——醫(yī)院開(kāi)具疾病診斷書(shū)的管理規(guī)定疾病診斷書(shū)是反映患者病情、明確診療建議的重要醫(yī)療文書(shū)，兼具“病情證明、病休依據(jù)、保險(xiǎn)理賠參考”等多重功能，其規(guī)范性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者權(quán)益及醫(yī)院聲譽(yù)。我院作為日均門(mén)診量超2000人次、年出具診斷書(shū)超1.5萬(wàn)份的三級(jí)甲等醫(yī)院，需通過(guò)嚴(yán)格管理杜絕“虛假診斷、隨意開(kāi)具病休”等問(wèn)題，確保診斷書(shū)“客觀真實(shí)、依據(jù)充分、流程合規(guī)”。結(jié)合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將開(kāi)具疾病診斷書(shū)的要求細(xì)化為“資質(zhì)要求、開(kāi)具規(guī)范、病休時(shí)限、領(lǐng)取與補(bǔ)開(kāi)、印章與檔案管理”五大模塊，明確各環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任主體，為臨床醫(yī)師提供清晰指引，為醫(yī)院管理提供剛性依據(jù)。一、診斷書(shū)開(kāi)具的資質(zhì)與責(zé)任要求：嚴(yán)把醫(yī)師準(zhǔn)入關(guān)，明確責(zé)任主體（一）醫(yī)師資質(zhì)審核：僅限注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具1.資質(zhì)范圍：疾病診斷書(shū)僅限本院“注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師”開(kāi)具，需同時(shí)滿(mǎn)足兩項(xiàng)條件：一是已完成本院執(zhí)業(yè)注冊(cè)（含本院正式醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師（需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具，由指導(dǎo)醫(yī)師審核簽字）、進(jìn)修醫(yī)師（需經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案，確認(rèn)具備獨(dú)立診療能力））；二是在本人執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)具（如內(nèi)科醫(yī)師不得開(kāi)具外科手術(shù)相關(guān)診斷書(shū)，兒科醫(yī)師不得開(kāi)具成人專(zhuān)科疾病診斷書(shū)），嚴(yán)禁跨專(zhuān)業(yè)、超范圍開(kāi)具。2.資質(zhì)核查：醫(yī)務(wù)科需建立“醫(yī)師診斷書(shū)開(kāi)具資質(zhì)清單”，每年更新1次，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具權(quán)限進(jìn)行綁定——未在清單內(nèi)的醫(yī)師，系統(tǒng)自動(dòng)屏蔽診斷書(shū)開(kāi)具功能；規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師需在系統(tǒng)中關(guān)聯(lián)“指導(dǎo)醫(yī)師賬號(hào)”，開(kāi)具后需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師線上審核簽字方可生成正式診斷書(shū)，避免無(wú)資質(zhì)人員違規(guī)操作。（二）開(kāi)具責(zé)任界定：誰(shuí)開(kāi)具、誰(shuí)負(fù)責(zé)1.診療依據(jù)要求：臨床醫(yī)師開(kāi)具診斷書(shū)需秉持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是”原則，所有內(nèi)容必須以“患者就診記錄、檢查報(bào)告、病歷資料”為客觀依據(jù)，嚴(yán)禁“無(wú)診療記錄開(kāi)具診斷書(shū)”“僅憑患者口述推斷病情”“夸大或隱瞞病情”。例如，開(kāi)具“冠心病”診斷書(shū)，需有心電圖、心肌酶譜、冠脈造影等檢查結(jié)果支撐；開(kāi)具“骨折”診斷書(shū)，需附X光/CT影像報(bào)告及閱片意見(jiàn)，確保診斷“有據(jù)可查、經(jīng)得起核驗(yàn)”。2.