摘要糖尿病相關眼病嚴重影響著我國糖尿病患者的生活質(zhì)量，其規(guī)范化管理需要內(nèi)分泌科醫(yī)師與眼科醫(yī)師密切合作又各司其職，加強對其全面認識與綜合管理意義重大。中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織糖尿病視網(wǎng)膜病變學組專家并邀請國內(nèi)眼科專家復習了國內(nèi)外相關資料和研究進展，參考國內(nèi)外相關指南與專家共識，結(jié)合我國具體情況，深化多學科診療協(xié)作，對2018年版《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》作出補充更新。本共識共四個章節(jié)，圍繞糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性角膜病變、糖尿病性視神經(jīng)病變進行較為系統(tǒng)地介紹。共識的發(fā)布必將有利于進一步提高糖尿病性視網(wǎng)膜病變及其他眼部并發(fā)癥患者的規(guī)范化綜合管理，為臨床醫(yī)師提供指導和參考。第一章

糖尿病性視網(wǎng)膜病變要點提示：1.青春期前診斷的1型糖尿病（T1DM）患者在青春期后開始檢查眼底。青春期后診斷的T1DM患者建議在病程5年內(nèi)必須進行第1次糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）篩查。T1DM患者開始篩查DR后建議至少每年復查1次。2.2型糖尿?。═2DM）患者應在診斷后盡快進行首次全面眼科檢查。3.無DR者至少每1~2年復查1次，有DR者則應增加檢查頻率。中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者每3~6個月復查1次。重度NPDR患者及增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者應每3個月復查1次。中度及重度PDR應由眼科醫(yī)師進行進一步分級診治。4.良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩DR的進展。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）常被稱作糖尿病視網(wǎng)膜病變，是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致成人失明的主要原因［14］。DR嚴重威脅著糖尿病患者的生存質(zhì)量，同時給社會帶來沉重經(jīng)濟負擔。DR的篩查、適時轉(zhuǎn)診和防治離不開內(nèi)分泌科醫(yī)師與眼科醫(yī)師的協(xié)同處理，臨床亟需相應的共識來規(guī)范診治過程。2018年中華醫(yī)學會糖尿病學分會視網(wǎng)膜病變學組、中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會整合內(nèi)分泌糖尿病學專業(yè)委員會邀請內(nèi)分泌、眼科及相關專家，共同制定了我國首部《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》［5］。近3年來，隨著DR相關循證醫(yī)學證據(jù)的公布，美國糖尿病學會［1］、中華醫(yī)學會糖尿病學分會［2］及美國眼科學會［6］對DR的防治策略均進行了重要更新。為使我國醫(yī)師能及時了解并掌握國內(nèi)外DR防治相關知識及最新進展，推動臨床診療規(guī)范化，專家組基于2018年版《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》［5］，作出了適當補充和更新，旨在更好地指導臨床實踐、提升臨床醫(yī)師對DR的防治能力。一、DR的流行病學及危害（一）流行病學DR的患病率因國家、地區(qū)、種族而異，發(fā)展中國家較發(fā)達國家患病率高［7］。一項Meta分析納入了全球35項研究的22896例糖尿病患者，顯示DR患病率為34.6%，其中增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）為6.96%，糖尿病性黃斑水腫（diabeticmacularedema，DME）為6.81%，威脅視力的DR占10.2%［8］。了解我國的DR流行病學狀況和發(fā)病趨勢對DR的防治及降低致盲率有重要價值。1991至2012年我國DR流行病學的Meta分析顯示，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，其中非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR）為19.1%，PDR為2.8%［9］。邯鄲眼科研究結(jié)果提示，糖尿病人群中DME與有臨床意義的黃斑水腫（clinicalsignificantmacularedema，CSME）患病率分別為5.2%和3.5%［10］。從地理位置的整體角度分析，我國DR患病率農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部［911］。1990至2017年我國DR流行病學數(shù)據(jù)的Meta分析，對我國六大地理區(qū)劃進行橫向比較發(fā)現(xiàn)，西北地區(qū)DR患病率最高（19.39%），其他按降序排序依次為東北地區(qū)（18.93%）、西南地區(qū)（18.73%）、華北地區(qū)（18.54%）、中南地區(qū)（17.97%）和華東地區(qū)（17.67%）［12］。我國臺灣地區(qū)DR患病率為35%［13］，香港地區(qū)的患病率為18.2%［14］，新加坡華人中糖尿病人群DR患病率為20.1%［15］，美國華人中糖尿病人群DR患病率為25.7%［16］。（二）危害DR可影響視力甚至致盲，是工作年齡人群主要的不可逆性致盲性疾病之一［1718］。全球超過50%由DR導致視力損傷或致盲的病例分布在亞太地區(qū)［19］。2019年一項系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，DR患者每年進展為威脅視力的DR比例為3.4%~12.3%［20］。