醫(yī)院感染控制工作制度及執(zhí)行細(xì)則第一章總則第一條目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度及細(xì)則。第二條適用范圍本制度適用于本院所有部門、科室以及在本院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于在本院接受診療、護(hù)理的患者及其家屬，以及外來進(jìn)修、實(shí)習(xí)、參觀人員。第三條工作原則醫(yī)院感染控制工作遵循“預(yù)防為主、常抓不懈、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)”的原則，實(shí)行全員參與、分級負(fù)責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控、全面管理的工作機(jī)制。第二章組織管理與職責(zé)分工第四條組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會（以下簡稱“院感委”），由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任、護(hù)理部主任、感控專職人員等為委員。院感委負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的醫(yī)院感染控制工作。第五條院感管理科職責(zé)醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“院感科”）作為院感委的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作，主要職責(zé)包括：1.組織制定和修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程及操作規(guī)范，并組織實(shí)施與監(jiān)督。2.開展醫(yī)院感染監(jiān)測，包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測等，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)布監(jiān)測報(bào)告。3.對醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作提供技術(shù)指導(dǎo)，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。4.組織開展醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核，提高全院人員的院感防控意識和能力。5.參與新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)與驗(yàn)收。6.對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。7.協(xié)助科室調(diào)查處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并按規(guī)定上報(bào)。8.對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行指導(dǎo)與處理，建立登記報(bào)告制度。第六條臨床科室與醫(yī)技科室職責(zé)各臨床科室與醫(yī)技科室是醫(yī)院感染控制工作的第一線，其主要職責(zé)包括：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.設(shè)立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感控醫(yī)師/護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室的院感防控日常工作。3.開展本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、登記與報(bào)告工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告院感科并配合調(diào)查。4.組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，落實(shí)手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及額外預(yù)防措施。5.規(guī)范執(zhí)行消毒、滅菌與隔離技術(shù)，確保醫(yī)療器械、器具及物品的安全使用。6.做好本科室醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝和暫存工作。7.定期對本科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第七條醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染控制措施的具體執(zhí)行者，應(yīng)履行以下職責(zé)：1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的手衛(wèi)生方法。2.熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防的各項(xiàng)措施。3.正確使用和處理醫(yī)療器械、器具及物品，防止交叉感染。4.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，準(zhǔn)確記錄醫(yī)院感染相關(guān)信息，并及時(shí)上報(bào)。5.積極參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，不斷提高自身防控意識和技能。6.發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，立即按照規(guī)定流程進(jìn)行處理和報(bào)告。7.有權(quán)對醫(yī)院感染控制工作提出合理化建議。第八條患者與探視者須知醫(yī)院有責(zé)任向患者及其家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識，患者及探視者應(yīng)遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，配合醫(yī)護(hù)人員做好感染防控工作。第三章感染預(yù)防與控制措施第九條手衛(wèi)生1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后等情況下，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品和速干手消毒劑，并方便取用。3.定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與促進(jìn)活動，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率。第十條個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的使用1.根據(jù)操作可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。2.個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用，并正確穿戴和脫摘，避免職業(yè)暴露。第十一條環(huán)境清潔與消毒1.各科室應(yīng)建立并落實(shí)環(huán)境清潔與消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和責(zé)任人。2.診療區(qū)域的物體表面、地面應(yīng)每日清潔消毒，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。3.高頻接觸物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。4.嚴(yán)格執(zhí)行空氣凈化管理制度，根據(jù)不同區(qū)域的要求采取適宜的空氣凈化措施。5.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識清晰，定期清洗消毒，避免交叉污染。第十二條醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存。2.醫(yī)療廢物應(yīng)置于專用包裝物或容器內(nèi)，不得混入生活垃圾。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用防滲漏、防遺撒的專用工具，轉(zhuǎn)運(yùn)路線應(yīng)避免穿越診療區(qū)域。4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合規(guī)定，有明顯警示標(biāo)識，并由專人管理。第十三條重點(diǎn)部門感染控制手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化中心、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更加嚴(yán)格的感染控制措施，并落實(shí)到位。具體細(xì)則參照各部門專項(xiàng)感染控制操作規(guī)程。第十四條抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則合理使用抗菌藥物。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度。3.提高微生物送檢率，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。第十五條多重耐藥菌感染管理1.加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測與報(bào)告，對多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)采取有效的隔離措施，預(yù)防交叉?zhèn)鞑ァ?.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，合理使用抗菌藥物，是預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的關(guān)鍵。第十六條醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制，明確報(bào)告流程和時(shí)限。2.一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感科和醫(yī)務(wù)部門，院感科應(yīng)立即組織調(diào)查，并按規(guī)定上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。3.按照“邊調(diào)查、邊控制、邊救治”的原則，積極采取有效的控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大。第十七條醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)1.各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識的培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識。2.提供合格的防護(hù)用品，規(guī)范操作流程，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。3.建立職業(yè)暴露登記報(bào)告制度，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并按照規(guī)定流程報(bào)告和隨訪。第四章監(jiān)測、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)第十八條醫(yī)院感染監(jiān)測院感科負(fù)責(zé)組織開展全院性的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、醫(yī)療器械相關(guān)感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測等。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)定期分析、反饋，并用于指導(dǎo)感染控制實(shí)踐。第十九條監(jiān)督檢查1.院感科定期或不定期對各科室醫(yī)院感染控制制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。2.檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。第二十條反饋與整改對監(jiān)測和監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，院感科應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和個(gè)人反饋，提出整改意見和建議。相關(guān)科室應(yīng)制定整改措施，限期整改，并將整改情況反饋院感科。第二十一條培訓(xùn)與教育1.院感科負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。3.定期對在崗人員進(jìn)行復(fù)訓(xùn)和考核，不斷鞏固和提高其院感防控知識和技能。第二十二條持續(xù)改進(jìn)建立醫(yī)院感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對醫(yī)院感染控