工傷鑒定申請書的樣板**申請書一：**

尊敬的勞動和社會保障局領導：

我懷著誠摯的心情，向您鄭重遞交這份工傷鑒定申請書，懇請貴局能夠認真審查并批準我的申請，以維護我作為勞動者的合法權益。

###一、申請內容

我，XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX公司XX部門員工，自XXXX年XX月XX日入職以來，一直兢兢業(yè)業(yè)，恪盡職守，為公司的發(fā)展貢獻了自己的力量。然而，在XXXX年XX月XX日，我在執(zhí)行工作任務過程中遭遇了一次嚴重的意外事故，導致身體受到了嚴重的傷害，并經醫(yī)院診斷為XXXX（具體疾病名稱）。此次事故不僅給我個人的身體健康帶來了巨大的痛苦，也給我的家庭生活和經濟狀況帶來了沉重的負擔。因此，我特此向貴局申請進行工傷鑒定，以明確此次事故的性質和責任，并依法獲得相應的工傷待遇。

###二、申請原因

####1.事故經過及傷害情況

XXXX年XX月XX日，我所在的XX公司在XX地點進行一項XX工作（具體工作內容），我作為該項目的XX崗位員工，負責執(zhí)行XX任務。在操作過程中，由于XX原因（例如：設備故障、操作不當、意外碰撞等），我遭遇了一次嚴重的意外事故。事故發(fā)生后，我立即被送往XX醫(yī)院進行治療，經過X周的住院治療和X個療程的康復訓練，我的病情仍然沒有明顯的改善，且留下了XXXX（具體后遺癥描述）等永久性傷害。

經過醫(yī)院的診斷，我目前的主要病癥包括：XXXX（詳細病癥描述），這些病癥不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，也嚴重影響了我的日常生活和工作能力。醫(yī)生建議我需要進行長期的康復治療，并可能需要依賴藥物或輔助設備才能維持基本的生活。

####2.申請工傷鑒定的目的和意義

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷。而我此次事故完全符合工傷認定的條件，因此我有權依法申請工傷鑒定，并享受相應的工傷待遇。

申請工傷鑒定的主要目的在于：

首先，通過工傷鑒定，可以明確此次事故的性質和責任，確保我作為勞動者的合法權益得到保障。其次，通過工傷鑒定，我可以依法獲得相應的工傷醫(yī)療費用、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等待遇，以彌補我因事故所遭受的經濟損失和身體傷害。最后，通過工傷鑒定，可以為后續(xù)的勞動爭議處理提供明確的依據(jù)，避免因事故性質認定不清而引發(fā)的糾紛和矛盾。

####3.對申請事項的認識

作為一名普通的勞動者，我深知自己的工作來之不易，每一份付出都應當?shù)玫綉械幕貓?。然而，意外事故的發(fā)生往往超出我們的控制范圍，給我們的生活和工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，我始終認為，國家應當建立健全的工傷保險制度，為勞動者提供必要的保障，讓他們在遭遇意外傷害時能夠得到及時的幫助和支持。

此次工傷鑒定申請，不僅是對我個人權益的維護，也是對工傷保險制度的一次實踐和檢驗。我堅信，只要我們能夠依法依規(guī)地申請工傷鑒定，并得到相關部門的公正處理，就能夠讓工傷保險制度真正發(fā)揮其應有的作用，為勞動者提供更加全面的保障。

###三、決心和要求

####1.個人決心

此次事故雖然給我?guī)砹司薮蟮耐纯嗪屠щy，但我并沒有放棄生活的希望。我將繼續(xù)積極配合醫(yī)院的治療，努力康復，爭取早日恢復部分工作能力。同時，我也將積極配合貴局的相關工作，提供必要的材料和證據(jù)，確保工傷鑒定能夠順利進行。