責(zé)任追溯：醫(yī)師對(duì)所開(kāi)具的診斷書(shū)內(nèi)容（病情診斷、病休建議、診療意見(jiàn)）終身負(fù)責(zé)，若因“虛假診斷導(dǎo)致患者延誤治療”“隨意延長(zhǎng)病休引發(fā)勞動(dòng)糾紛”“超范圍開(kāi)具造成不良影響”，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)責(zé)辦法》處理，情節(jié)嚴(yán)重的（如開(kāi)具虛假診斷書(shū)用于保險(xiǎn)騙保），上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)，追究相應(yīng)法律責(zé)任。二、診斷書(shū)開(kāi)具的規(guī)范流程：統(tǒng)一格式，要素完整（一）內(nèi)容填寫(xiě)要求：要素齊全，表述規(guī)范1.基礎(chǔ)信息：診斷書(shū)需使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的制式表格（電子診斷書(shū)需采用醫(yī)院規(guī)定模板），填寫(xiě)“患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門(mén)診號(hào)、就診科室、就診日期”，確保與患者病歷信息完全一致，避免“姓名同音不同字”“門(mén)診號(hào)錯(cuò)誤”導(dǎo)致診斷書(shū)無(wú)效。2.病情診斷：需明確“主要診斷、次要診斷（如有）”，使用ICD-10編碼標(biāo)注（如“J06.9急性上呼吸道感染”“M80.9骨質(zhì)疏松癥”），診斷名稱(chēng)需規(guī)范（如寫(xiě)“2型糖尿病”而非“糖尿病”，寫(xiě)“腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5）”而非“腰突”），不得使用模糊表述（如“身體不適”“疑似XX病”）。3.診療建議：需區(qū)分“治療建議”與“病休建議”：治療建議需具體（如“口服頭孢呋辛鈉1.5g，每日2次，共5天”“避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每周復(fù)查1次血常規(guī)”）；病休建議需明確“病休起止時(shí)間、病休期間注意事項(xiàng)”，不得僅寫(xiě)“建議休息”而不標(biāo)注時(shí)長(zhǎng)。（二）份數(shù)與存根管理：一式兩份，全程可溯診斷書(shū)開(kāi)具時(shí)需“復(fù)印一式兩份”，按“存根+交付”雙向管理：1.存根聯(lián)：原件（存根聯(lián)）需注明“患者姓名、門(mén)診號(hào)/住院號(hào)、開(kāi)具日期、醫(yī)師簽字”，由開(kāi)具科室統(tǒng)一收集，每周匯總至醫(yī)務(wù)科歸檔，不得遺漏或私自留存；2.交付聯(lián)：復(fù)印件（交付聯(lián)）需經(jīng)醫(yī)師簽字、加蓋“診斷專(zhuān)用章”后交予患者，同時(shí)告知患者“診斷書(shū)用途（如用于病休需提交至單位，用于理賠需配合病歷資料）、保管要求（不得涂改、偽造）”，若患者需多份復(fù)印件（如同時(shí)用于單位請(qǐng)假與保險(xiǎn)理賠），需額外提供“用途說(shuō)明”，由醫(yī)務(wù)科審核后復(fù)印，每份均需加蓋“診斷專(zhuān)用章”并標(biāo)注“與原件一致”。三、病休時(shí)限的分級(jí)管理：按病情定時(shí)限，避免隨意延長(zhǎng)病休時(shí)限需嚴(yán)格按“病情性質(zhì)、診療規(guī)范”確定，分場(chǎng)景明確上限，確需延長(zhǎng)的需經(jīng)復(fù)診評(píng)估，避免“一刀切”或“無(wú)限期病休”：（一）常規(guī)病休時(shí)限：按就診類(lèi)型分級(jí)1.急診患者：因急性病癥（如急性腸胃炎、急性扭傷）就診的患者，病休時(shí)間原則上不超過(guò)3天，需在診斷書(shū)中注明“急診就診，建議休息3天（X月X日-X月X日）”，若3天后癥狀未緩解，需復(fù)診評(píng)估后重新開(kāi)具診斷書(shū)。2.普通門(mén)診患者：因慢性疾病急性發(fā)作（如慢性支氣管炎急性發(fā)作）、輕癥疾病（如普通感冒、軟組織挫傷）就診的患者，病休時(shí)間不超過(guò)1周（7天），需結(jié)合“疾病恢復(fù)周期”標(biāo)注具體時(shí)長(zhǎng)（如“建議休息5天，避免勞累”），不得隨意開(kāi)具“1周以上”病休。3.住院患者出院后：出院后需病休的患者，病休時(shí)間原則上不超過(guò)2周（14天），需在診斷書(shū)中注明“因XX疾病（如‘胃癌術(shù)后恢復(fù)期’），建議休息2周”，同時(shí)結(jié)合出院醫(yī)囑明確“休息期間注意事項(xiàng)（如‘避免負(fù)重、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)’）”。（二）特殊疾病病休時(shí)限：酌情延長(zhǎng)，上限明確對(duì)“恢復(fù)周期長(zhǎng)、需長(zhǎng)期休息”的特殊疾病，病休時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)，但需滿(mǎn)足“病情支撐+復(fù)診評(píng)估”要求：1.