醫(yī)院多重耐藥菌防控管理方案一、總則（一）背景與意義多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）的出現(xiàn)與傳播，已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費用均構(gòu)成顯著威脅。加強MDRO的規(guī)范化防控，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務(wù)水平的核心環(huán)節(jié)，亦是體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理能力的重要標(biāo)志。（二）定義與范圍本方案所稱多重耐藥菌，主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌，常見包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等。本方案適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及所有在院工作人員、進修實習(xí)人員、保潔人員、陪護及探視人員。（三）指導(dǎo)思想與基本原則以國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，堅持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于風(fēng)險”的原則。強調(diào)多部門協(xié)作，落實全員參與，實施科學(xué)、精準(zhǔn)、有效的防控措施，最大限度減少MDRO的產(chǎn)生與傳播。二、組織管理與職責(zé)分工（一）組織領(lǐng)導(dǎo)成立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥學(xué)、后勤、設(shè)備等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表為成員的MDRO防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、資源調(diào)配及重大問題決策。（二）部門職責(zé)1.醫(yī)院感染管理科（院感科）：作為日常管理與技術(shù)指導(dǎo)核心部門，負(fù)責(zé)MDRO防控方案的具體實施、技術(shù)培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警、數(shù)據(jù)分析、監(jiān)督檢查、暴發(fā)事件的調(diào)查與處置指導(dǎo)，以及與各部門的協(xié)調(diào)溝通。2.檢驗科（微生物室）：負(fù)責(zé)MDRO的檢測、鑒定與藥敏試驗，確保結(jié)果準(zhǔn)確及時；建立MDRO檢測結(jié)果的快速報告機制；定期向院感科提供MDRO菌株分布及耐藥性變遷數(shù)據(jù)。3.醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控部：負(fù)責(zé)將MDRO防控納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，協(xié)調(diào)臨床科室落實防控措施，組織相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量督查。4.護理部：負(fù)責(zé)督促落實各項護理相關(guān)的防控措施，特別是手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離技術(shù)的執(zhí)行與培訓(xùn)，將MDRO防控納入護理質(zhì)量考核。5.藥學(xué)部：負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與指導(dǎo)，參與MDRO感染病例的會診，提供最佳抗菌治療方案建議，監(jiān)測抗菌藥物使用強度及耐藥性變遷。6.后勤保障部/院感控制中心（若有）：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療用水、通風(fēng)系統(tǒng)等的管理與維護，確保清潔消毒設(shè)施與物資的供應(yīng)。7.臨床科室：科室主任為本科室MDRO防控第一責(zé)任人，護士長為具體執(zhí)行負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)本科室MDRO患者的識別、報告、隔離、治療、護理及環(huán)境清潔消毒等措施的落實；組織科內(nèi)培訓(xùn)與宣教；配合醫(yī)院相關(guān)部門的監(jiān)測與調(diào)查。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所有醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任嚴(yán)格執(zhí)行本方案規(guī)定的各項防控措施，包括但不限于：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；正確實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施；及時識別MDRO感染/定植風(fēng)險患者并送檢標(biāo)本；遵醫(yī)囑對MDRO患者采取隔離措施；規(guī)范使用抗菌藥物；參與MDRO防控知識培訓(xùn)；發(fā)現(xiàn)MDRO聚集性病例或暴發(fā)跡象及時報告。三、預(yù)防與控制措施（一）預(yù)防措施1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，是預(yù)防MDRO傳播最重要、最有效、最經(jīng)濟的措施。在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者環(huán)境后，均需按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防：將所有患者視為潛在傳染源，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括正確使用個人防護用品（口罩、帽子、手套、護目鏡/防護面屏、隔離衣/防護服）。對MDRO感染/定植患者，需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離等額外預(yù)防措施。3.環(huán)境清潔與消毒：加強對患者診療環(huán)境，特別是高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、監(jiān)護儀按鍵等）的清潔與消毒。根據(jù)污染程度和MDRO類型，選擇合適的消毒劑和消毒頻次。4.醫(yī)療用品管理：醫(yī)療器械、器具和物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范，確保合格。