委員會能夠提供一些相關(guān)的醫(yī)療救助信息或政策，幫助我更好地應(yīng)對當(dāng)前的困境。

我明白，貴委員會的工作非常繁忙，但我仍然懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠抽出寶貴的時間，對我提出的申請進(jìn)行審核。我將以最大的誠意配合貴委員會的工作，提供所有必要的材料和信息。

###四、結(jié)尾

此致

敬禮

請考驗

請審查

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

落款：

申請人：XXX（單位蓋章）

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

家庭住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京某科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

單位地址：北京市朝陽區(qū)望京SOHOA座15層

緊急聯(lián)系人：張父

緊急聯(lián)系人電話/p>

緊急聯(lián)系人地址：北京市西城區(qū)德勝門外大街123號

二、申請事項

本人張偉，因于2023年5月發(fā)現(xiàn)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），經(jīng)北京市XX醫(yī)院等多家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并已進(jìn)入系統(tǒng)性治療方案階段。根據(jù)醫(yī)院提供的治療方案及費(fèi)用清單，本次治療所涉及的若干項檢查、藥品及治療費(fèi)用，因不屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷范圍，總額高達(dá)人民幣約貳拾伍萬元整（￥250,000.00），遠(yuǎn)超本人及家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。鑒于此，特向貴委員會提出非醫(yī)保費(fèi)用審核鑒定申請，懇請對本人所患疾病的特殊治療費(fèi)用進(jìn)行審核，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用減免或支持，以解燃眉之急，保障本人基本治療權(quán)益。

三、事實與理由

（一）病情概述及治療必要性

本人于2023年5月初因身體出現(xiàn)多發(fā)性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，前往北京市XX醫(yī)院皮膚科就診。經(jīng)初步診斷，醫(yī)生懷疑為自身免疫性疾病，遂安排進(jìn)行了一系列檢查，包括但不限于全套自身抗體篩查、免疫球蛋白測定、補(bǔ)體水平檢測、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及腎臟功能評估等。2023年5月20日，醫(yī)院出具了《病理診斷報告》和《臨床診斷證明書》，明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），并根據(jù)病情嚴(yán)重程度評定為重癥。隨后，本人轉(zhuǎn)入醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，接受了由科室主任及多位資深專家組成的專家團(tuán)隊會診。

專家團(tuán)隊經(jīng)詳細(xì)評估后，制定了個性化的綜合治療方案，主要包括以下幾個方面：

1.免疫抑制劑治療：鑒于本人病情屬于重癥SLE，伴有腎臟損害（狼瘡性腎炎IV型），治療方案核心為足量使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等）以迅速控制病情活動，并長期維持治療以防復(fù)發(fā)。

2.精準(zhǔn)檢查項目：為確保治療方案的有效性和安全性，需定期進(jìn)行一系列復(fù)雜的監(jiān)測項目，包括但不限于：血清學(xué)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測（如dsDNA抗體、補(bǔ)體C3/C4、血沉、C反應(yīng)蛋白等）、尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量、腎臟超聲、雙腎動態(tài)腎圖、心臟彩超、肺功能測試、骨密度測定等。這些檢查對于評估病情活動度、監(jiān)測藥物副作用、調(diào)整治療方案至關(guān)重要。

3.特殊藥品費(fèi)用：治療方案中涉及的某些免疫抑制劑及生物制劑，如依那西普、阿巴西普等，因其高昂的價格，且不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，需由患者自行承擔(dān)。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等并發(fā)癥，需要額外使用鈣劑、維生素D及胃黏膜保護(hù)劑等輔助藥物，這些ebenfalls不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。

4.治療期間住院費(fèi)用：根據(jù)治療方案，本人需在治療初期及病情波動期多次入院接受強(qiáng)化治療或病情觀察，住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、部分特殊檢查費(fèi)及藥品費(fèi)等，同樣因不屬于醫(yī)保報銷范圍而需自付。

經(jīng)醫(yī)院財務(wù)科核算，上述治療項目及藥品費(fèi)用總計約為人民幣貳拾伍萬元整（￥250,000.00）。其中，免疫抑制劑費(fèi)用約￥150,000.00，精準(zhǔn)檢查項目費(fèi)用約￥50,000.00，特殊藥品費(fèi)用約￥60,000.00，住院及輔助治療費(fèi)用約￥40,000.00。

