2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用創(chuàng)新思維試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.下列哪項(xiàng)不是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)？A.異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜B.醫(yī)保基金監(jiān)管技術(shù)手段不足C.大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)矛盾D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力普遍過(guò)剩2.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，采用“區(qū)塊鏈+醫(yī)保”技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)在于：A.顯著降低系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和維護(hù)成本B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的多層級(jí)加密和安全存儲(chǔ)C.自動(dòng)化處理所有類(lèi)型的醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)D.無(wú)需依賴(lài)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)3.推動(dòng)醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)向按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)保信息化系統(tǒng)的核心要求是：A.提升系統(tǒng)用戶(hù)的操作界面友好度B.建立健全基于DRG的智能審核和費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制C.擴(kuò)大醫(yī)保系統(tǒng)覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍D.增加系統(tǒng)對(duì)多種支付方式的支持4.以下哪項(xiàng)創(chuàng)新應(yīng)用最有可能利用人工智能技術(shù)輔助醫(yī)保基金監(jiān)管，以發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐騙保行為？A.建立醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)線上支付平臺(tái)B.利用機(jī)器學(xué)習(xí)模型進(jìn)行異常交易模式識(shí)別和預(yù)警C.開(kāi)發(fā)智能化的電子病歷管理系統(tǒng)D.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策信息的自動(dòng)化推送5.構(gòu)建區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，其關(guān)鍵的“粘合劑”是：A.先進(jìn)的硬件設(shè)備投入B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和共享交換機(jī)制C.增加平臺(tái)上的應(yīng)用軟件數(shù)量D.提高平臺(tái)用戶(hù)的注冊(cè)數(shù)量二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對(duì)提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)的主要作用。2.闡述在醫(yī)保信息化建設(shè)中，如何平衡數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人隱私保護(hù)之間的關(guān)系。3.結(jié)合實(shí)際，列舉至少三種醫(yī)保信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的具體場(chǎng)景。三、案例分析題某城市正在推進(jìn)醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施，要求將部分個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付普通門(mén)診費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)零售藥店的對(duì)接。在系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程中，遇到了以下問(wèn)題：（1）部分參保人對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金劃轉(zhuǎn)規(guī)則和使用范圍存在困惑，導(dǎo)致線上業(yè)務(wù)辦理失敗率較高。（2）定點(diǎn)零售藥店系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜，數(shù)據(jù)傳輸不及時(shí)，影響了共濟(jì)保障待遇的即時(shí)到賬。（3）如何有效監(jiān)測(cè)共濟(jì)保障基金的使用情況，防止出現(xiàn)濫用風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化建設(shè)和創(chuàng)新思維，分析上述問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決方案或改進(jìn)建議。四、方案設(shè)計(jì)題假設(shè)您所在的城市計(jì)劃利用信息化手段，探索建立針對(duì)慢性病患者的長(zhǎng)期健康管理服務(wù)新模式，旨在提高患者自我管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)?；鹬С觥Ｕ?qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一個(gè)創(chuàng)新性的解決方案框架，說(shuō)明：（1）該方案的核心目標(biāo)是什么？（2）計(jì)劃運(yùn)用哪些關(guān)鍵的信息化技術(shù)或工具？（3）描述一下主要的服務(wù)流程和用戶(hù)交互方式。（4）預(yù)期可能帶來(lái)的效益有哪些？試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)主要涉及技術(shù)、數(shù)據(jù)、監(jiān)管、成本等方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力過(guò)剩并非其挑戰(zhàn)。2.B解析：區(qū)塊鏈技術(shù)的核心優(yōu)勢(shì)在于其去中心化、不可篡改、透明可追溯等特性，能夠保障數(shù)據(jù)安全和可信共享，尤其適用于需要多方信任的場(chǎng)景。3.B解析：DRG付費(fèi)方式改革的核心在于按病種打包付費(fèi)，這對(duì)醫(yī)保信息化系統(tǒng)的要求是能夠支持復(fù)雜的分組規(guī)則、精準(zhǔn)的成本核算以及智能審核，確保結(jié)算的準(zhǔn)確性和公平性。