我堅信，只要我們齊心協(xié)力，就一定能夠克服眼前的困難。我將以積極的態(tài)度面對未來的生活，用自己的實際行動回報社會和公司的關愛。

####2.具體要求

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規(guī)定，我特向貴局提出以下要求：

（1）請求貴局對我此次事故進行工傷鑒定，并明確此次事故的性質和責任。

（2）請求貴局依法認定我此次事故為工傷，并為我辦理相應的工傷待遇手續(xù)。

（3）請求貴局在工傷鑒定過程中，給予我必要的指導和幫助，確保我的合法權益得到充分保障。

（4）請求貴局在工傷待遇的發(fā)放過程中，嚴格按照相關法律法規(guī)執(zhí)行，確保我能夠及時、足額地獲得應有的待遇。

####3.態(tài)度表明

我將以實事求是的態(tài)度，積極配合貴局的相關工作，提供所有必要的材料和證據(jù)，確保工傷鑒定能夠順利進行。同時，我也將依法維護自己的合法權益，如有任何不合理的要求，我將堅決不予接受。

###四、結尾

懇請貴局能夠認真審查并批準我的申請，以維護我作為勞動者的合法權益。我將始終以積極的態(tài)度面對未來的生活，用自己的實際行動回報社會和公司的關愛。

此致

敬禮

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

本人，XXX，性別：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，民族：漢族，文化程度：XX學歷，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號。本人于XXXX年XX月XX日進入XX公司（以下簡稱“公司”）擔任XX崗位工作，雙方簽訂的勞動合同期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止（或：至退休）。勞動合同期間，本人嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責，工作表現(xiàn)良好。聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

二、申請事項

本人因在XX公司工作期間遭遇工傷事故，導致身體受到嚴重傷害，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴局提出工傷認定申請。懇請貴局依法對本人所受傷害進行核實，并認定為工傷，以便本人能夠依法享受工傷保險待遇。具體申請事項如下：

1.請求貴局對本人于XXXX年XX月XX日發(fā)生的工傷事故進行核實，并依法作出工傷認定決定。

2.請求貴局在認定本人為工傷的基礎上，依法核定本人的工傷傷殘等級。

3.請求貴局責令XX公司按照《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定，及時足額地向本人支付工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等。

三、事實與理由

（一）事故發(fā)生經過

XXXX年XX月XX日，本人作為XX公司XX部門的一名XX崗位員工，在XX市XX區(qū)XX路XX號公司XX工地執(zhí)行XX工作任務時，因XX原因（例如：高處墜落、物體打擊、機械傷害、觸電、中毒窒息等，請根據(jù)實際情況具體描述），不幸遭遇工傷事故。

事故發(fā)生時，本人正在執(zhí)行XX操作（詳細描述當時的工作內容、操作流程以及事故發(fā)生的具體環(huán)節(jié)）。具體來說，當時本人正在XX地點，準備進行XX操作，由于XX（詳細描述事故發(fā)生的直接原因，如：腳手架突然坍塌、工具掉落、設備故障、違反操作規(guī)程等），導致本人從XX高度墜落至XX地面，或：被XX物體擊中，或：被XX機械卷入，或：觸碰到XX帶電部位，或：吸入XX有毒氣體等。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友立即發(fā)現(xiàn)異常，并迅速撥打急救電話，同時采取初步的救助措施。

（二）傷害情況及救治過程

事故發(fā)生后，本人被緊急送往XX市XX醫(yī)院（醫(yī)院名稱）進行搶救和治療。入院時，診斷為：XX（主要疾病名稱），伴隨XX（次要病癥描述）。經醫(yī)院CT、X光等檢查顯示，本人XX部位出現(xiàn)XX損傷，XX部位出現(xiàn)XX損傷，情況十分嚴重。

在醫(yī)院的治療過程中，本人積極配合醫(yī)生的治療方案，經過XX天（治療天數(shù)）的精心治療，病情逐漸有所好轉。但經醫(yī)院鑒定，本人所受傷害為XX（具體傷害部位）的XX（具體傷害程度）損傷，屬于較為嚴重的傷害，需要長期的治療和康復。

（三）事故原因分析

根據(jù)事故及現(xiàn)場目擊證人證言，本次事故的發(fā)生主要原因是：

1.XX公司方面存在XX安全隱患（例如：安全防護設施不到位、安全警示標志缺失、設備維護保養(yǎng)不及時等）。具體表現(xiàn)為：XX（詳細描述公司存在的安全隱患，并提供相關證據(jù)，如：照片、視頻等）。