本人深知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性、易復(fù)發(fā)的自身免疫性疾病，目前尚無法根治。但通過規(guī)范、系統(tǒng)的治療，可以有效控制病情，延緩疾病進(jìn)展，最大限度地維持患者的生理功能和生活質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)意見，本人必須嚴(yán)格按照現(xiàn)行治療方案進(jìn)行治療，否則將面臨病情急劇惡化、器官功能衰竭甚至死亡的風(fēng)險。因此，及時獲得并完成這輪關(guān)鍵的治療，對于挽救本人生命、維持家庭基本功能具有極其重要的意義。

（二）家庭經(jīng)濟(jì)狀況及個人負(fù)擔(dān)能力

本人現(xiàn)就職于北京某科技有限公司，擔(dān)任軟件工程師職務(wù)，月工資收入約為人民幣貳萬元整（￥20,000.00）。然而，考慮到IT行業(yè)的激烈競爭及個人職業(yè)發(fā)展的不確定性，該收入水平在北京市屬于中等偏下水平。家庭共有四人，除本人外，還包括年邁的父母及年幼的妹妹。父親患有高血壓及慢性支氣管炎，母親因早年勞累過度導(dǎo)致腰椎間盤突出，長期需要服藥治療，且無穩(wěn)定工作。妹妹尚在高中就讀，學(xué)業(yè)費(fèi)用也需家庭支出。家庭經(jīng)濟(jì)來源主要依靠本人工資，父母雖有一定退休金，但數(shù)額有限，且需承擔(dān)部分家庭醫(yī)藥費(fèi)。此前，家庭雖盡力維持，但已累積少量債務(wù)。

本人自2023年5月確診至今，已花費(fèi)約人民幣陸萬元整（￥60,000.00）用于初步檢查、住院及部分藥品費(fèi)用，已使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。此次治療所需費(fèi)用高達(dá)貳拾伍萬元整（￥250,000.00），對于目前的經(jīng)濟(jì)狀況而言，無異于天文數(shù)字。若無法獲得醫(yī)保部門或任何形式的資助，家庭將無力承擔(dān)如此巨額的開銷。一旦治療中斷或無法完成，不僅本人生命安全將受到嚴(yán)重威脅，整個家庭也將因此陷入崩潰的邊緣，父母將無人照料，妹妹的教育及未來更無從談起。長此以往，不僅個人健康無保障，社會也將承擔(dān)更大的救助壓力。

（三）社會意義及個人訴求

本人作為一名軟件工程師，雖非關(guān)鍵崗位，但也為信息技術(shù)行業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)了自己的一份力量。在患病期間，本人仍盡量保持與同事的溝通，關(guān)注工作進(jìn)展，雖無法到崗，但通過遠(yuǎn)程方式參與部分項目討論，希望能盡己所能減少因生病給團(tuán)隊帶來的不便。我深知，社會的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要每一位成員的健康與努力。如果因個人疾病導(dǎo)致無法正常工作，甚至因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，不僅是我個人的損失，也可能對家庭和社會造成額外的負(fù)擔(dān)。

基于以上事實，本人懇請貴委員會能夠體察本人及家庭的實際困難，對本次非醫(yī)保費(fèi)用審核鑒定申請予以高度重視。本人并非要求完全免除所有費(fèi)用，但哪怕能夠獲得部分減免或報銷，如能覆蓋到關(guān)鍵的免疫抑制劑費(fèi)用及部分必要的檢查費(fèi)用，也將極大緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，使本人能夠安心治療，早日康復(fù)。

本人承諾，一旦獲得貴委員會的審核通過及相應(yīng)的費(fèi)用支持，將嚴(yán)格按照醫(yī)院治療方案，積極配合治療，定期復(fù)查，并盡最大努力維持工作狀態(tài)。同時，將積極配合醫(yī)保部門及相關(guān)部門，如實提供所有相關(guān)材料，接受監(jiān)督。希望貴委員會能夠基于本人及家庭的實際情況，以及疾病治療的緊迫性和必要性，依法依規(guī)進(jìn)行審核，給予本人必要的幫助。本人將永遠(yuǎn)銘記這份關(guān)懷與支持，在未來的工作和生活中，將更加努力，為社會做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

