醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法第一章總則第一條指導(dǎo)思想與目的為保障患者生命安全與身體健康，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效識(shí)別、評(píng)估、控制和防范各類醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本辦法。本辦法旨在構(gòu)建全員參與、全程覆蓋、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，最大程度減少醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障醫(yī)療活動(dòng)的安全、有序進(jìn)行。第二條基本原則醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范管理遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，關(guān)口前移：強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將工作重點(diǎn)從事后處置轉(zhuǎn)向事前預(yù)防和過程管控。（二）全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：建立健全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)防范責(zé)任制，明確各級(jí)各類人員職責(zé)。（三）系統(tǒng)管理，持續(xù)改進(jìn)：運(yùn)用系統(tǒng)思維，識(shí)別醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，通過監(jiān)測(cè)、分析、反饋，不斷優(yōu)化管理措施。（四）依法依規(guī)，科學(xué)規(guī)范：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療核心制度，采用科學(xué)方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制。第三條適用范圍本辦法適用于本院所有科室、部門及其工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中涉及的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、院感、后勤保障等各個(gè)方面。第二章組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工第四條組織架構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”），由院長(zhǎng)任主任委員，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科等）負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室代表為委員。委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)日常工作的組織與協(xié)調(diào)。第五條委員會(huì)職責(zé)（一）貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范的法律法規(guī)和政策要求。（二）審定醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及相關(guān)制度、預(yù)案。（三）組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督全院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、控制和改進(jìn)工作。（四）定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療安全形勢(shì)，研究重大醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)問題及處置方案。（五）對(duì)發(fā)生的重大醫(yī)療安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析，并提出處理意見和改進(jìn)措施。（六）推動(dòng)醫(yī)療安全文化建設(shè)，組織開展相關(guān)培訓(xùn)與教育。第六條職能科室職責(zé)各職能科室在委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控工作：（一）醫(yī)務(wù)科：牽頭組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療不良事件上報(bào)與分析、核心制度落實(shí)督查等。（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，規(guī)范護(hù)理操作流程，組織護(hù)理不良事件上報(bào)與分析，開展護(hù)理人員培訓(xùn)。（三）院感科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，監(jiān)測(cè)院感暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)并監(jiān)督消毒隔離、手衛(wèi)生等措施的落實(shí)。（四）質(zhì)控科：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集、分析與反饋，開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)效果。（五）藥劑科：負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理，開展處方點(diǎn)評(píng)，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，提供合理用藥咨詢，防范用藥差錯(cuò)。（六）設(shè)備科：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維護(hù)、保養(yǎng)與安全使用管理，確保設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)。（七）信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全與穩(wěn)定運(yùn)行，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，防范信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。（八）保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)消防安全、治安防范、特種設(shè)備安全（如電梯）等后勤安全保障工作。（其他相關(guān)科室根據(jù)職責(zé)類推）第七條科室職責(zé)各臨床、醫(yī)技科室是醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范的直接責(zé)任單位，科室主任/護(hù)士長(zhǎng)是本科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)：（一）組織本科室人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本辦法及相關(guān)制度。（二）定期組織本科室醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)防范措施。（三）及時(shí)上報(bào)本科室發(fā)生的醫(yī)療不良事件、安全隱患及醫(yī)療糾紛。（四）組織科內(nèi)討論分析，制定并落實(shí)整改措施。（五）開展科內(nèi)員工的醫(yī)療安全教育與技能培訓(xùn)。第三章風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估第八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)院建立常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制。各科室、各崗位人員應(yīng)結(jié)合日常工作，主動(dòng)識(shí)別醫(yī)療活動(dòng)各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。識(shí)別范圍包括但不限于：（一）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用，高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，手術(shù)安全，輸血安全，檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性等。（二）用藥安全風(fēng)險(xiǎn)：處方開具與審核，藥品調(diào)劑與發(fā)放，合理用藥，藥物不良反應(yīng)，特殊藥品管理等。（三）院感控制風(fēng)險(xiǎn)：手衛(wèi)生依從性，消毒滅菌效果，醫(yī)療廢物管理，多重耐藥菌感染，重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、新生兒科等）感染控制等。（四）護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理操作失誤，病情觀察不到位，壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫等意外事件，護(hù)理文書書寫不規(guī)范等。（五）設(shè)施設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療設(shè)備故障，應(yīng)急設(shè)備儲(chǔ)備不足，消防設(shè)施、疏散通道等安全隱患。