老年心血管疾病合并衰弱流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)

制、識(shí)別、評(píng)估管理及高血壓、冠心病、心

力衰竭等臨床管理

心血管疾病(CVD)是老年人最常見的疾病之一，其患病率高、預(yù)

后差，嚴(yán)重影響老年人的健康。衰弱是臨床常見的老年綜合征，由于

生理儲(chǔ)備功能減退和對(duì)應(yīng)激事件易感性增加，抗應(yīng)激能力下降，導(dǎo)致

心腦血管事件、跌倒甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加。

心血管疾病合并衰弱

L心血管疾病合并衰弱的流行病學(xué)

由于不同研究采用的衰弱評(píng)估方法不盡相同，國內(nèi)外研究所報(bào)道

的CVD合并衰弱的患病率差異較大。

2.心血管疾病合并衰弱的發(fā)病機(jī)制

CVD和衰弱具有共同的發(fā)病機(jī)制，包括增齡、炎癥、內(nèi)分泌和代

謝異常、環(huán)境以及基因多態(tài)性等因素。

患有高血壓、冠心病、心力衰竭等CVD的老年人更易出現(xiàn)衰弱,

衰弱也會(huì)促進(jìn)CVD的發(fā)生和進(jìn)展。

3.心血管疾病合并衰弱患者的預(yù)后

老年CVD與衰弱關(guān)系密切，常共存于一體，互相促進(jìn)，易形成

惡性循環(huán)，使患者預(yù)后更差。

推薦對(duì)老年CVD患者常規(guī)進(jìn)行衰弱篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)與管理。

評(píng)估方法及流程

因老年CVD患者視力、聽力、記憶力及理解力等因素影響，衰

弱評(píng)估有一定難度。尤其是CVD急性期或最初入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，

步速和握力等客觀指標(biāo)不易檢測；老年CVD急性期臥床、容易出現(xiàn)

讒妄、記憶力下降等癥狀也為衰弱評(píng)估帶來挑戰(zhàn)。

現(xiàn)有的衰弱評(píng)估工具約30余種，最常用于CVD人群的評(píng)估工具

包括FRAIL量表、基本衰弱工具集（EFT）、步速測試、Freid衰弱表型、

衰弱指數(shù)舊）等。理想衰弱評(píng)估工具應(yīng)該具有簡便、客觀且重復(fù)性好

等特點(diǎn)。

對(duì)于老年CVD門診或住院患者，推薦首先使用FRAIL量表進(jìn)行

快速衰弱篩查；

需結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)，選擇合適的衰弱評(píng)估工具；

推薦對(duì)老年CVD合并衰弱的患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估并制定針對(duì)

性的干預(yù)計(jì)劃（圖1）o

圖1心血管疾病患者衰弱評(píng)估流程

臨床管理

1、老年CVD患者衰弱的預(yù)防及干預(yù)

衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆的過程，盡早識(shí)別并實(shí)施干預(yù)可以延緩或逆

轉(zhuǎn)老年CVD患者的衰弱進(jìn)程，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。衰弱預(yù)防

分為三級(jí)：

一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防，通過積極的運(yùn)動(dòng)、藥物、營養(yǎng)和社會(huì)心理

等干預(yù)措施，預(yù)防衰弱的發(fā)生；

二級(jí)預(yù)防是延緩衰弱前期向衰弱的進(jìn)展；

三級(jí)預(yù)防是針對(duì)已明確診斷衰弱的患者，改善衰弱患者的生活質(zhì)

量及預(yù)防不良事件。

主要干預(yù)措施包括健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、

共病和多重用藥管理、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和心臟康復(fù)治療等。

推薦對(duì)老年CVD患者進(jìn)行健康教育以提高其對(duì)衰弱的管理意識(shí)

和能力，進(jìn)行營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)以延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展；

對(duì)合并衰弱的CVD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，推薦采用心率儲(chǔ)備法