一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5.抗菌藥物合理使用：嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制廣譜抗菌藥物的使用，避免濫用。6.減少不必要的侵襲性操作：審慎評估侵襲性操作的必要性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，減少MDRO通過侵襲性操作導(dǎo)致的感染風(fēng)險。（二）監(jiān)測與報告1.監(jiān)測對象：重點監(jiān)測對象包括：ICU患者、長期住院患者、接受廣譜抗菌藥物治療患者、接受侵襲性操作患者、免疫功能低下患者、老年患者及有MDRO定植或感染史的患者。2.主動篩查：對高風(fēng)險科室（如ICU、新生兒科、燒傷科等）和高風(fēng)險人群，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況和MDRO流行趨勢，開展MDRO主動篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)定植患者，及時采取控制措施。3.實驗室檢測與報告：微生物實驗室發(fā)現(xiàn)MDRO后，應(yīng)盡快（通常在24小時內(nèi)）將結(jié)果報告給送檢科室和院感科。報告應(yīng)清晰標(biāo)明MDRO類型。4.科室報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)MDRO感染或定植患者后，應(yīng)立即啟動接觸隔離措施，并按照醫(yī)院規(guī)定的時限和途徑向院感科報告。（三）控制措施1.隔離措施：對MDRO感染或定植患者，原則上應(yīng)采取單間隔離。若無單間，可將同類MDRO感染/定植患者安置在同一房間。禁止將MDRO感染/定植患者與免疫功能低下患者、手術(shù)患者、新生兒等安置在同一房間。在患者床旁或病歷夾上放置醒目的隔離標(biāo)識（如接觸隔離標(biāo)識）。2.患者安置與轉(zhuǎn)運：盡量減少MDRO感染/定植患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運。確需轉(zhuǎn)運時，應(yīng)提前通知接收科室，接收科室做好準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)采取有效措施，防止MDRO傳播給其他患者和醫(yī)務(wù)人員。3.個人防護裝備（PPE）使用：進入MDRO感染/定植患者房間或進行診療護理操作前，應(yīng)根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險，正確佩戴手套、隔離衣，必要時佩戴護目鏡/防護面屏、口罩。操作結(jié)束后，應(yīng)在離開房間前脫去并正確處置PPE，立即執(zhí)行手衛(wèi)生。4.患者及家屬健康教育：向患者及家屬解釋MDRO的相關(guān)知識、隔離的目的和重要性，指導(dǎo)其配合落實防控措施，如限制探視人數(shù)、探視者進入病房前洗手、必要時佩戴口罩和手套等。5.環(huán)境清潔與消毒：MDRO感染/定植患者使用的診療區(qū)域環(huán)境表面，應(yīng)每日進行清潔和消毒，被患者血液、體液污染時應(yīng)立即清潔消毒。優(yōu)先選擇一次性使用的清潔消毒工具。對患者床單位及周邊高頻接觸表面，應(yīng)提高清潔消毒頻次和質(zhì)量。6.終末消毒：MDRO感染/定植患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其床單位及接觸過的環(huán)境、物品進行徹底的終末消毒。7.醫(yī)療廢物管理：患者產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物均應(yīng)按照感染性廢物進行分類收集、包裝、標(biāo)識和轉(zhuǎn)運。8.暴發(fā)處置：當(dāng)出現(xiàn)MDRO聚集性病例或疑似暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告院感科。院感科組織調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取強化控制措施，如加強手衛(wèi)生監(jiān)測、環(huán)境采樣與消毒、限制人員流動、開展全員培訓(xùn)等，防止疫情擴散。四、監(jiān)督、培訓(xùn)與持續(xù)改進（一）監(jiān)督檢查院感科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)部門，定期或不定期對各科室MDRO防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查，重點包括手衛(wèi)生依從性、隔離措施執(zhí)行情況、環(huán)境清潔消毒效果、PPE使用規(guī)范性等。檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核。（二）培訓(xùn)與教育醫(yī)院定期組織全院性MDRO防控知識培訓(xùn)，針對不同崗位人員（醫(yī)生、護士、檢驗人員、保潔人員、進修實習(xí)人員等）制定差異化的培訓(xùn)內(nèi)容和考核方式，確保人人掌握。新入職人員必須接受MDRO防控知識培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。科室內(nèi)部應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)和技能演練。（三）質(zhì)量控制與持續(xù)改進建立MDRO防控工作質(zhì)量指標(biāo)體系，如MDRO檢出率、手衛(wèi)生依從率、隔離措施執(zhí)行合格率、環(huán)境清潔消毒合格率等。定期對各項指標(biāo)進行監(jiān)測、分析、反饋，針對存在的問題，制定改進措施，并跟蹤改進效果，形成PDCA循環(huán)，持續(xù)提升MDRO防控水平。五、應(yīng)急預(yù)案與處置針對MDRO暴發(fā)流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，制定專項應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織、響應(yīng)程序、處置措施、物資保障等，定期組織演練，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件，能夠迅速、有效地處置。六、保障措施醫(yī)院應(yīng)為MDRO防控工作提供必要的經(jīng)費支持，保障手衛(wèi)生設(shè)施、個人防護用品、消毒滅菌產(chǎn)品、監(jiān)測設(shè)備等物資的充足供應(yīng)。加強信息化建設(shè)，支持MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)的實時上報與