除損害視力外，DR還顯著增加心血管疾病及全因死亡風險［2122］。此外，視力受損或喪失可導致心理變化，DR患者抑郁癥患病率高，重度NPDR或PDR與抑郁癥狀獨立相關［23］，兩者之間的關系值得臨床高度關注。二、DR的發(fā)病機制DR的發(fā)生、發(fā)展是一個錯綜復雜的過程，涉及許多分子、生物化學機制，而且各種機制之間相互作用，共同影響著視網(wǎng)膜血管及細胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。目前關于DR的發(fā)病機制尚未完全闡明，從血管神經(jīng)單元角度主要涉及兩大方面。（一）血管機制持續(xù)高血糖環(huán)境可使血視網(wǎng)膜屏障在早期即受到損害，通透性增加，微血管滲漏，晚期視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增殖，最終視網(wǎng)膜微血管細胞結(jié)構改變［24］甚至完全喪失，并出現(xiàn)毛細血管的無細胞化［2527］。血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）水平可能與DR嚴重程度相關［2829］。（二）神經(jīng)機制視網(wǎng)膜神經(jīng)病變是DR發(fā)病機制中的早期事件，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺功能的缺陷發(fā)生在微血管病變之前［6，30］。糖尿病可導致幾乎所有類型的視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞發(fā)生結(jié)構和功能的改變，提示DR病變過程是一種神經(jīng)退行性病變［3134］。三、DR的危險因素DR的主要危險因素包括高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎臟?。╠iabetickidneydisease，DKD）、妊娠、肥胖、易感基因等（表1）［3536］。高血糖是DR或DME重要的危險因素之一，也是關鍵可改變的危險因素。DR診斷后，高血糖對DR的預測價值優(yōu)于病程［6］。這提示，高血糖無論在DR發(fā)生還是病情進展過程中均起著關鍵作用，而且是可干預、可改變的危險因素。中國人群中，已證實的DR易感基因包括CPVL/CHN2、SCAF8CNKSR3、SCYL1BP1、API5、CRP和FNDC5等［3741］。我國臺灣地區(qū)人群的DR全基因組關聯(lián)分析提示，5個染色體易感區(qū)域和含PLXDC2、RhoARHGAP22的基因與DR相關，后兩個基因參與內(nèi)皮細胞血管生成并改變毛細血管通透性［42］。漢族人群研究提示，染色體13q22.2、2q31.1和2q37.2存在3個潛在易感位點［43］。胰島素抵抗是DR進展的危險因素，且獨立于其他代謝危險因素［44］。胰島β細胞分泌胰島素能力下降也是嚴重DR的危險因素［4546］。其他相關危險因素包括吸煙、亞臨床甲狀腺功能減低、睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝病、血清泌乳素、脂聯(lián)素及同型半胱氨酸水平等［4753］。四、DR的篩查與轉(zhuǎn)診DR的早期診斷、早期治療可顯著降低失明的風險，部分DR或DME患者可以無癥狀，因此，必須重視且積極開展DR篩查并及時管理。DR的篩查轉(zhuǎn)診流程圖見圖1。（一）篩查DR為糖尿病高度特異的慢性并發(fā)癥之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，包括白內(nèi)障、虹膜新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG）、角膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。因此，推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進行，眼部檢查項目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底等，觀察微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。1.篩查方法：傳統(tǒng)的眼底鏡檢查包括直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡等，這些方法簡便、快速，不需特殊、昂貴的儀器，受檢者容易配合，但是檢查結(jié)果需要醫(yī)師的主觀判斷，要求有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師采用檢眼鏡進行散瞳眼底檢查，以完成DR篩查。篩查時需要7個標準視野眼底照相，技術操作復雜、費時，且常需在散瞳下進行，熒光素眼底血管造影需要使用對比劑和眼科專業(yè)設備，價格較為昂貴且為有創(chuàng)檢查，通常這些檢查宜在眼科進行。DR的常見評估工具及應用推薦見表2［4，54］。免散瞳眼底攝片篩查DR具有較好的靈敏度和特異度，高質(zhì)量的眼底照片可以篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR［5556］。免散瞳眼底攝片還具有以下優(yōu)勢：（1）直觀：通過數(shù)碼照相，可以在電腦中放大，清晰觀察眼底情況；（2）可記錄：可以前后對比，客觀記錄；（3）操作簡單：便于操作者掌握；（4）減少進一步檢查以及治療費用：可用于患者隨診；（5）可整合遠程醫(yī)療，提高篩查效率：這種模式將基層社區(qū)醫(yī)療資源充分應用起來，便利了糖尿病患者，同時避免了眼科專家往返于基層醫(yī)療機構花費的時間和費用，可以為缺乏有經(jīng)驗眼科醫(yī)師的區(qū)域提供有效的DR篩查，極大地提高了篩查效率［5658］。推薦內(nèi)科醫(yī)師采用免散瞳眼底攝片篩查DR，同時建議內(nèi)科醫(yī)師和有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師共同閱片。但是應當指出，免散瞳眼底攝片不能完全替代全面的眼科檢查。