醫(yī)療記錄單患者信息全面收集版（通用工具模板）一、醫(yī)療記錄單患者信息收集的適用場(chǎng)景與核心價(jià)值醫(yī)療記錄單是患者診療全過(guò)程的客觀載體，患者信息的全面、準(zhǔn)確收集是保障醫(yī)療質(zhì)量、保證診療連續(xù)性、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。本模板適用于以下核心場(chǎng)景：（一）初診患者建檔患者首次到醫(yī)院就診時(shí)，需通過(guò)本模板建立完整個(gè)人健康檔案，涵蓋基礎(chǔ)信息、病史、生活習(xí)慣等，為后續(xù)診療提供初始數(shù)據(jù)支持。（二）復(fù)診/隨訪(fǎng)患者信息更新復(fù)診或定期隨訪(fǎng)時(shí)，需重點(diǎn)更新患者病情變化、用藥調(diào)整、新發(fā)癥狀或檢查結(jié)果，保證檔案動(dòng)態(tài)反映患者健康狀況。（三）住院患者信息整合住院患者需整合門(mén)診信息、入院評(píng)估、住院期間病情進(jìn)展及治療反應(yīng)，形成連貫的住院記錄，支持多學(xué)科協(xié)作診療。（四）體檢/健康篩查人群信息采集針對(duì)健康體檢人群，可側(cè)重生活習(xí)慣、家族史、既往異常指標(biāo)等信息收集，為健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)提供依據(jù)。核心價(jià)值：規(guī)范信息收集流程，避免遺漏關(guān)鍵內(nèi)容；減少患者重復(fù)陳述，提升就診效率；為臨床決策、科研分析、醫(yī)療質(zhì)控提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。二、患者信息全面收集標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）接診前準(zhǔn)備：工具與環(huán)境確認(rèn)材料準(zhǔn)備：打印本模板空白表單（或保證電子系統(tǒng)已加載模板）、準(zhǔn)備身份證/醫(yī)?？ㄗx卡器、隱私保護(hù)罩（用于遮擋非填寫(xiě)區(qū)域）、簽字筆。環(huán)境檢查：保證接診區(qū)域安靜、私密，避免患者因環(huán)境嘈雜或擔(dān)憂(yōu)隱私而隱瞞信息。系統(tǒng)調(diào)試：若為電子記錄單，提前登錄醫(yī)療信息系統(tǒng)，確認(rèn)模板字段完整、數(shù)據(jù)接口正常（如與HIS/LIS系統(tǒng)對(duì)接字段）。（二）信息采集：分模塊精準(zhǔn)獲取按照“基礎(chǔ)信息→核心病史→延伸信息”順序采集，保證邏輯清晰、避免重復(fù)詢(xún)問(wèn)。1.基礎(chǔ)信息模塊（必填項(xiàng)，身份識(shí)別與基礎(chǔ)定位）患者身份：姓名（與身份證一致）、性別、出生日期（公歷，精確到年月日）、身份證號(hào)（核對(duì)原件并記錄后4位以“*”代替，如“11010119900101”）、醫(yī)?？ㄌ?hào)/社?？ㄌ?hào)。聯(lián)系方式：手機(jī)號(hào)（保證暢通，用于復(fù)診提醒）、緊急聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、緊急聯(lián)系人電話(huà)*（區(qū)分手機(jī)/座機(jī)）。住址與職業(yè)：現(xiàn)住址（精確到街道/小區(qū)）、戶(hù)籍地址（如與現(xiàn)住址不同）、職業(yè)（具體到工種，如“建筑工人”“教師”“退休”）。2.核心病史模塊（關(guān)鍵診療信息，需詳細(xì)追問(wèn)）主訴：患者感受最主要的癥狀/體征（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”），記錄時(shí)間不超過(guò)20字，避免使用“體檢發(fā)覺(jué)”“檢查異常”等非患者主觀表述?，F(xiàn)病史：圍繞主訴展開(kāi)，采用“起病時(shí)間-誘因-癥狀特點(diǎn)（部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時(shí)間/緩解/加重因素）-診治經(jīng)過(guò)（曾用藥物/檢查/效果）-目前狀況”結(jié)構(gòu)記錄。例如：“患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，夜間加重，無(wú)痰，伴咽痛，體溫最高38.5℃，自服‘感冒靈’（具體劑量不詳）后癥狀稍緩解，1天前咳嗽加重，出現(xiàn)咳黃痰，偶有胸悶，未行胸部檢查?！