2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與政策理解試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所禁止的欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療服務(wù)記錄B.參保人員使用本人醫(yī)?？樗酥Ц夺t(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目獲取醫(yī)保結(jié)算款D.定點(diǎn)零售藥店串換藥品名稱向醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t是：A.先支付后結(jié)算，全部費(fèi)用由基金承擔(dān)B.個(gè)人先行墊付，事后按規(guī)定報(bào)銷C.根據(jù)服務(wù)成本，全額支付合理費(fèi)用D.遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，按規(guī)定支付3.“掛床住院”是指：A.病人實(shí)際住院但病情并不嚴(yán)重B.病人未辦理正式住院手續(xù)但接受治療C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為套取醫(yī)?；鸲才沤】等俗≡篋.因特殊情況無(wú)法按時(shí)辦理住院手續(xù)的臨時(shí)安置4.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的主要目的是：A.降低醫(yī)生診療費(fèi)用B.減少患者自付比例C.提高醫(yī)保基金使用效率和管理精細(xì)化水平D.統(tǒng)一所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐行為，個(gè)人可以進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)受理部門通常是：A.參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門B.作案地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.國(guó)家醫(yī)療保障局D.公安機(jī)關(guān)6.藥品集中帶量采購(gòu)政策的主要目標(biāo)是：A.提高藥品零售價(jià)格B.保證藥品供應(yīng)的絕對(duì)短缺C.降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)D.限制醫(yī)生處方權(quán)7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)保管理規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，除承擔(dān)賠償責(zé)任外，可能還會(huì)受到：A.罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等行政處罰B.降低醫(yī)療技術(shù)水平C.吊銷執(zhí)業(yè)許可證D.免除責(zé)任8.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的主要依據(jù)是：A.本地醫(yī)?？˙.異地就醫(yī)備案證明C.所在地的社保局批準(zhǔn)文件D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推薦信9.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是：A.全部職工工資B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥和個(gè)人繳費(fèi)C.政府財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳的資金10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的協(xié)議義務(wù)？A.遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金B(yǎng).向參保人員提供真實(shí)、準(zhǔn)確的費(fèi)用清單C.對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行內(nèi)部審核D.任意提高藥品銷售價(jià)格以獲取更多回扣二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.任何形式的醫(yī)保卡外借都屬于違規(guī)行為，可能構(gòu)成欺詐。（）2.醫(yī)?；鸬氖罩е慌c個(gè)人賬戶資金有關(guān)。（）3.非法獲取、買賣醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用發(fā)票是常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐手段之一。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，將病情較輕的患者診斷為更嚴(yán)重的疾病，屬于合規(guī)行為。（）5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了最全面的法律依據(jù)。（）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，參保人員無(wú)需承擔(dān)任何個(gè)人費(fèi)用。（）7.醫(yī)保支付政策的調(diào)整主要目的是為了限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模。（）8.對(duì)涉嫌醫(yī)保欺詐的投訴舉報(bào)，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。（）9.藥品集中帶量采購(gòu)會(huì)嚴(yán)重影響藥品的創(chuàng)新研發(fā)。（）10.醫(yī)保欺詐不僅損害醫(yī)保基金，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)采取哪些主要措施？2.參保人員在使用醫(yī)保時(shí)應(yīng)注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)，以避免無(wú)意中涉及欺詐騙保行為？3.簡(jiǎn)述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中關(guān)于欺詐騙保行為處罰的主要類型。四、案例分析題某地發(fā)生一起案件：一參?；颊叻从?，其在某定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，除了必要的治療外，醫(yī)生還開具了大量并非必需的檢查項(xiàng)目，且住院時(shí)間明顯偏長(zhǎng)?；颊邞岩舍t(yī)院存在過(guò)度醫(yī)療、套取醫(yī)保基金的行為。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保反欺詐的相關(guān)知識(shí)，分析該案例中可能存在的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并說(shuō)明應(yīng)如何進(jìn)一步核實(shí)和處理。試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：參保人員使用本人醫(yī)?？樗酥Ц夺t(yī)療費(fèi)用，屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金，但通常不直接等同于《條例》中定義的欺詐騙保行為，如虛構(gòu)服務(wù)、過(guò)度診療等。A、C、D均屬于典型的欺詐騙保行為。2.D*解析思路：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了醫(yī)?；饳?quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，即個(gè)人需按規(guī)定繳納保費(fèi)，基金則按規(guī)定支付費(fèi)用。A、B、C描述均不符合醫(yī)保支付的基本原則。3.C*解析思路：“掛床住院”的核心特征是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取醫(yī)保結(jié)算款而安排健康人或不必要住院的人進(jìn)行虛假住院，A、B、D描述均不符合“掛床住院”的特定定義。4.C*解析思路：DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是支付方式與醫(yī)療服務(wù)行為脫鉤，通過(guò)按病種或病組打包付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本，提高基金使用效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。5.B*解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)受理部門通常是行為發(fā)生地（作案地）的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，便于調(diào)查核實(shí)。