部分糖尿病患者瞳孔過小和（或）患有白內(nèi)障時，免散瞳眼底照片的拍攝質(zhì)量常不達標，這時應轉(zhuǎn)診至眼科進一步檢查明確眼底情況。PDR患者需要監(jiān)測眼壓，尤其需要排除NVG的發(fā)生和發(fā)展。PDR中約22%發(fā)生新生血管性青光眼。在發(fā)生人群中，1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）占15%，2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）占80%。T1DM患者患有新生血管性青光眼多伴有視網(wǎng)膜增生型病變，T2DM患者患有新生血管性青光眼多伴黃斑病變（包括DME）。成人雙眼NVG或虹膜新生血管化幾乎均為DR所致，NVG的發(fā)生與DR出現(xiàn)的時間間隔有相關性。白內(nèi)障手術、玻璃體視網(wǎng)膜手術后更易發(fā)生NVG［59］。隨著智能科技的進步，人工智能（artificialintelligence，AI）在DR的篩查和分級診斷方面展現(xiàn)出了巨大潛力。采用AI的自動眼底篩查技術，診斷DR的準確度為90%~98%［6066］，具有較高的敏感性和特異性。2018年美國食品藥品管理局首次批準AI算法（IDxDR）用于DR篩查和診斷［67］，IDxDR在測試中的靈敏度和特異度分別為87.2%和90.7%，這一結(jié)果是AI在眼科領域應用的里程碑事件。至2019年，AI算法不但能診斷DR，還能根據(jù)嚴重程度具體分級，將其分類為無或中、重度或危及視力的DR［68］。目前國內(nèi)的AI篩查系統(tǒng)研究也取得了重大進展，診斷DR的準確度達95.5%，靈敏度和特異度分別可達92.5%和98.8%~99.4%［6970］。2019年，為建立AI輔助DR篩查的統(tǒng)一標準，推動AI診斷系統(tǒng)的臨床實踐應用，我國發(fā)表了《基于眼底照相的糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)斯ぶ悄芎Y查系統(tǒng)應用指南》［71］。目前糖尿病視網(wǎng)膜病變AI產(chǎn)品是相對成熟的醫(yī)療人工智能產(chǎn)品。國家藥品監(jiān)督管理局于2020年8月首次批準糖尿病視網(wǎng)膜病變輔助診斷產(chǎn)品，擁有醫(yī)療器械3類證，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷、隨訪的重要輔助工具。由于該研究領域涉及多學科的知識交匯和深度融合，目前仍存在數(shù)據(jù)標準化、臨床評價統(tǒng)一化等問題。AI輔助篩查診斷DR機遇與挑戰(zhàn)并存。糖尿病是一種全身性疾病，對血清和眼生物流體生物標記物的探索將有助于預測DR的發(fā)生、發(fā)展。近年來研究結(jié)果顯示，血清、淚液、玻璃體、房水等已鑒定出多種特征豐富的DR生物標記物，可能為預測、篩查、隨訪及探尋治療靶點提供方向［7273］。2.篩查時機：澳大利亞［74］及加拿大［7576］相關指南提到，青春期前診斷的T1DM患者應在青春期開始后篩查眼底，而英國指南［77］建議12歲開始篩查；美國［78］和加拿大［76］指南推薦，在青春期之后診斷的糖尿病患者應在診斷3~5年后開始篩查眼底。我國指南建議青春期前或青春期診斷的T1DM患者在青春期后（12歲后）開始眼底篩查［4］，青春期后診斷T1DM的患者建議在病程5年內(nèi)，必須進行第1次DR篩查［56］。T2DM患者則建議在確診后盡快進行首次全面的眼科檢查［4］。已確診糖尿病的患者，妊娠期間視網(wǎng)膜病變有發(fā)生、發(fā)展的風險，應于計劃妊娠和妊娠早期進行全面眼科檢查。特別需要指出的是，妊娠期確診糖尿病的患者發(fā)生DR的風險不增高，因此孕期不需要進行眼底檢查［56］。DR和DKD密切相關，T2DM診斷DKD時需參考是否伴發(fā)DR［1，79］，因此，T2DM伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球濾過率下降者需檢查有無DR。3.篩查頻率：T1DM患者開始篩查DR后建議至少每年復查1次，T2DM無DR者推薦每1~2年檢查1次。若已出現(xiàn)DR，應縮短隨訪間隔時間。輕度NPDR患者每年1次，中度NPDR患者每3~6個月1次，重度NPDR患者及PDR患者應每3個月1次。懷孕的糖尿病患者應在妊娠前或第1次產(chǎn)檢、妊娠后每3個月及產(chǎn)后1年內(nèi)進行眼科檢查［2，56］。如果DR持續(xù)進展，應該交由眼科醫(yī)師給予更頻繁的隨訪和相應處理。（二）轉(zhuǎn)診將進展期視網(wǎng)膜病變患者轉(zhuǎn)診至眼科獲得有效、及時的治療，是預防失明的重要環(huán)節(jié)。英國指南提示，PDR確診后延遲2年以上治療，與預后不良及嚴重視力喪失相關［80］。因此，適時、及時的眼科轉(zhuǎn)診治療尤為重要。1.轉(zhuǎn)診指征及推薦時間節(jié)點：（1）如果存在以下初篩結(jié)果，需及時至眼科就診［56］：①無DR、輕度NPDR、無DME于1年內(nèi)至眼科診查；②中度NPDR、非累及黃斑中心凹的DME于3~6個月內(nèi)至眼科診查；③重度NPDR、PDR、累及黃斑中心凹的DME需立即至眼科診治。（2）如果發(fā)現(xiàn)以下情況需當天急診轉(zhuǎn)至眼科就診［81］：突然的視力喪失、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、虹膜紅變導致NVG的患者。2.分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診標準：為實現(xiàn)DR的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預，降低群眾的疾病負擔，國家制定了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術方案》［82］。