骨折類(lèi)疾?。喝缟现钦郏ㄐ枋喙潭ǎ?，病休時(shí)間不超過(guò)4周（28天）；下肢骨折（需臥床休息），病休時(shí)間不超過(guò)6周（42天），需附X光片報(bào)告，明確“骨折部位、固定方式”，延長(zhǎng)時(shí)需復(fù)診查看骨折愈合情況。2.癌癥類(lèi)疾?。喝绨┌Y術(shù)后化療期間、晚期癌癥姑息治療期間，病休時(shí)間單次不超過(guò)1個(gè)月（30天），需在診斷書(shū)中注明“癌癥XX期（如‘肺癌Ⅲ期’），化療后需休息30天”，后續(xù)延長(zhǎng)需每1個(gè)月復(fù)診1次，根據(jù)患者體力狀況、血常規(guī)結(jié)果調(diào)整病休時(shí)長(zhǎng)。3.傳染病類(lèi)疾?。喝绶谓Y(jié)核（活動(dòng)期）、病毒性肝炎（急性期），需按《傳染病防治法》要求確定病休時(shí)限，如肺結(jié)核活動(dòng)期病休不超過(guò)2個(gè)月，需附傳染病報(bào)告卡編號(hào)，病休期間需由感染科醫(yī)師定期隨訪，評(píng)估傳染性消除情況后決定是否延長(zhǎng)。（三）特殊假期：嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定開(kāi)具產(chǎn)假、計(jì)劃生育假（如流產(chǎn)假、節(jié)育手術(shù)假）需嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方相關(guān)政策，不得隨意增減時(shí)長(zhǎng)：1.產(chǎn)假：按《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》開(kāi)具，正常產(chǎn)假98天，難產(chǎn)（如剖宮產(chǎn)）增加15天，多胞胎生育每多1個(gè)嬰兒增加15天，需在診斷書(shū)中注明“孕周、生產(chǎn)方式（如‘孕39周，剖宮產(chǎn)’）”，附產(chǎn)科出院記錄或分娩證明。2.計(jì)劃生育假：如早期流產(chǎn)（妊娠12周內(nèi)），病休15天；中期流產(chǎn)（妊娠12-28周），病休42天，需附婦科B超報(bào)告、手術(shù)記錄，確保假期時(shí)長(zhǎng)符合地方衛(wèi)健委規(guī)定，避免因超規(guī)定開(kāi)具引發(fā)勞動(dòng)爭(zhēng)議。四、診斷書(shū)的領(lǐng)取與補(bǔ)開(kāi)流程：規(guī)范領(lǐng)取方式，嚴(yán)控補(bǔ)開(kāi)條件（一）領(lǐng)取方式：優(yōu)先本人辦理，特殊情況代辦需核驗(yàn)1.本人領(lǐng)?。涸瓌t上疾病診斷書(shū)需由患者本人領(lǐng)取，領(lǐng)取時(shí)需出示“有效身份證件（身份證、醫(yī)?？ǎ保t(yī)師或科室護(hù)士需核對(duì)“證件信息與診斷書(shū)患者信息一致”，確認(rèn)無(wú)誤后交付，避免錯(cuò)領(lǐng)、冒領(lǐng)。2.代辦領(lǐng)?。禾厥馇闆r（如患者因病情嚴(yán)重?zé)o法下床、行動(dòng)不便）可由“患者直系親屬”代辦，需同時(shí)提供兩項(xiàng)材料：一是代辦人有效身份證件（原件+復(fù)印件）；二是親屬關(guān)系證明（如戶(hù)口本、結(jié)婚證，或患者手寫(xiě)委托書(shū)，注明“委托XX（身份證號(hào)XXX）代領(lǐng)診斷書(shū)”），代辦人需在《診斷書(shū)領(lǐng)取登記本》上簽字，注明“與患者關(guān)系、聯(lián)系電話”，科室留存代辦人身份證復(fù)印件歸檔。（二）補(bǔ)開(kāi)流程：憑原始病歷辦理，杜絕無(wú)依據(jù)補(bǔ)開(kāi)1.補(bǔ)開(kāi)條件：僅針對(duì)“診斷書(shū)原件遺失、損毀”的情況補(bǔ)開(kāi)，補(bǔ)開(kāi)時(shí)需滿(mǎn)足兩項(xiàng)要求：一是補(bǔ)開(kāi)時(shí)間距原開(kāi)具時(shí)間不超過(guò)1年（超過(guò)1年的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，確認(rèn)仍有補(bǔ)開(kāi)必要）；二是患者需提供“本院原始診療資料”（如門(mén)診病歷、住院出院小結(jié)、檢查報(bào)告），經(jīng)治醫(yī)師需核對(duì)“原始資料與原診斷書(shū)信息一致”，確認(rèn)無(wú)篡改、偽造后方可補(bǔ)開(kāi)。2.補(bǔ)開(kāi)操作：補(bǔ)開(kāi)的診斷書(shū)需在“備注欄”注明“本診斷書(shū)為補(bǔ)開(kāi)，原診斷書(shū)開(kāi)具時(shí)間X年X月X日，補(bǔ)開(kāi)時(shí)間X年X月X日”，由補(bǔ)開(kāi)醫(yī)師簽字，同時(shí)聯(lián)系原開(kāi)具醫(yī)師（若原醫(yī)師已離職，由科室主任審核），確認(rèn)補(bǔ)開(kāi)理由充分、信息準(zhǔn)確，避免重復(fù)補(bǔ)開(kāi)、虛假補(bǔ)開(kāi)。