6.C*解析思路：藥品集中帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)設(shè)定采購(gòu)量換取更低價(jià)格，旨在擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的水分，降低虛高價(jià)格，減輕患者和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。7.A*解析思路：《條例》等規(guī)定明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)使用醫(yī)?；穑斐苫饟p失的，除追回?fù)p失外，將受到罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等行政處罰。8.B*解析思路：參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的前提是完成異地就醫(yī)備案，備案證明是辦理直接結(jié)算或后補(bǔ)結(jié)算的關(guān)鍵依據(jù)。9.B*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來(lái)源于兩部分：一部分是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，另一部分是單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，此外還有可能的財(cái)政補(bǔ)貼，但主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和單位劃撥。10.D*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守價(jià)格政策，合理收費(fèi)，但并非可以任意提高價(jià)格。A、B、C均為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的協(xié)議義務(wù)，D描述的是違規(guī)行為。二、判斷題1.√*解析思路：醫(yī)?？▽儆趥€(gè)人，外借可能導(dǎo)致無(wú)法核實(shí)就醫(yī)真實(shí)情況，被他人套取醫(yī)?；穑瑢儆谶`規(guī)甚至欺詐行為。2.×*解析思路：醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，統(tǒng)籌基金的收支與個(gè)人賬戶資金無(wú)關(guān)，主要來(lái)源于個(gè)人和單位的繳費(fèi)。3.√*解析思路：虛構(gòu)服務(wù)、偽造票據(jù)是常見(jiàn)的欺詐騙保行為，通過(guò)非法手段獲取發(fā)票用于報(bào)銷是其中的環(huán)節(jié)。4.×*解析思路：將病情較輕患者診斷為更嚴(yán)重疾病，屬于偽造醫(yī)療信息、過(guò)度醫(yī)療，是嚴(yán)重的欺詐騙保行為。5.√*解析思路：《條例》是我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的基礎(chǔ)性、綜合性法規(guī)，為打擊欺詐騙保提供了法律支撐。6.×*解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算后，根據(jù)不同政策和病種，參保人員仍需按規(guī)定承擔(dān)一定比例的個(gè)人費(fèi)用（共付額或起付線）。7.×*解析思路：醫(yī)保支付政策調(diào)整旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，提高基金使用效率，并非為了限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。8.√*解析思路：為保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，相關(guān)部門對(duì)舉報(bào)信息應(yīng)予以保密，鼓勵(lì)公眾參與監(jiān)督。9.×*解析思路：國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新，并設(shè)立了專門用于支持創(chuàng)新藥和臨床急需藥品研發(fā)的“雙通道”機(jī)制，集中帶量采購(gòu)主要針對(duì)非創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品。10.√*解析思路：醫(yī)保欺詐破壞了醫(yī)?；鸬墓叫?，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，加劇了醫(yī)患矛盾，損害了整個(gè)醫(yī)療保障體系的健康運(yùn)行。三、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：*加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)與內(nèi)部培訓(xùn)，提高工作人員合規(guī)意識(shí)。*建立健全內(nèi)部審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行為、收費(fèi)項(xiàng)目、處方等進(jìn)行多重把關(guān)。*實(shí)施精細(xì)化管理，規(guī)范診療流程，杜絕過(guò)度診療和不必要服務(wù)。*加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)，利用技術(shù)手段篩查異常行為和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。*建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)內(nèi)部人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)告違規(guī)行為。*加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)作，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)，規(guī)范服務(wù)行為。*對(duì)新入院、重點(diǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和管理。2.答案要點(diǎn)：*保管好個(gè)人醫(yī)保卡，不得外借或冒用。*按規(guī)定就醫(yī)購(gòu)藥，如實(shí)告知病情，不主動(dòng)要求不必要的檢查、治療或藥品。*了解醫(yī)保政策，明確哪些是醫(yī)保范圍，哪些不是，避免超范圍使用。*接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，留意收費(fèi)項(xiàng)目是否合理、清單是否清晰。*如發(fā)現(xiàn)可疑的欺詐騙保行為，及時(shí)向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報(bào)。*通過(guò)官方渠道查詢醫(yī)保賬單，核對(duì)費(fèi)用明細(xì)。3.答案要點(diǎn)：*罰款：對(duì)違規(guī)單位和個(gè)人處以一定數(shù)額的罰款。*沒(méi)收違法所得：追回通過(guò)欺詐獲取的非法利益。*追回違規(guī)資金：從醫(yī)?；鹬凶坊乇贿`規(guī)使用的資金。*暫?；蛉∠t(yī)保定點(diǎn)資格：對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫?；蛉∠涮峁┽t(yī)保服務(wù)的資格。*吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)證書：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，可能吊銷其執(zhí)業(yè)證書。*刑事責(zé)任：對(duì)于涉嫌犯罪的欺詐騙保行為，依法追究刑事責(zé)任。四、案例分析題答案要點(diǎn)：可能存在的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1.過(guò)度醫(yī)療：開具大量并非患者病情必需的檢查項(xiàng)目，可能存在誘導(dǎo)檢查、重復(fù)檢查等行為，套取醫(yī)?；?。2.虛假住院/掛床住院：如果患者并非真實(shí)需要住院，或住院時(shí)間與病情嚴(yán)重程度不符，可能構(gòu)成掛床住院。3.分解住院/不合理延長(zhǎng)住院時(shí)間：將一個(gè)可以一次性治療的病情拆分成多次住院，或住院天數(shù)明顯超過(guò)必要的治療時(shí)間，以獲取更多住院費(fèi)用。4.串換藥品/診療項(xiàng)目：使用高價(jià)藥品替代低價(jià)藥品，或使用與病情不符的診療項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷。進(jìn)一步核實(shí)和處理：1.調(diào)取病歷資料：詳細(xì)審查患者的電子病歷、住院記錄、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告等，核對(duì)診療行為與病情是否相符，評(píng)估醫(yī)療必要性。2.核查費(fèi)用明細(xì)：逐項(xiàng)核對(duì)費(fèi)用清單，確認(rèn)各項(xiàng)檢查、藥品、診療項(xiàng)目的診斷依據(jù)、收費(fèi)依據(jù)是否合規(guī)，是否存在編碼錯(cuò)誤、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題。3.了解患者病情與住院過(guò)程：通過(guò)詢問(wèn)患者或