（六）信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)：數(shù)據(jù)泄露，系統(tǒng)癱瘓，信息錄入錯(cuò)誤等。（七）環(huán)境與流程風(fēng)險(xiǎn)：科室布局不合理，工作流程不暢，標(biāo)識(shí)不清，危急值報(bào)告流程等。（八）人員因素風(fēng)險(xiǎn)：人員資質(zhì)，專業(yè)技能不足，責(zé)任心不強(qiáng)，溝通不到位，職業(yè)倦怠等。（九）患者因素風(fēng)險(xiǎn)：患者依從性差，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，知情同意不充分等。第九條風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)從發(fā)生可能性（高、中、低）和后果嚴(yán)重性（嚴(yán)重、較嚴(yán)重、一般）兩個(gè)維度進(jìn)行定性或定量評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低）。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)立即采取控制措施，并上報(bào)委員會(huì)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可采用專家評(píng)議、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）、根本原因分析（RCA）等方法。第十條風(fēng)險(xiǎn)清單管理醫(yī)務(wù)科（委員會(huì)辦公室）匯總各科室、各部門識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立醫(yī)院級(jí)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)清單，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果和實(shí)際情況動(dòng)態(tài)更新。各科室應(yīng)建立本科室風(fēng)險(xiǎn)清單，明確防控重點(diǎn)。第四章風(fēng)險(xiǎn)控制與防范措施第十一條制度建設(shè)與流程優(yōu)化針對(duì)已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是醫(yī)療核心制度的細(xì)化與落實(shí)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），并加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人掌握。第十二條人員資質(zhì)與能力提升（一）嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，確保醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和能力。（二）加強(qiáng)全員醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)、核心制度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、應(yīng)急處置、溝通技巧等。（三）定期開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核，提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能。（四）重視高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員的健康管理和心理疏導(dǎo)，預(yù)防職業(yè)倦怠。第十三條重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控（一）手術(shù)安全：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查（Time-out）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。（二）用藥安全：推廣電子處方，加強(qiáng)處方前置審核，落實(shí)“四查十對(duì)”，加強(qiáng)對(duì)特殊人群（兒童、老年人、孕婦、肝腎功能不全者）用藥管理，積極開展藥物咨詢和用藥教育。（三）院感防控：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，規(guī)范醫(yī)療廢物分類與處置，落實(shí)多重耐藥菌感染患者的隔離措施。（四）危急值報(bào)告與處理：建立健全危急值報(bào)告制度和流程，確保信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確，臨床處置規(guī)范。（五）患者身份識(shí)別：在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”或“反問式核對(duì)”等患者身份識(shí)別制度。（六）醫(yī)療設(shè)備安全：建立醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理制度，定期維護(hù)保養(yǎng)和檢測(cè)，確保設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)，急救設(shè)備做到“五定”（定人管理、定位放置、定期檢查、定期維護(hù)、定期培訓(xùn)）。第十四條醫(yī)患溝通強(qiáng)化醫(yī)患溝通意識(shí)，提升溝通技巧。在診療過程中，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地向患者或其家屬履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，耐心解答疑問，妥善處理患者投訴，防范和化解醫(yī)患矛盾。第十五條應(yīng)急準(zhǔn)備與處置完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（如火災(zāi)、停電、停水、信息系統(tǒng)故障、群體性不明原因疾病、重大醫(yī)療糾紛等），定期組織應(yīng)急演練，提高快速反應(yīng)和處置能力。儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資。第四章監(jiān)測(cè)、預(yù)警與持續(xù)改進(jìn)第十六條風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括不良事件發(fā)生率、糾紛發(fā)生率、院感發(fā)生率、藥品不良反應(yīng)報(bào)告率、危急值處置及時(shí)率等。通過日常檢查、定期抽查、專項(xiàng)督查、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。第十七條不良事件上報(bào)與分析建立非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的各類不良事件。對(duì)上報(bào)的不良事件，相關(guān)科室及職能部門應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查、分析，找出根本原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施。委員會(huì)辦公室定期匯總分析，形成報(bào)告提交委員會(huì)審議。第十八條預(yù)警機(jī)制對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)異常波動(dòng)、高風(fēng)險(xiǎn)事件苗頭或重復(fù)發(fā)生的同類不良事件，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息，督促相關(guān)科室采取針對(duì)性干預(yù)措施。第十九條持續(xù)改進(jìn)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、不良事件分析以及上級(jí)檢查反饋等信息，運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人和完成時(shí)限，并對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，形成“識(shí)別-評(píng)估-控制-監(jiān)測(cè)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。第五章保障措施第二十條制度保障定期對(duì)醫(yī)療安全相關(guān)制度進(jìn)行梳理、修訂和完善，確保制度的科學(xué)性、適用性和可操作性。第二十一條培訓(xùn)保障將醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)內(nèi)容，定期組織專題培訓(xùn)、案例分析、情景模擬等活動(dòng)，提高全員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。第二十二條經(jīng)費(fèi)保障醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具開發(fā)、培訓(xùn)教育、設(shè)備維護(hù)、應(yīng)急物資儲(chǔ)備、信息化建設(shè)等。第二十三條文化建設(shè)積極培育“患者安全至上”的醫(yī)院文化，營(yíng)造人人重視安全、人人參與安全的良好氛圍，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告、坦誠(chéng)溝通、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)。第二十四條考核