其內(nèi)容要求：基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的全科醫(yī)師和醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師，需與眼科醫(yī)師一起組成綜合的醫(yī)療服務團隊，明確各級醫(yī)療機構中醫(yī)務人員的職責，構建內(nèi)科與眼科之間的雙向轉(zhuǎn)診和分級診療體系，以達到對DR患者的有效防護。如果DR初篩時患者的眼底大致正常，可建議患者控制血糖，在基層衛(wèi)生機構定期隨訪，復查眼底。如果基層衛(wèi)生機構不具備篩查能力或患者的眼底篩查為陽性，就應將患者轉(zhuǎn)診到二級及以上的眼科或?qū)？漆t(yī)院進行診治；對于眼科資源匱乏或復雜疑難病例或緊急病例，應該轉(zhuǎn)診到眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院?；颊咴谘劭漆t(yī)院明確了診斷并確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定時，暫不需要激光或手術治療；DR治療后恢復期，病情已得到穩(wěn)定控制的患者，應轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科進行定期隨診。當糖尿病患者病情加重，出現(xiàn)急性并發(fā)癥，需要胰島素治療等情況時，應將患者轉(zhuǎn)至二級以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科進行診治。五、DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期DR主要臨床表現(xiàn)為：（1）DME：包括黃斑區(qū)域彌漫性或局灶性的血管滲漏，其常由滲出性改變導致，包括脂蛋白滲漏（硬性滲出）、血液（點狀出血等）；（2）進展性血管病變：包括微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、血管迂曲和血管畸形，最終導致異常毛細血管生成；（3）視網(wǎng)膜毛細血管閉塞：熒光造影常顯示無灌注，是公認的潛在致盲并發(fā)癥，且缺乏有效的治療手段［83］。糖尿病患者的治療和管理是根據(jù)DR病變的嚴重程度和DME的存在和類型進行描述的。最新的臨床分級標準為美國眼科學會2019年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）國際臨床分級標準》（表3，4）［6］。六、DR的預防和治療DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。DR研究組和DR早期防治研究組的研究結(jié)果證實，DR患者定期隨診，接受必要、適當?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術治療可以使90%的患者避免嚴重視力下降［6］。美國威斯康辛糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學研究結(jié)果顯示，從1980至2007年，PDR發(fā)病率與視力受損均有下降［84］。Klein等［85］提到的BeaverDam眼科研究也得到了一致性的結(jié)論，通過對血糖、血壓和血脂等危險因素的控制，期望DR不再是成年人的首位致盲因素［86］。（一）健康教育糖尿病患者應該早期進行眼底檢查，并通過對糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握DR危險因素相關知識，鼓勵患者堅持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計劃，進而達到DR早防、早治的目的。大慶研究的后續(xù)20年隨訪結(jié)果顯示，與正常組相比，生活方式干預組具有更低的糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）水平，且嚴重視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率降低47%［87］。對于暫無眼部癥狀的糖尿病患者應全面告知，即使目前視力及眼底情況良好，仍有發(fā)生嚴重眼底疾病的可能，需要適當治療。強調(diào)常規(guī)眼底檢查及每年隨訪的重要性，早期、及時管理效果最佳。指導患者積極控制血糖、血脂、血壓是防治DR及其進展的關鍵。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，需要轉(zhuǎn)診至眼科進一步治療［4，6］。（二）代謝紊亂的控制大量證據(jù)顯示，糾正代謝紊亂可改善DR狀態(tài)［23］，降低血糖、降低血壓及調(diào)節(jié)血脂是防治DR的基本措施。1.血糖的管理：血糖的波動以及低血糖會加重眼底改變［88］，而良好的血糖控制可以預防和（或）延緩DR的發(fā)生及進展。推薦個體化的血糖控制目標，科學降糖，同時重視降糖的速度與幅度。目前認為，各類降糖藥物均可通過血糖控制來達到防治DR的效果，但在有DME的患者中應避免應用噻唑烷二酮類（羅格列酮、吡格列酮），因有證據(jù)顯示其可能增加DME發(fā)生風險［89］。無論是T1DM或T2DM，胰島素都能延緩其DR進展速度［90］。2.血壓的控制：腎素血管緊張素系統(tǒng)研究（ReninAngiotensinSystemStudy，RASS）結(jié)果顯示，腎素血管緊張素系統(tǒng)（reninangiotensinsystem，RAS）阻斷劑對T1DM及T2DM患者DR的發(fā)生和（或）進展有延緩作用［9194］，無論是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（依那普利）還是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦）在HbA1c>7.5%的患者均可延緩DR進程，針對HbA1c≤7.5%的患者尚需更大樣本、更長期的研究?？驳厣程怪委熖悄虿∧I病試驗（DiabeticRetinopathyCandesartanTrials，DIRECT）結(jié)果提示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可減少DR發(fā)生風險，且可改善輕中度的DR。