等評(píng)估CVD患者的心臟耐受情況，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；

推薦基于患者的CVD種類和疾病階段，采用多組分心臟康復(fù)、

HBCR等CR方案，改善患者衰弱狀態(tài)和疾病預(yù)后；

衰弱

展

期

也

并

土

令

軌

跡

心律失常瓣膜性心

高血壓血脂異常冠心病心力衰竭

(心房爨動(dòng))肚病

2、老年CVD合并衰弱患者的CVD處理要點(diǎn)

(1)高血壓

標(biāo)之一，低HDL-C老年患者預(yù)后不良。

?ASCVD合并衰弱患者的降脂治療建漢從低劑量他汀開始，中等

劑量他汀不能達(dá)標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑,

同時(shí)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

(3)冠心病

衰弱顯著增加冠心病患者血運(yùn)重建(PCI/CABG)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

率及院內(nèi)死亡率，包括PCI術(shù)后死亡率和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，CABG

術(shù)后早期死亡率增加，介入治療后出血風(fēng)險(xiǎn)等。

合并衰弱的老年冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血運(yùn)重建治療；

如確需進(jìn)行血運(yùn)重建治療，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，術(shù)前優(yōu)化衰

弱管理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測；

合并衰弱的冠心病患者，需要綜合評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選

擇抗血小板治療方案。

(4)心房顫動(dòng)

衰弱可顯著增加AF患者卒中的發(fā)病率和全因死亡率。合并衰弱

的AF患者的主要治療措施包括心室率控制、節(jié)律控制(藥物及非藥

物)與抗栓治療。

與心率控制相比，節(jié)律控制或可為AF患者帶來更多獲益，但衰

弱是AF節(jié)律控制失敗的獨(dú)立預(yù)測因子。注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)老年人較少采

用節(jié)律控制。節(jié)律控制首選胺碘酮等藥物治療。

對(duì)于無癥狀/輕微癥狀以及節(jié)律控制不佳的永久性AF患者而言，

心率控制仍是AF治療的基石。合并衰弱的AF患者推薦寬松的心率控

制，即靜息心率V110次/分。B受體阻滯劑是心室率控制的一線藥

物，尤其適用合并心力衰竭的AF患者；地高辛作為二線藥物，可用

B受體阻滯劑療效欠佳的患者，需注意要確保血清地高辛濃度＜1.2

ng/mlo

對(duì)于合并衰弱的AF患者，血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)均增加。服用抗凝藥

的衰弱AF患者需頻繁、定期臨床隨訪，以監(jiān)測治療效果，動(dòng)態(tài)評(píng)估

腦卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)。左心耳封堵術(shù)可能對(duì)衰弱患者有利，但目前指南

對(duì)左心耳封堵治療的建議限制在有長期OAC禁忌證的患者，例如，

無可逆原因的顱內(nèi)出血等。

“房顫結(jié)構(gòu)化ABC管理”可顯著降低AF合并衰弱患者的卒中、

大出血、MACE和醫(yī)療成本：

A（anticoagulation/avoidstroke,抗凝/避免卒中）:除低風(fēng)險(xiǎn)患者

外，其余患者均應(yīng)接受抗凝治療，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

B（bettersymptommanagement,癥狀管理）：采用以患者為中心

的、以癥狀為導(dǎo)向的臨床決策來控制心率或節(jié)律，以更好地管理癥狀。

C（comorbidities/cardiovascularriskfactormanagement,心血管危

險(xiǎn)因素和合并癥的管理）：管理合并癥/危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿

病、心力衰竭、心肌缺血、睡眠呼吸暫停等疾病的管理；改善生活方

式，包括減肥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少飲酒或使用興奮劑、預(yù)防心理疾病等。

推薦對(duì)老年AF患者進(jìn)行衰弱篩查與評(píng)估；

推薦在“房顫結(jié)構(gòu)化管理ABC路徑”基礎(chǔ)上，選擇適宜的節(jié)律控

制或心率控制方案；

對(duì)合并衰弱的非瓣膜性AF患者，優(yōu)先選用NOACs抗栓治療，并

嚴(yán)密隨訪與監(jiān)測，觀察治療效果，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)；