2.本人在事故發(fā)生時，雖然存在一定的操作失誤（例如：未按規(guī)定佩戴安全帽、未遵守操作規(guī)程等），但主要原因是由于公司未能提供安全的工作環(huán)境，未盡到安全保障義務，因此本人不應承擔主要責任。

3.事故發(fā)生具有一定的偶然性，盡管公司存在安全隱患，但本人也難以預料事故會突然發(fā)生。因此，本次事故的發(fā)生，公司應承擔主要責任。

（四）申請工傷鑒定的理由

1.事故發(fā)生時間、地點、原因及后果均符合《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條關于工傷認定的情形。本人是在工作時間、工作地點、因工作原因受到事故傷害的，符合工傷認定的基本條件。

2.本人所受傷害經醫(yī)院診斷為XX（主要疾病名稱），屬于《工傷保險條例》附件《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》中所列的XX（傷殘等級）范圍，符合申請工傷鑒定的條件。

3.申請工傷鑒定是維護本人合法權益的必要途徑。只有通過工傷鑒定，才能明確事故的性質，確定本人的傷殘等級，從而依法享受工傷保險待遇，彌補因事故造成的經濟損失和身體傷害。

4.申請工傷鑒定也是履行社會保險義務的體現(xiàn)。作為公司的一名員工，本人有義務參加社會保險，繳納社會保險費。申請工傷鑒定，享受工傷保險待遇，是本人應享有的權利，也是社會保險制度的基本功能所在。

（五）相關證據(jù)材料

為支持本人的工傷認定申請，本人現(xiàn)提交以下證據(jù)材料：

1.身份證明：身份證復印件。

2.勞動關系證明：勞動合同復印件、工資條、社保繳納記錄等。

3.事故發(fā)生證明：事故現(xiàn)場照片、視頻、事故報告、現(xiàn)場目擊證人證言等。

4.醫(yī)療證明：入院記錄、出院記錄、診斷證明書、醫(yī)療費用發(fā)票、影像學檢查報告等。

5.其他相關證據(jù)材料：如工友證言、公司規(guī)章制度等。

四、落款

此致

XX市勞動和社會保障局（或具體名稱）

申請人：XXX（親筆簽名）

XXXX年XX月XX日（加蓋個人手?。?/p>

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動和社會保障局領導：

二、申請事項與理由

本人，XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，性別：男/女，生于XXXX年XX月XX日，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。本人自XXXX年XX月XX日起在XX公司（以下簡稱“公司”）擔任XX崗位工作，雙方簽訂了為期X年的勞動合同（或：勞動合同已到期，但本人仍繼續(xù)在公司工作，事實勞動關系存續(xù)）。在工作的過程中，本人始終嚴格遵守國家的法律法規(guī)以及公司的各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責，為公司的發(fā)展貢獻了自己的力量。然而，不幸的是，在XXXX年XX月XX日，本人在執(zhí)行工作任務期間遭遇了一起嚴重的工傷事故，導致身體受到嚴重傷害，至今仍留下諸多后遺癥，嚴重影響本人的正常生活和工作能力。為維護本人的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局提出工傷認定申請，懇請貴局能夠依法對本人所受傷害進行核實，并作出認定為工傷的行政決定。

（一）申請事項

1.請求貴局依法認定本人于XXXX年XX月XX日所遭受的傷害為工傷。

2.請求貴局在認定本人為工傷的基礎上，依法對本人進行勞動能力鑒定，確定本人的傷殘等級。

3.請求貴局責令XX公司依法承擔相應的工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘津貼（如適用）、一次性傷殘補助金（如適用）、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如適用）等。

（二）申請理由

1.事故發(fā)生經過及傷害情況

XXXX年XX月XX日，本人作為XX公司XX部門的一名XX崗位員工，在XX省XX市XX區(qū)XX路XX號（公司名稱或項目名稱）執(zhí)行XX工作任務時，因XX原因（例如：高處墜落、物體打擊、機械傷害、觸電、中毒窒息、車輛傷害等，請根據(jù)實際情況具體描述），不幸遭遇工傷事故。