系統(tǒng)性綜述數(shù)據(jù)顯示，血壓下降對DR有明顯益處，但各種降壓藥物之間無明顯區(qū)別［95］。另一項包含21項針對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻斷劑對13823例DR患者作用的隨機對照試驗的系統(tǒng)性綜述結(jié)果提示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥可減少DR進展風險并增加DR恢復的可能性［96］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物可增加DR改善或恢復的可能性，但對眼病進展未見明顯作用。RAS阻斷劑在DR中獨立于血壓之外的預防及治療作用并不十分確定。建議糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預防視網(wǎng)膜病變的藥物。3.血脂的調(diào)節(jié)：伴有高甘油三酯血癥的輕度NPDR患者可采用非諾貝特治療。非諾貝特干預降低糖尿病事件（FenofibrateInterventionandEventLoweringinDiabetes，F(xiàn)IELD）研究［97］顯示，非諾貝特治療組（200mg/d）患者的首次激光治療需求較安慰劑組減少31%；FIELD眼科子研究顯示，DME患者采用非諾貝特治療，較安慰劑顯著減少DR進展?？刂铺悄虿』颊咝难茱L險行動研究眼科子研究結(jié)果顯示，與辛伐他汀單藥治療相比，非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀治療減少DR進展達40%，對于基線有DR的患者，非諾貝特顯著減少視網(wǎng)膜病變進展高達57%［98］。非諾貝特在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、炎癥、氧化應激、血管新生和細胞凋亡等方面有一定作用，可能與改善DR的發(fā)生、發(fā)展相關［99］。（三）抗血小板治療系統(tǒng)性評估表明，阿司匹林治療對DR的發(fā)病及進展無明顯影響［100］。DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風險［1，3，100］。（四）針對DR的內(nèi)科治療1.改善微循環(huán)、抗氧化應激治療：羥苯磺酸鈣能降低血液的高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，抗炎抗氧化應激，能減輕視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，延緩或阻止微血管基底膜增厚［101］。臨床證據(jù)顯示其可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性滲出；羥苯磺酸鈣聯(lián)合激光及抗VEGF治療也有獲益證據(jù)，在DR中晚期，羥苯磺酸鈣聯(lián)合激光或抗VEGF治療，可改善血流動力學、降低黃斑厚度、降低視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏面積，進一步保護殘存視功能［102104］。研究顯示，具有抗氧化應激、抗炎作用的藥物對DR治療有潛在獲益［105107］，如硫辛酸可通過阻斷超氧化物的形成來抑制VEGF、血管生成素2和促紅細胞生成素［105］作用，可改善視神經(jīng)傳導［107］。期待大規(guī)模DR臨床研究證據(jù)。2.中醫(yī)中藥治療：芪明顆粒、復方丹參滴丸等中藥對DR有治療作用［108110］，芪明顆粒及復方丹參滴丸均已獲批T2DM非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變治療適應證。芪明顆粒主要成分是黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭，其中黃芪、葛根可益氣生津；地黃、枸杞子可滋養(yǎng)肝腎；決明子、茺蔚子、蒲黃及水蛭可活血化淤，通絡明目［111113］，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯證，癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。復方丹參滴丸主要成分是丹參、三七、冰片，方中丹參味苦、性微寒，長于活血祛瘀、通經(jīng)止痛，為方中之主藥；三七活血祛瘀、通絡止痛，為本方之輔藥；冰片辛香走竄、芳香開竅、引藥入心、通脈止痛，為本方之佐藥；全方具有活血化瘀、理氣止痛功效。其主要作用為促進滲出吸收，提高視力，延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生［114116］。但中成藥的選用必須適合該品種藥物的中醫(yī)證型，應該規(guī)范使用。（五）眼科治療眼科治療包括激光治療、玻璃體腔內(nèi)注射藥物以及玻璃體切除手術治療等方法。根據(jù)DR分級不同及是否合并累及黃斑中心凹的黃斑水腫，采用不同的治療方式或聯(lián)合治療［117］。1.激光光凝術：視網(wǎng)膜激光光凝術是治療DR的重要手段，分為全視網(wǎng)膜激光光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）、黃斑激光光凝等。激光光凝術是高危PDR患者及某些嚴重NPDR患者的主要治療方式［2］。激光治療的目的是減少視力進一步下降的危險，盡量保全視功能。高危PDR患者應迅速施行PRP治療。約50%的重度NPDR患者在1年內(nèi)進展為PDR，15%進展為高危PDR，應考慮行PRP治療［99］。輕度及中度的糖尿病黃斑水腫，視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出未累及黃斑中心凹，建議行黃斑激光治療［118］。NVG患者在積極控制眼壓的同時，如在角膜、晶體、玻璃體等屈光間質(zhì)透明的情況下要盡快完成PRP治療。對屈光間質(zhì)渾濁的NVG患者可行視網(wǎng)膜、睫狀體冷凍治療或房角激光治療，或聯(lián)合其他抗青光眼治療手段［119］。2.玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物：VEGF是參與DME病理生理過程的一個重要因子，缺氧、高血糖等病理條件可能導致VEGF上調(diào)，進而引起滲漏、血管增生等病理過程。已有大量證據(jù)顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效，包括NVG的治療。目前臨床常用抗VEGF制劑包括雷珠單抗、阿柏西普和康柏西普。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF適用于威脅視力的DME。3.玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素局部應用也可用于威脅視力的DR和黃斑水腫。采用玻璃體腔內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素治療要考慮高眼壓和白內(nèi)障形成的并發(fā)癥。4.玻璃體切除術：增殖期進展性DR的玻璃體手術適應證為不吸收的玻璃體出血、增生性DR纖維增生膜、視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜被牽拉以及牽拉導致的視網(wǎng)膜脫離、牽拉孔源混合性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血合并白內(nèi)障、玻璃體出血合并虹膜新生血管等。對于DME患者，黃斑前膜和玻璃體黃斑牽引導致的黃斑水腫應考慮玻璃體切除術，無牽引的持續(xù)不吸收的黃斑水腫也可以考慮玻璃體切除術，但要考慮視力下降的風險。（六）妊娠合并DR的治療對于女性糖尿病患者，妊娠會加速DR的發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術可用于治療孕期重度NPDR和PDR［118］。此外，越來越多研究開始關注神經(jīng)保護在DR治療中的重要作用，營養(yǎng)神經(jīng)治療是研究熱點之一，神經(jīng)保護正成為DR防治的重要新策略。綜上，DR患病率高且危害嚴重，篩防工作極為重要，建立適合我國國情的DR篩查和分級診療模式，早篩早防可延緩DR的發(fā)生發(fā)展；對嚴重DR患者，通過內(nèi)科與眼科深度合作，科學規(guī)范處理，降低失明率，提高患者生活質(zhì)量。第二章

糖尿病性白內(nèi)障要點提示：1.糖尿病患者的白內(nèi)障發(fā)生更早、進展更快。2.糖尿病患者白內(nèi)障治療建議全程規(guī)范化、個性化血糖管理，定期進行眼科隨診。3.綜合評估糖尿病患者眼底病變和白內(nèi)障情況，由眼科醫(yī)師診斷并判斷手術時機。糖尿病性白內(nèi)障（diabeticcataract，DC）是糖尿病患者視力下降的重要原因之一，已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病。糖尿病患者眼內(nèi)氧化應激及炎性反應更加強烈，各種手術并發(fā)癥發(fā)病率均明顯高于普通患者。DC的流行病學、發(fā)病機制、臨床特征、手術治療及圍手術期的血糖管理等與普通白內(nèi)障患者有諸多差異，因此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會視網(wǎng)膜病變學組與國內(nèi)眼科專家經(jīng)過充分討論，提出以下臨床指導，以期為內(nèi)科醫(yī)師在DC診療中提供幫助，改善糖尿病患者白內(nèi)障的臨床結(jié)局。一、DC的流行病學和發(fā)病機制糖尿病患者的白內(nèi)障發(fā)生更早、發(fā)展更快，發(fā)病風險約達到普通人群的2~4倍［120］。DC按病因分為真性DC和糖尿病性老年性白內(nèi)障。真性DC主要見于青少年糖尿病患者，國外文獻報道其發(fā)生率為1%~47%，我國為7%~10%，在白內(nèi)障患者總數(shù)中不超過1%~2%；我國T2DM患者中白內(nèi)障發(fā)病率高達62%［121］，且發(fā)病率隨糖尿病病程延長而顯著增加，DC患者中最常見的類型是老年性白內(nèi)障。高血糖通過改變晶狀體的滲透壓、誘發(fā)晶狀體氧化應激、引起晶狀體蛋白糖基化等多種途徑，加速白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展；血糖波動通過一過性改變屈光狀態(tài)，加重晶狀體負擔［122］。二、DC患者的臨床特征年輕的T1DM患者常發(fā)生標志性的“雪花”樣白內(nèi)障，雙眼發(fā)病，進展迅速［122］。大多數(shù)糖尿病患者的白內(nèi)障類型屬于核硬化型。合并年齡相關性白內(nèi)障的DC與單純年齡相關性白內(nèi)障較難鑒別，前者發(fā)病年齡較早、進展較快。三、DC手術時機結(jié)合2017年國際眼科學會制定的《糖尿病眼保健指南》建議［123］：（1）對于輕度白內(nèi)障且DR不嚴重的患者，如果沒有視力受損且眼底成像清晰，可以暫不施行白內(nèi)障手術。（2）對于中度白內(nèi)障患者，術前可采取PRP治療嚴重的NPDR，并通過局灶或格柵樣光凝術或抗VEGF治療DME，待DR或DME情況穩(wěn)定后再考慮行白內(nèi)障手術改善視力。（3）對于重度至晚期白內(nèi)障眼底成像較差的患者，不能充分評估DR狀態(tài)，應考慮早期行白內(nèi)障手術，術后再對眼底進行評估治療，若存在黃斑水腫，可在術前、術中或術后行抗VEGF治療。需由眼科醫(yī)師診斷并判斷手術時機。糖尿病患者較普通患者的炎性反應更加劇烈，對于合并中度及以上的NPDR或PDR患者，術前酌情加用非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrug，NSAID），術前1周開始使用NSAID至術后6周，以阻斷前列腺素生成及減少毛細血管滲漏，進而抑制眼前節(jié)非感染性炎性反應，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生［124125］。糖尿病患者易合并干眼，對于眼表條件不良的DC患者，可于術前加用人工淚液［126］，改善眼表微環(huán)境，增強眼表對圍手術期各類損傷的抵抗力。