四、落款

此致

敬禮

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

申請人：張偉（單位蓋章）

2023年10月26日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)保審核鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，王芳，身份證號碼現(xiàn)居住于北京市西城區(qū)復(fù)興門內(nèi)大街88號，聯(lián)系電話工作單位為北京市第一中學(xué)，擔(dān)任高中語文教師職務(wù)?，F(xiàn)因患有“雙相情感障礙伴精神病性癥狀”，經(jīng)北京安定醫(yī)院等多家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并制定了持續(xù)的治療方案。根據(jù)醫(yī)院提供的治療費(fèi)用清單，本次及后續(xù)治療所涉及的藥品費(fèi)、精神科專科門診費(fèi)、心理治療費(fèi)、部分檢查費(fèi)以及必要的康復(fù)費(fèi)用等，因不屬于我市基本醫(yī)療保險報銷范圍或報銷比例極低，導(dǎo)致個人需承擔(dān)的費(fèi)用總額巨大，遠(yuǎn)超本人及家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。鑒于此，特向貴委員會提出非醫(yī)保費(fèi)用審核鑒定申請，懇請對本人所患疾病的特殊治療費(fèi)用進(jìn)行審核，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用減免或支持，以保障本人能夠獲得必要的治療，維持基本生活，繼續(xù)履行工作職責(zé)。

（二）申請理由

1.疾病診斷與治療現(xiàn)狀

本人自2022年下半年開始，逐漸出現(xiàn)情緒波動異常、思維奔逸、睡眠嚴(yán)重不足、易怒、注意力不集中等癥狀。初期未予重視，僅在綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行過數(shù)次檢查，診斷為“焦慮癥”，給予口服抗焦慮藥物，但效果不顯，癥狀反而有加重的趨勢。2023年3月，癥狀進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)明顯的躁狂發(fā)作表現(xiàn)，如言語增多、活動量顯著增加、夸大觀念、沖動行為等，并伴有幻覺（視幻覺）、妄想（被害妄想）。在此期間，本人無法正常工作，生活難以自理，家庭關(guān)系也受到嚴(yán)重影響。

為進(jìn)一步明確診斷，本人于2023年4月初前往北京安定醫(yī)院精神科就診。經(jīng)門診詳細(xì)問診、精神狀態(tài)檢查，并結(jié)合既往病史及相關(guān)檢查結(jié)果，醫(yī)院診斷為“雙相情感障礙伴精神病性癥狀”，目前處于躁狂發(fā)作期。醫(yī)生指出，雙相情感障礙是一種需要長期、規(guī)范治療的精神疾病，治療目標(biāo)在于控制心境波動，預(yù)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會功能。治療方案主要包括：

（1）藥物治療：核心是使用心境穩(wěn)定劑，如丙戊酸鈉緩釋片或拉莫三嗪片等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可能需要短期加用苯二氮?類藥物（如氯硝西泮片）以控制激越、焦慮癥狀，待病情穩(wěn)定后逐步減量。由于本人目前處于躁狂發(fā)作期，需在心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物種類和劑量。治療過程中，需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等指標(biāo)，這些檢查費(fèi)用通常不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。

（2）精神科?？崎T診隨訪：為密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方案，本人需每月至少就診1-2次，與精神科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)溝通。每次門診涉及掛號費(fèi)、診療費(fèi)以及可能的輔助檢查費(fèi)（如心電圖、血液生化檢查等），這些費(fèi)用在醫(yī)保報銷比例極低或無法報銷。

（3）心理治療：為幫助本人更好地認(rèn)識疾病，學(xué)習(xí)情緒管理技巧，改善人際關(guān)系，提高應(yīng)對壓力的能力，醫(yī)生建議進(jìn)行個體心理治療或家庭治療。心理治療通常需要每周或每兩周進(jìn)行一次，每次費(fèi)用較高（如個體心理治療費(fèi)約為人民幣300-500元/次），且完全不屬于醫(yī)保報銷范圍。