奔韧罚合到y(tǒng)詢(xún)問(wèn)既往疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心臟病等，記錄發(fā)病時(shí)間、治療情況）、手術(shù)史（手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥）、外傷史（時(shí)間、原因、傷情）、輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血型）、預(yù)防接種史（近5年內(nèi)疫苗接種情況，如新冠疫苗）。3.延伸信息模塊（輔助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)性化診療）過(guò)敏史：明確記錄過(guò)敏物質(zhì)（藥物/食物/其他，如“青霉素皮試陽(yáng)性”“海鮮過(guò)敏”“花粉過(guò)敏”），并描述過(guò)敏反應(yīng)癥狀（如“皮疹、呼吸困難”）。用藥史：近1個(gè)月內(nèi)服用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥、保健品），記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、頻次、用藥時(shí)長(zhǎng)及不良反應(yīng)。例如：“硝苯地平緩釋片10mg口服1次/日每日1次持續(xù)2年，無(wú)不適?！眰€(gè)人史：出生地/長(zhǎng)期居留地（是否為地方病高發(fā)區(qū)）、生活習(xí)慣（吸煙：支數(shù)/日×年數(shù)，如“吸煙10支/日×20年”；飲酒：酒精度×量/頻次，如“白酒50ml/日×5年”）、婚育史（結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育次數(shù)及子女健康狀況）、月經(jīng)史（女性：初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時(shí)間、絕經(jīng)年齡及癥狀）。家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）有無(wú)遺傳病史（如血友病、地中海貧血）、惡性腫瘤、高血壓/糖尿病等慢性疾病，記錄發(fā)病年齡與關(guān)系。例如：“父親患2型糖尿病，58歲發(fā)?。荒赣H患乳腺癌，62歲發(fā)病?！?.體征與檢查模塊（客觀記錄，避免主觀判斷）生命體征：體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg，需注明左/右上臂，如“左上臂120/80mmHg”）、血氧飽和度（%）。體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及一般情況（神志、精神狀態(tài)、體型、皮膚黏膜等），例如：“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)膿性分泌物；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音?！陛o助檢查：近3個(gè)月內(nèi)與本次就診相關(guān)的檢查結(jié)果（如血常規(guī)、胸片、CT、生化等），需注明檢查日期、醫(yī)院、項(xiàng)目名稱(chēng)及關(guān)鍵結(jié)果（異常值用“↑”“↓”標(biāo)注），例如：“2024-05-01醫(yī)院血常規(guī)：WBC12.5×10?/L↑，NEU%85.2%↑”。（三）信息核對(duì)：保證準(zhǔn)確性與完整性交叉驗(yàn)證：核對(duì)身份證與醫(yī)?？ㄐ畔⑹欠褚恢?，病史陳述與既往病歷（如有）是否存在矛盾（如“既往無(wú)高血壓病史”但本次血壓測(cè)量為160/95mmHg，需再次確認(rèn)）。家屬確認(rèn)：意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙或老年患者，需由家屬或陪同人員補(bǔ)充信息并簽字確認(rèn)；兒童患者需同時(shí)記錄監(jiān)護(hù)人信息。自查補(bǔ)漏：對(duì)照模板逐項(xiàng)檢查，保證必填字段無(wú)遺漏（如身份證號(hào)、緊急聯(lián)系人電話(huà)、過(guò)敏史），模糊表述（如“偶爾頭暈”）需進(jìn)一步明確（如“每周發(fā)作2-3次，每次持續(xù)5-10分鐘”）。