四、DC圍手術期血糖管理及隨訪糖尿病患者全身條件較差，眼底情況復雜，早期如能嚴格管理血糖，晶狀體混濁是可逆的，當混濁的晶狀體嚴重影響視力和生活質(zhì)量可手術治療。雖然目前白內(nèi)障摘除手術技術日臻成熟，但是患有糖尿病的白內(nèi)障患者術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高于普通患者。DC治療中建議進行全程規(guī)范化和個性化血糖管理，定期進行眼科隨診。（一）血糖管理圍手術期加強對患者的血糖管理，根據(jù)個體情況制定血糖控制目標，避免快速大幅波動或出現(xiàn)低血糖。目前國內(nèi)外尚缺乏公認的白內(nèi)障圍手術期血糖控制標準，參照《成人圍手術期血糖監(jiān)測專家共識》建議［127］，成人T2DM患者圍手術期血糖管理的嚴格標準為空腹血糖或餐前血糖4.4~6.0mmol/L，餐后2h血糖或任意時點血糖水平6.0~8.0mmol/L；一般標準為空腹血糖或餐前血糖6.0~8.0mmol/L，餐后2h血糖或不能進食時任意時點血糖8.0~10.0mmol/L。每日監(jiān)測血糖4~7次。術前根據(jù)患者血糖控制情況、病情危重程度及治療需要，決定降糖目標及每日血糖監(jiān)測次數(shù)。（二）術后管理和隨訪強調(diào)術后隨訪和復診的重要性，除遵循常規(guī)白內(nèi)障摘除手術隨訪方案（術后1天、1周、1個月、3個月）外，建議患者術后半年內(nèi)每月至少復查1次，隨訪頻率可根據(jù)術中是否發(fā)生并發(fā)癥和病情變化進行調(diào)整。一般術后2~3個月患者的屈光狀態(tài)漸趨穩(wěn)定，可驗光配鏡獲得最佳矯正視力。隨訪項目包括視力、眼壓、前節(jié)情況、眼底常規(guī)檢查、OCT、FFA等［126］。術后病情穩(wěn)定后，給予常規(guī)降糖藥治療方案，每天血糖監(jiān)測2~4次［127］，綜合管理可參考本共識中第一章DR治療的相關內(nèi)容和《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》［4］。第三章

糖尿病性角膜病變要點提示：1.糖尿病患者角膜病變發(fā)病率高，認識不足，需受關注。2.糖尿病性角膜病變臨床表現(xiàn)多樣，累及角膜及眼表多種結(jié)構。3.糖尿病性角膜病變治療應遵循個體化、綜合管理，其他眼病手術治療時應保護眼表，預防繼發(fā)性糖尿病性角膜病變。在糖尿病諸多并發(fā)癥中，與視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障廣受關注不同，角膜病變長期受到忽視，直到1981年Schultz等［128］提出糖尿病性角膜病變（diabetickeratopathy，DK）的概念，相關研究才逐步開展起來。DK患者因角膜知覺減退或缺失而存在癥狀體征分離現(xiàn)象，易貽誤最佳防治時機，因此，內(nèi)科醫(yī)師也需要加強對相關知識的掌握。一、DK的流行病學與發(fā)病機制DK可分為原發(fā)性和繼發(fā)性DK。原發(fā)性DK是指由于長期高血糖及其相關代謝變化引起的角膜病變，47%~64%的糖尿病患者可合并原發(fā)性角膜病變［128］；繼發(fā)性DK是指糖尿病患者眼部創(chuàng)傷以及手術后引起的角膜病變［129］。目前DK發(fā)病機制尚不明確，可能與高血糖狀態(tài)下基因表達異常、生長因子反應異常、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常、糖基化產(chǎn)物沉積、角膜神經(jīng)末梢損害、干細胞功能障礙、氧化應激、炎癥反應及免疫應答等過程相關［130131］。DK是多種因素協(xié)同或貫序發(fā)揮作用的結(jié)果，其中末梢神經(jīng)損害是其關鍵發(fā)病機制。二、DK的臨床表現(xiàn)DK患者可出現(xiàn)角膜知覺減退、干眼、持續(xù)角膜上皮缺損、淺層點狀角膜炎、角膜潰瘍遷延不愈等，更甚者可致永久性視力喪失的角膜穿孔［130］。（一）上皮病變糖尿病患者極易出現(xiàn)角膜上皮損傷和玻璃體切割術后不愈合，表現(xiàn)為淺層點狀角膜炎、持續(xù)性上皮缺損、反復上皮糜爛、慢性上皮炎、淺層角膜潰瘍、表層點狀角膜炎和絲狀角膜炎［132］。其病變與微絨毛和微皺褶減少導致細胞間隙增大，細胞密度和黏附能力下降相關。（二）基質(zhì)病變角膜基質(zhì)層占角膜厚度的90%，糖尿病患者因基質(zhì)交聯(lián)，角膜厚度和硬度增加，可導致眼壓測量值過高，可能增加青光眼誤診率［133］。（三）內(nèi)皮病變長期高血糖導致內(nèi)皮抵抗損傷及損傷后代償修復能力減弱，發(fā)生角膜厚度增加甚至功能失代償，與角膜內(nèi)皮細胞多形性和面積變異系數(shù)明顯增加相關［134］。（四）角膜神經(jīng)病變糖尿病患者可出現(xiàn)角膜知覺減退，引發(fā)淚液反射性分泌減少和瞬目運動減少，間接影響淚膜穩(wěn)定性和瞼板腺脂質(zhì)排出［130］。角膜敏感度下降程度與患病時間相關。共聚焦顯微鏡證實糖尿病患者角膜神經(jīng)長度、密度和分支數(shù)量減少，其變化一般出現(xiàn)在角膜敏感性受到損傷之前［135］。糖尿病角膜神經(jīng)的改變被認為可以作為評估糖尿病周圍神經(jīng)病變的標記［136］。此外，隨著角膜神經(jīng)營養(yǎng)作用降低，可誘發(fā)或加重角膜上皮剝脫、復發(fā)性浸潤、角膜上皮再生延遲等角膜病變［130］。（五）眼表改變干眼是糖尿病眼表病變的臨床表現(xiàn)之一，是由全身、眼局部、環(huán)境、生活方式、手術和藥物等多因素引起的慢性眼表疾病?？砂橛醒郾硌仔苑磻?、組織損傷及神經(jīng)異常造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙［137］，其常見癥狀包括眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼癢、疼痛、眼紅、視疲勞、視物模糊、視力波動等［138］。高糖可導致微血管損傷和神經(jīng)損害，淚腺、瞼板腺、結(jié)膜受損，淚液分泌減少、滲透壓升高，瞼脂分泌明顯減少，淚膜穩(wěn)定性下降［129，139140］。