（4）康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，為促進(jìn)社會功能恢復(fù)，可能需要進(jìn)行一些社會技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)活動等，這些康復(fù)項目費(fèi)用同樣不在醫(yī)保覆蓋之列。

根據(jù)北京安定醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科提供的初步治療費(fèi)用估算，未來一年內(nèi)的治療總費(fèi)用（包括藥物費(fèi)、門診費(fèi)、心理治療費(fèi)、部分檢查費(fèi)及必要的康復(fù)開銷）預(yù)計約為人民幣十八萬元整（￥180,000.00）。其中，藥品費(fèi)用預(yù)計約￥80,000.00，精神科專科門診費(fèi)及檢查費(fèi)預(yù)計約￥30,000.00，心理治療費(fèi)預(yù)計約￥50,000.00，預(yù)留康復(fù)及其他費(fèi)用約￥20,000.00。需要強(qiáng)調(diào)的是，此估算基于標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，實際費(fèi)用可能因病情變化、治療反應(yīng)及個體差異而調(diào)整。

2.個人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況

本人自2021年入職北京市第一中學(xué)，擔(dān)任高中語文教師。工作穩(wěn)定，月工資收入約為人民幣一萬五千元整（￥15,000.00）。然而，考慮到北京市高昂的物價水平，尤其是教育行業(yè)的競爭壓力，該收入水平僅能維持家庭的基本生活開銷。

家庭情況如下：本人與丈夫于2020年結(jié)婚，婚后于2022年育有一女，現(xiàn)年1歲。丈夫在一家互聯(lián)網(wǎng)公司擔(dān)任技術(shù)主管，月收入約為人民幣兩萬元整（￥20,000.00）。家庭日常開支主要包括：房貸（月還款約￥8000.00）、女兒奶粉及幼教費(fèi)用（月均約￥3000.00）、家庭基本生活費(fèi)（月均約￥5000.00）、雙方父母贍養(yǎng)費(fèi)（各月均約￥1500.00）等，總計每月約￥2.05萬元。家庭經(jīng)濟(jì)來源主要依靠夫妻二人收入，儲蓄不多，且此前為籌備婚禮及育兒已花費(fèi)大量積蓄。

自2023年4月確診至今，已在北京市第一中學(xué)申請了病假，并花費(fèi)約人民幣四萬元整（￥40,000.00）用于住院治療（北京安定醫(yī)院）、門診復(fù)診、購買初始劑量藥物及部分心理咨詢。目前，家庭儲蓄已消耗過半，并開始向雙方父母及親友借款。面對此次預(yù)計高達(dá)十八萬元的治療費(fèi)用，家庭已無力承擔(dān)。

若無法獲得醫(yī)保部門或任何形式的資助，家庭將面臨毀滅性打擊。一方面，治療費(fèi)用將耗盡所有積蓄并背負(fù)沉重債務(wù)；另一方面，丈夫作為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，可能因需照料病人而無法全身心投入工作，導(dǎo)致收入下降。女兒尚未成年，教育不能中斷，家庭其他成員的醫(yī)療保障也需考慮。長此以往，不僅個人疾病無法得到有效控制，可能導(dǎo)致病情反復(fù)，生活質(zhì)量極差，甚至引發(fā)更嚴(yán)重的家庭問題和社會問題。

3.工作與社會責(zé)任

本人作為一名高中語文教師，肩負(fù)著教書育人的重要職責(zé)。語文教學(xué)不僅關(guān)乎知識的傳授，更關(guān)乎學(xué)生人文素養(yǎng)、審美能力和思辨能力的培養(yǎng)。穩(wěn)定的心理狀態(tài)是做好本職工作的基礎(chǔ)。然而，當(dāng)前疾病狀態(tài)已嚴(yán)重影響本人的工作能力，無法正常備課、上課，也無法參與學(xué)校的教研活動和學(xué)生管理工作。

我深知，教育的傳承與發(fā)展需要健康的教師隊伍。如果因病長期無法工作，不僅個人職業(yè)發(fā)展受阻，更將影響所教學(xué)生的成長。我渴望能夠戰(zhàn)勝病魔，早日康復(fù)，重返講臺，繼續(xù)為教育事業(yè)貢獻(xiàn)自己