4.B解析：AI技術(shù)，特別是機(jī)器學(xué)習(xí)，可以通過(guò)分析海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，學(xué)習(xí)異常模式，從而實(shí)現(xiàn)欺詐騙保行為的自動(dòng)識(shí)別和預(yù)警，提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。5.B解析：區(qū)域全民健康信息平臺(tái)的成功關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)、不同機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，而統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和共享交換機(jī)制是達(dá)成這一目標(biāo)的基礎(chǔ)和保障。二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對(duì)提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)的主要作用。解析思路：從便捷性、透明度、效率、個(gè)性化服務(wù)等方面展開(kāi)。例如：在線查詢(xún)參保信息和待遇、移動(dòng)端參保登記和繳費(fèi)、在線掛號(hào)繳費(fèi)減少排隊(duì)、電子憑證替代實(shí)體卡、在線咨詢(xún)和健康指導(dǎo)、個(gè)性化健康管理等。這些服務(wù)使醫(yī)保使用更加方便快捷，信息獲取更透明，就醫(yī)流程更順暢，提升了整體就醫(yī)體驗(yàn)。2.闡述在醫(yī)保信息化建設(shè)中，如何平衡數(shù)據(jù)共享利用與個(gè)人隱私保護(hù)之間的關(guān)系。解析思路：強(qiáng)調(diào)“在保障安全的前提下促進(jìn)共享”。提出技術(shù)手段（如數(shù)據(jù)脫敏、加密、訪問(wèn)控制、匿名化處理）、管理措施（如建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)使用規(guī)范和授權(quán)機(jī)制、明確數(shù)據(jù)共享范圍和目的、加強(qiáng)監(jiān)管審計(jì)）和法律保障（如遵守相關(guān)法律法規(guī)，保障個(gè)人知情權(quán)和同意權(quán)）相結(jié)合的思路。強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)共享的價(jià)值（如提升醫(yī)療服務(wù)效率、支持科研決策、優(yōu)化醫(yī)保管理）和隱私保護(hù)的重要性，必須在兩者間找到平衡點(diǎn)。3.結(jié)合實(shí)際，列舉至少三種醫(yī)保信息化建設(shè)中應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的具體場(chǎng)景。解析思路：列舉大數(shù)據(jù)在醫(yī)保領(lǐng)域的典型應(yīng)用實(shí)例。例如：醫(yī)?；鸨O(jiān)管（通過(guò)分析就診、購(gòu)藥模式識(shí)別異常騙保行為）、疾病預(yù)測(cè)與流行病學(xué)分析（分析區(qū)域內(nèi)疾病發(fā)生趨勢(shì)，支持公共衛(wèi)生決策）、精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)與健康管理（分析個(gè)體健康數(shù)據(jù)，提供個(gè)性化健康建議和干預(yù)）、醫(yī)保支付優(yōu)化（分析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，支持支付方式改革和費(fèi)率調(diào)整）、醫(yī)療資源配置優(yōu)化（分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源利用情況，輔助規(guī)劃）。三、案例分析題分析上述問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決方案或改進(jìn)建議。解析思路：（1）針對(duì)參保人困惑問(wèn)題：提出加強(qiáng)政策宣傳和解讀的創(chuàng)新方式，如開(kāi)發(fā)交互式H5頁(yè)面、制作短視頻教程、組織線上直播答疑、與社區(qū)/藥店合作進(jìn)行入戶(hù)宣傳等，使用通俗易懂的語(yǔ)言和參保人易于接受的渠道。（2）針對(duì)藥店系統(tǒng)對(duì)接問(wèn)題：提出優(yōu)化技術(shù)方案的建議，如提供標(biāo)準(zhǔn)化的接口規(guī)范和開(kāi)發(fā)工具包、建立測(cè)試認(rèn)證平臺(tái)、分批次、分類(lèi)別（按藥店規(guī)模、信息化水平）推進(jìn)對(duì)接、加強(qiáng)技術(shù)支持和應(yīng)急響應(yīng)團(tuán)隊(duì)等，確保對(duì)接的穩(wěn)定性和時(shí)效性。（3）針對(duì)基金使用監(jiān)測(cè)問(wèn)題：提出利用大數(shù)據(jù)和智能技術(shù)的建議，如建立基于規(guī)則和模型的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)分析交易數(shù)據(jù)，自動(dòng)識(shí)別可疑行為并觸發(fā)預(yù)警；利用機(jī)器學(xué)習(xí)分析支出模式，預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；加強(qiáng)與其他部門(mén)（如市場(chǎng)監(jiān)管、公安）的數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。四、方案設(shè)計(jì)題設(shè)計(jì)一個(gè)創(chuàng)新性的解決方案框架，說(shuō)明：解析思路：（1）核心目標(biāo)：提升慢性病患者自我管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、醫(yī)保、患者之間的協(xié)同管理。（2）關(guān)鍵技術(shù)/工具：移動(dòng)健康A(chǔ)PP（用于數(shù)據(jù)采集、信息推送、互動(dòng)）、可穿戴設(shè)備（用于生理參數(shù)監(jiān)測(cè)）、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)（用于在線咨詢(xún)、復(fù)診）、大數(shù)據(jù)分析引擎（用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)性化建議）、智能客服/聊天機(jī)器人（用于常見(jiàn)問(wèn)題解答和健康指導(dǎo)）。（3）服務(wù)流程和用戶(hù)交互：患者通過(guò)APP或可穿戴設(shè)備記錄健康數(shù)據(jù)（血糖、血壓、體重等）和生活習(xí)慣；APP根據(jù)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成健康報(bào)告和風(fēng)險(xiǎn)提示；智能推送個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥提醒；患者可通過(guò)APP與醫(yī)生進(jìn)行在線咨詢(xún)或預(yù)約復(fù)診；醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者調(diào)