具體來說，當天上午/下午，本人正在執(zhí)行XX操作（詳細描述當時的工作內容、操作流程以及事故發(fā)生的具體環(huán)節(jié)）。當時，本人位于XX高度（或：XX地點），準備進行XX動作（例如：搬運XX重物、操作XX設備、維修XX設施等），由于XX（詳細描述事故發(fā)生的直接原因，如：腳手架突然坍塌、高空墜物、設備突然故障、電線老化短路、接觸有毒有害物質等），導致本人XX（描述事故發(fā)生時的情形，如：從高處墜落至地面、被物體擊中頭部、被機械卷入身體、觸電昏迷等）。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友立即發(fā)現(xiàn)異常，并迅速撥打急救電話120，同時采取初步的救助措施（例如：進行簡單的包扎、撥打公司應急電話等）。

本人被緊急送往XX市XX醫(yī)院（醫(yī)院名稱）進行搶救和治療。入院時，診斷為：XX（主要疾病名稱），伴隨XX（次要病癥描述）。經過X天的搶救，本人終于脫離生命危險，但此后便一直處于住院治療狀態(tài)。經醫(yī)院CT、X光、MRI等檢查顯示，本人XX部位出現(xiàn)XX損傷（例如：骨折、腦挫裂傷、內臟破裂、肌肉撕裂、神經損傷等），XX部位出現(xiàn)XX損傷，情況十分嚴重。

在接下來的治療過程中，本人積極配合醫(yī)生的治療方案，經過多次手術、長期藥物治療和康復訓練，病情雖然逐漸有所好轉，但仍然留下了嚴重的后遺癥。根據(jù)醫(yī)院出具的病情證明，本人目前主要存在以下癥狀和體征：

*XXX（后遺癥描述1，例如：左腿膝蓋以下完全癱瘓，無法自主行走）；

*XXX（后遺癥描述2，例如：右手手臂活動受限，無法進行精細動作）；

*XXX（后遺癥描述3，例如：長期頭暈、失眠、記憶力減退）；

*XXX（后遺癥描述4，例如：語言表達障礙，無法正常交流）；

*XXX（其他后遺癥描述）。

這些后遺癥不僅給本人的身體健康帶來了巨大的痛苦，也嚴重影響了本人的日常生活和工作能力，導致本人目前無法從事任何工作，需要長期依賴他人照顧或輔助設備才能維持基本的生活。

2.事故原因分析

本次事故的發(fā)生，并非本人故意或因犯罪行為導致，也非本人自身健康原因所致，而是由于公司在安全生產方面存在嚴重問題，未盡到安全保障義務所致。具體原因分析如下：

*公司未能提供符合安全生產標準的工作環(huán)境。具體表現(xiàn)為：XX（詳細描述公司存在的安全隱患，例如：安全防護設施缺失或損壞、安全警示標志不足、作業(yè)場所狹窄混亂、存在有毒有害物質且未進行有效隔離等。如有相關證據(jù)，可一并提供）。

*公司未能對員工進行充分的安全生產教育和培訓。具體表現(xiàn)為：XX（詳細描述公司安全生產教育和培訓的不足之處，例如：培訓內容不規(guī)范、培訓時間不足、培訓效果不佳、未對員工進行實際操作指導等。如有相關證據(jù)，可一并提供）。

*公司未能嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度。具體表現(xiàn)為：XX（詳細描述公司安全生產規(guī)章制度執(zhí)行不力的情形，例如：違章指揮、強令冒險作業(yè)、特種作業(yè)人員無證上崗等。如有相關證據(jù)，可一并提供）。

*（如適用）本人雖然也存在一定的操作失誤，但該操作失誤是由于公司提供的設備存在缺陷或安全措施不到位所致，本人不應承擔主要責任。

綜上所述，本次事故的發(fā)生，主要原因是公司存在嚴重的安全責任事故，公司應承擔全部或主要責任。

3.申請工傷鑒定的法律依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

*（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

*本人在工作時間（XXXX年XX月XX日XX時XX分至XX時XX分）內，在工作場所（XX省XX市XX區(qū)XX路XX號）執(zhí)行工作任務時，因工作原因（XX）受到了事故傷害，符合該條款的規(guī)定。

*（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

*（如適用，請根據(jù)實際情況描述）

*（三