補(bǔ)開(kāi)診斷書(shū)的領(lǐng)取流程與原件一致，需單獨(dú)登記“補(bǔ)開(kāi)原因、原始診療資料編號(hào)”，便于追溯。五、診斷書(shū)的印章與檔案管理：統(tǒng)一印章管控，確?？勺匪荩ㄒ唬┯≌鹿芾恚簩?zhuān)用章生效，專(zhuān)人保管1.印章類(lèi)型：疾病診斷書(shū)需加蓋“醫(yī)院診斷專(zhuān)用章”方可生效，該印章為醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一刻制，僅限用于診斷書(shū)、病情證明類(lèi)文書(shū)，不得用于其他用途（如合同、協(xié)議）。醫(yī)院共設(shè)3枚診斷專(zhuān)用章，分別存放于“門(mén)診服務(wù)中心、住院部護(hù)士站、醫(yī)務(wù)科”，各存放點(diǎn)需建立《印章使用登記本》，記錄“使用時(shí)間、診斷書(shū)編號(hào)、患者姓名、使用人、審核人”。2.使用規(guī)范：印章需由“專(zhuān)人保管（門(mén)診服務(wù)中心由護(hù)士長(zhǎng)保管，住院部由科護(hù)士長(zhǎng)保管）”，使用前需審核“診斷書(shū)內(nèi)容完整、醫(yī)師簽字齊全、病休時(shí)限合規(guī)”，確認(rèn)無(wú)誤后加蓋，印章需清晰完整，不得模糊、殘缺；嚴(yán)禁“預(yù)先蓋章空白診斷書(shū)”“無(wú)診斷書(shū)內(nèi)容隨意蓋章”，若因印章管理不當(dāng)導(dǎo)致違規(guī)診斷書(shū)流出，追究保管人責(zé)任。（二）檔案管理：存根歸檔3年，全程可查1.存根收集與歸檔：各科室需指定專(zhuān)人（如門(mén)診科室由護(hù)士、住院科室由質(zhì)控員）負(fù)責(zé)“診斷書(shū)存根收集”，每周五將本周存根匯總至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科需按“科室、年份、月份”分類(lèi)整理，建立電子檔案（掃描存根聯(lián)，按“患者姓名+門(mén)診號(hào)”命名）與紙質(zhì)檔案（按時(shí)間順序裝訂成冊(cè)），確保“電子與紙質(zhì)存根一一對(duì)應(yīng)”。2.保管與查閱：診斷書(shū)存根需歸檔保管3年，保管期間需滿(mǎn)足“防火、防潮、防蟲(chóng)”要求，存放于醫(yī)務(wù)科專(zhuān)用檔案柜，配備溫濕度計(jì)、滅火器。因“醫(yī)療糾紛處理、保險(xiǎn)理賠核查、行政部門(mén)檢查”需查閱存根時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，填寫(xiě)《診斷書(shū)存根查閱申請(qǐng)表》，注明“查閱原因、查閱人、查閱時(shí)間”，查閱時(shí)不得涂改、復(fù)制存根，查閱后由醫(yī)務(wù)科人員核對(duì)歸檔，確保存根完好無(wú)缺。3.銷(xiāo)毀流程：保管期滿(mǎn)3年的存根，需由醫(yī)務(wù)科提出“銷(xiāo)毀申請(qǐng)”，附《診斷書(shū)存根銷(xiāo)毀清單》（注明“銷(xiāo)毀年份、科室、數(shù)量、存根編號(hào)范圍”），報(bào)分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、檔案科共同監(jiān)督銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀過(guò)程需拍照記錄，銷(xiāo)毀清單存檔備查，避免隨意丟棄導(dǎo)致患者信息泄露。六、監(jiān)督與問(wèn)責(zé)：強(qiáng)化日常管控，嚴(yán)肅違規(guī)處理1.日常監(jiān)督：醫(yī)務(wù)科每周抽查各科室“診斷書(shū)開(kāi)具情況”，重點(diǎn)檢查“醫(yī)師資質(zhì)是否合規(guī)、病休時(shí)限是否超規(guī)定、診斷依據(jù)是否充分、領(lǐng)取與補(bǔ)開(kāi)流程是否規(guī)范”，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“無(wú)檢查報(bào)告開(kāi)具骨折診斷書(shū)”“超規(guī)定開(kāi)具2個(gè)月普通病休”），當(dāng)日反饋科室，限期整改，整改不到位的，扣減科室月度績(jī)效分。2.違規(guī)問(wèn)責(zé)：對(duì)違反本規(guī)定的行為，按情節(jié)嚴(yán)重程度處理：一是輕微違規(guī)（如病休時(shí)限超1-2天，及時(shí)整改的），由科室主任約談醫(yī)師，責(zé)令