（四）信息錄入與歸檔電子錄入：將核對(duì)無(wú)誤的信息錄入醫(yī)療信息系統(tǒng)，保存時(shí)關(guān)聯(lián)患者唯一ID（如門(mén)診號(hào)/住院號(hào)），保證字段格式統(tǒng)一（如日期格式“YYYY-MM-DD”，血壓?jiǎn)挝弧癿mHg”）。紙質(zhì)歸檔：紙質(zhì)記錄單需患者或家屬簽字確認(rèn)（“以上信息屬實(shí)”），接診醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期，按科室/日期順序存入病歷夾，避免丟失。權(quán)限管理：電子記錄設(shè)置訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，僅經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可調(diào)閱，嚴(yán)禁非授權(quán)人員查詢(xún)或泄露患者信息。三、醫(yī)療記錄單患者信息全面收集模板（含填寫(xiě)說(shuō)明）醫(yī)療記錄單（患者信息全面收集版）模塊項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容填寫(xiě)說(shuō)明一、基礎(chǔ)信息姓名*與身份證一致，如為曾用名需注明性別*□男□女出生日期*年月日公歷，精確到年月日，例如“1990-01-01”身份證號(hào)*核對(duì)原件，后4位以“*”代替，如“11010119900101”醫(yī)保卡號(hào)/社?？ㄌ?hào)無(wú)則填寫(xiě)“無(wú)”手機(jī)號(hào)*保證暢通，用于復(fù)診提醒緊急聯(lián)系人姓名*與患者關(guān)系*□配偶□父母□子女□其他（請(qǐng)注明：_________）緊急聯(lián)系人電話(huà)*區(qū)分手機(jī)/座機(jī)，如或“010-5678”現(xiàn)住址*省市區(qū)（縣）街道（小區(qū)）樓號(hào)室號(hào)精確到門(mén)牌號(hào)，例如“北京市朝陽(yáng)區(qū)路小區(qū)1號(hào)樓2單元301室”職業(yè)*具體到工種，如“公司職員”“農(nóng)民”“退休工人”二、核心病史主訴*不超過(guò)20字，如“發(fā)熱伴咳嗽3天”現(xiàn)病史*按“起病-誘因-癥狀特點(diǎn)-診治經(jīng)過(guò)-目前狀況”結(jié)構(gòu)詳細(xì)記錄既往史*1.既往疾?。篲________（發(fā)病時(shí)間：_______，治療情況：_________）2.手術(shù)史：_________（時(shí)間：_______，并發(fā)癥：_________）3.外傷史：_________（時(shí)間/原因：_______）4.輸血史：_________（時(shí)間/次數(shù)：_______）5.預(yù)防接種史：近5年內(nèi)_________（如“新冠疫苗3劑次”）無(wú)則填寫(xiě)“無(wú)”，慢性病需注明控制情況（如“高血壓5年，服藥中，血壓控制在130/80mmHg左右”）三、延伸信息過(guò)敏史*1.藥物：_________（反應(yīng)：_________）2.食物：_________（反應(yīng)：_________）3.其他：_________（反應(yīng)：_________）無(wú)則填寫(xiě)“無(wú)”，明確過(guò)敏物質(zhì)及具體癥狀（如“青霉素皮試后全身皮疹、瘙癢”）用藥史*近1個(gè)月內(nèi)服用藥物：1.藥物名稱(chēng)：_________，劑量：_________，用法：_________，頻次：_________，時(shí)長(zhǎng)：_________，不良反應(yīng)：_________2.（可追加行）包括保健品、中草藥，如“阿司匹林腸溶片100mg口服1次/日每日1次持續(xù)1年，無(wú)不適”個(gè)人史1.出生地/長(zhǎng)期居留地：_________2.吸煙：_________支/日×_________年（如“不吸煙”）3.飲酒：_________（酒精度×量/頻次，如“白酒50ml/日×5年”）4.婚育史：結(jié)婚年齡_______歲，配偶健康狀況_______，生育_______胎，子女健康狀況_______女性另填月經(jīng)史：初潮年齡_______歲，周期_______天，經(jīng)期_______天，末次月經(jīng)時(shí)間_______，絕經(jīng)年齡_______（如未絕經(jīng)）家族史*直系親屬有無(wú)以下疾?。?.遺傳病史：_________（關(guān)系：_______，發(fā)病年齡：_______）2.