合并衰弱的AF患者，選擇射頻消融治療時(shí)，需更加謹(jǐn)慎。

（5）瓣膜性心臟病

衰弱是影響老年瓣膜性心臟病患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一。在

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，衰弱評(píng)估是一個(gè)重要的部分，

可用于指導(dǎo)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)方式選擇。

對(duì)于老年瓣膜性心臟病患者，衰弱評(píng)估工具主要有兩種：Katz指

數(shù)和EFT評(píng)分。FRAILTY-AVR研究中，TAVR或SAVR術(shù)后1年死

亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能，EFT評(píng)分表現(xiàn)最好。2021年ESC瓣膜病指南推

薦采用Katz衰弱指數(shù)指導(dǎo)手術(shù)方式選擇，Katz評(píng)分項(xiàng)目中超過2項(xiàng)

不能獨(dú)立完成即代表嚴(yán)重衰弱，推薦TAVR治療。

對(duì)擬行手術(shù)的老年瓣膜病患者，推薦術(shù)前常規(guī)進(jìn)行衰弱評(píng)估；

推薦結(jié)合衰弱評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)AS患者手術(shù)方式選擇；

嚴(yán)重衰弱的患者，優(yōu)先考慮TAVR治療。

（6）心力衰竭

合并衰弱的心力衰竭患者的治療目標(biāo)包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐

量、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥和再住院率、降低死亡率；干預(yù)措施

包括體能干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、身心與認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)干預(yù)和藥物干預(yù)等。

針對(duì)老年射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者，可用于改善預(yù)

后的藥物包括B受體阻滯劑、AC日/ARB/ARNI、MRA及SGLT2抑

制劑，四種藥物均應(yīng)從低劑量起始，盡快給予多機(jī)制聯(lián)合治療，盡快

滴定至最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。對(duì)于有癥狀（NYHAH—III級(jí)）的慢

性HFrEF（左室射血分?jǐn)?shù)W35%）患者，在接受包括最大耐受劑量的B

受體阻滯劑等指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上，靜息心率仍270

次/min（竇性心律）時(shí)，伊伐布雷定有助于減少心力衰竭住院和心血管

死亡。對(duì)于有適應(yīng)證的老年心力衰竭患者，可以考慮安裝植入式心律

轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或行心臟再同步治療。左心室輔助裝置是晚期心力衰竭的

治療方法之一，但只作為心臟移植的過渡，高齡患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

針對(duì)合并衰弱的射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）患者的臨床

試驗(yàn)有限。常用的藥物如B受體阻滯劑、地高辛、伊伐布雷定、單硝

酸異山梨酯等,未能改善HFpEF患者的預(yù)后SGLT2抑制劑可以顯著

降低HFpEF患者的心力衰竭住院率和心血管死亡率。事后分析顯示,

HFpEF患者衰弱程度越重，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑降低心血

管事件風(fēng)險(xiǎn)的療效越顯著。

對(duì)于有液體潴留的合并衰弱的心力衰竭患者，可使用利尿劑以減

輕癥狀和體征。傳統(tǒng)的伴利尿劑作用于NKCC泵，神利尿劑對(duì)肌肉上

的NKCC泵也有作用，損害成肌細(xì)胞的肌原性分化，加重肌少癥。而

血管加壓素V2受體拮抗劑的作用機(jī)制與祥利尿劑不同，研究顯示托

伐普坦能增加患者的肌肉指數(shù)，改善生存率。

推薦對(duì)老年心力衰竭患者進(jìn)行衰弱篩查與評(píng)估；

推薦對(duì)合并衰弱的老年心力衰竭患者進(jìn)行個(gè)體化管理，督促患者

接受規(guī)范的心力衰竭治療方案；

推薦血管加壓素V2受體拮抗劑用于合并衰弱的心力衰竭患者

的利尿治療；

推薦SGLT2抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酉每抑制劑用于合并

衰弱