長期高血糖是干眼重要危險因素。三、DK的治療（一）基礎治療嚴格血糖管理是DK基礎治療的關鍵。全身應用胰島素是控制糖尿病并發(fā)癥的首選方法，有效控制血糖和改善HbA1c可使角膜神經(jīng)纖維密度有所增加［141］。（二）重視與眼科協(xié)同治療將持續(xù)性或反復性角膜上皮缺損以及持續(xù)性角膜潰瘍的DK患者轉(zhuǎn)診至眼科獲得及時、有效地治療，是避免角膜穿孔和眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生從而預防失明的重要環(huán)節(jié)。（三）局部治療根據(jù)角膜病變類型和損傷程度還需要人工淚液、自體血清、抗生素和角膜繃帶鏡等局部治療。神經(jīng)生長因子滴眼液可促進角膜潰瘍愈合，并顯著改善角膜的敏感性，已獲我國國家藥品監(jiān)督管理局批準用于治療中、重度神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎［141］。（四）手術治療當藥物難以控制病情時，為抑制角膜基質(zhì)融解和保持眼球完整性，可采用眼裂縫合術、羊膜移植術、板層或穿透性角膜移植術等手術治療［141］。（五）中醫(yī)中藥治療中藥制劑如芪明顆粒在糖尿病性干眼癥單藥或聯(lián)合治療研究中有良好獲益［142］?？茖W辯證，標本兼治，中醫(yī)藥在糖尿病性干眼癥的治療作用需要進一步挖掘探究［142］。預防是最重要的措施，原發(fā)性DK針對糖尿病的基礎治療，可參考本共識中第一章DR治療的相關內(nèi)容。對于所有行眼表手術和經(jīng)眼表的眼前、后節(jié)手術的繼發(fā)性DK患者，重視圍手術期干眼的篩查，術中注意保護眼表，術后針對可能的危險因素及手術損傷機制進行預防性治療［143］。第四章

糖尿病性視神經(jīng)病變要點提示：1.糖尿病性視神經(jīng)病變是一組嚴重威脅視功能的視神經(jīng)疾病，可單獨出現(xiàn)，也可與DR并發(fā)出現(xiàn)。2.糖尿病性視神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣，不同分型預后存在差異性。3.治療重點為早發(fā)現(xiàn)、早干預，挽救剩余視神經(jīng)功能，延緩視神經(jīng)萎縮。糖尿病性視神經(jīng)病變（diabeticopticneuropathy，DON）是糖尿病導致的重要眼底并發(fā)癥，可威脅視力。DON和DR都是由高血糖引起的并發(fā)癥，有著密不可分的關聯(lián)，DON可見于各期DR中，在DR患者中DON的發(fā)生率約為38.4%，NPDR中DON的發(fā)生率為6.2%，而在PDR中DON的發(fā)生率為66.5%。年齡、糖尿病病程、HbA1c和收縮壓均為DON的危險因素，且隨著糖尿病病程的延長或HbA1c水平的增加將導致DON發(fā)生的風險增加［144］，進而影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和工作能力。因此，臨床醫(yī)師需對DON防治充分重視。DON主要包括非動脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病變（nonarteriticanteriorischemicopticneuropathy，NAION）、糖尿病性視乳頭病變（diabeticpapillopathy，DP）、糖尿病性視盤新生血管（diabeticneovascularizationoftheopticdisc，DNVD）及糖尿病性視神經(jīng)萎縮（diabeticopticatrophy，DOA）［145］。一、NAIONNAION發(fā)生率為2.3/10萬~10.2/10萬，是50歲以上人群中僅次于青光眼的第二大急性視神經(jīng)病［146147］。糖尿病是導致NAION的高危因素之一，會使NAION發(fā)生風險增加［148］，NAION在糖尿病人群中的發(fā)生率約為0.7%［149］。30%~36%的NAION患者伴發(fā)DR［150151］。NAION的發(fā)生機制主要是視乳頭急性缺血。NAION患者主要表現(xiàn)為晨起后單眼水平半側(cè)視野缺失，伴或不伴有中心視力下降。急性期可見患眼視乳頭水腫、視盤旁淺層視網(wǎng)膜線狀出血、相對傳入性瞳孔功能障礙。眼底熒光造影可見病變視盤充盈遲緩或缺損，造影晚期熒光素滲漏呈視盤強熒光。病程6~12周后視盤水腫消退，呈現(xiàn)蒼白萎縮［152］。一旦發(fā)生后因視神經(jīng)萎縮，視野不可逆損傷。目前防治重點在于控制各項危險因素以及避免另一眼的發(fā)作。因此，基礎治療方面需維持血糖、血壓、血脂平穩(wěn)。代謝指標目標可參考本共識中第一章DR治療部分的相關內(nèi)容。早期從神經(jīng)機制角度藥物治療，挽救剩余視神經(jīng)功能，延緩視神經(jīng)萎縮有小規(guī)模臨床研究探索，期待大規(guī)模臨床證據(jù)支持。二、DPDP是一種較為少見的糖尿病眼部并發(fā)癥，其在糖尿病患者中的發(fā)生率約為0.5%［152154］。DP的發(fā)生機制是視盤內(nèi)和視盤周圍的血管滲漏和軸突水腫引起的視盤腫脹［155156］。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視盤對稱性輕或中度水腫，視盤周圍放射狀毛細血管擴張，患者一般無明顯視覺癥狀或僅輕微視力視野損傷［154］。DP不需藥物治療即可恢復，2~10個月后水腫消退，但會遺留輕微的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，預后較為良好［157］。約36%的DP患者后期轉(zhuǎn)變?yōu)镹AION［158］，故臨床也需引起重視。基礎治療方面應進行糖尿病、高血壓、高血脂和其他動脈粥樣硬化風險因素的系統(tǒng)管理，以降低糖尿病血管并發(fā)癥的風險，密切隨訪DP進展［152153］。三、DNVD國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，DNVD在糖尿病患者中的發(fā)生率約為15.87%~25.8%［159160］，在DR中的發(fā)生率約