惡性腫瘤：_________（關(guān)系：_______，發(fā)病年齡：_______）3.慢性疾病：_________（關(guān)系：_______，發(fā)病年齡：_______）無(wú)則填寫(xiě)“無(wú)”，如“父親患胃癌，62歲發(fā)病”四、體征與檢查生命體征*體溫：_______℃脈搏：_______次/分呼吸：_______次/分血壓：_______/_______mmHg（左/右上臂）血氧飽和度：_______%血壓需注明測(cè)量部位，如“右上臂135/85mmHg”體格檢查*記錄陽(yáng)性體征及一般情況，如“神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”輔助檢查*近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查：1.檢查日期：_______醫(yī)院：_________項(xiàng)目：_________結(jié)果：_________2.（可追加行）異常值標(biāo)注“↑”“↓”，如“血常規(guī)：RBC3.5×1012/L↓”五、診療意見(jiàn)初步診斷*如“急性上呼吸道感染”“高血壓1級(jí)（高危）”處理意見(jiàn)*□進(jìn)一步檢查（項(xiàng)目：_________）□藥物治療（藥名：_________，用法：_________）□建議住院□門(mén)診隨訪(fǎng)（時(shí)間：_______）□其他：_________六、簽名患者/家屬簽字*信息確認(rèn)后簽字，如“以上信息屬實(shí)”接診醫(yī)師簽字*填寫(xiě)日期*年月日四、信息收集過(guò)程中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)防控（一）信息準(zhǔn)確性：避免模糊表述與主觀臆斷禁止使用“大概”“可能”“偶爾”等模糊詞匯，需量化描述（如“頭痛每天發(fā)作1次，每次持續(xù)30分鐘”而非“偶爾頭痛”）。對(duì)患者陳述的“老毛病”“以前查過(guò)”等表述，需引導(dǎo)其明確具體疾病名稱(chēng)、診斷時(shí)間及治療經(jīng)過(guò)，避免籠統(tǒng)記錄。重要數(shù)據(jù)（如血壓、血糖、藥物劑量）需核對(duì)原始檢查報(bào)告或藥品說(shuō)明書(shū)，保證無(wú)誤。（二）隱私保護(hù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息安全法規(guī)患者身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等敏感信息在紙質(zhì)記錄單中需遮擋部分?jǐn)?shù)字（如后4位以“*”代替），電子記錄需加密存儲(chǔ)，訪(fǎng)問(wèn)需身份認(rèn)證。非經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員不得隨意翻閱、復(fù)制患者信息，嚴(yán)禁將信息用于非醫(yī)療目的（如商業(yè)推銷(xiāo)）。公共場(chǎng)合（如護(hù)士站、走廊）避免討論患者病情，紙質(zhì)記錄單不得隨意放置。（三）特殊情況處理：保障信息收集的完整性意識(shí)不清/語(yǔ)言障礙患者：由家屬或陪同人員代填，需注明“信息由家屬X提供，與患者實(shí)際情況一致”，并由代填人簽字；必要時(shí)結(jié)合既往病歷、檢查結(jié)果補(bǔ)充信息。老年患者：耐心詢(xún)問(wèn)，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“您有沒(méi)有糖尿病”而非“您血糖高不高”），對(duì)聽(tīng)力不佳者可借助寫(xiě)字或手勢(shì)溝通。兒童患者：同時(shí)記錄監(jiān)護(hù)人信息（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系方式），嬰幼兒需補(bǔ)充出生史（如出生體重、有無(wú)窒息搶救史）。（四）動(dòng)態(tài)更新：保證信息與診療同步復(fù)診/住院期間，若患者病情、用藥、過(guò)敏史等信息發(fā)生變化，需在記錄單中“備注”欄補(bǔ)充更新，并注明更新日期（如“2024-05-10患者自述對(duì)‘阿莫西林’過(guò)敏，補(bǔ)充至過(guò)敏史”）?？缭壕驮\或轉(zhuǎn)科時(shí)，需主動(dòng)提供完整信息記錄，避免重復(fù)檢查和信息斷層。（五）溝通技巧：建立信任，提升配合度接診前主動(dòng)自我介紹（“您好，我是您的接診醫(yī)