一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：抽絲剝繭，看見“矛盾”背后的需求04護(hù)理診斷：聚焦“最緊急、最關(guān)鍵”的問題05護(hù)理目標(biāo)與措施：“剛?cè)岵?jì)”，筑牢安全與康復(fù)的防線06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的智慧07健康教育：“授人以漁”，讓康復(fù)走得更遠(yuǎn)08總結(jié)目錄2025雙相情感障礙混合發(fā)作護(hù)理課件01前言前言作為在精神科臨床摸爬滾打了12年的護(hù)理組長，我常和同事說：“雙相情感障礙的混合發(fā)作，就像一場‘情緒的暴風(fēng)雨’——患者的內(nèi)心同時(shí)刮著躁狂的‘熱風(fēng)’和抑郁的‘冷雨’，既讓人失控，又讓人絕望。”2025年，隨著《國際疾病分類第11版（ICD-11）》對混合發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步細(xì)化（需在至少2周內(nèi)幾乎每天同時(shí)存在躁狂/輕躁狂與抑郁癥狀），臨床對這類患者的識別率顯著提升，但護(hù)理挑戰(zhàn)也隨之升級。我曾見過患者上午還在病房里高談闊論“要組織詩歌比賽”，下午就躲在廁所用指甲摳傷手腕；也遇過家屬哭著說：“他一會兒說‘我能拯救世界’，一會兒又說‘我不配活’，我們根本不知道怎么幫他?！鼻把曰旌习l(fā)作的特殊性在于“癥狀重疊”——躁狂的精力過剩、思維奔逸與抑郁的情緒低落、自殺意念交織，導(dǎo)致患者行為矛盾、治療依從性差、自殺風(fēng)險(xiǎn)是單相抑郁的3倍。這要求我們的護(hù)理必須“眼觀六路，心有共情”：既要像“哨兵”一樣嚴(yán)密監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)，又要像“橋梁”一樣連接患者破碎的情緒，更要像“導(dǎo)師”一樣教會家屬科學(xué)照護(hù)。接下來，我將結(jié)合近期管床的真實(shí)病例，從評估到干預(yù)，一步步拆解混合發(fā)作的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我女兒又不對勁了！”今年3月的一個(gè)清晨，張阿姨扶著女兒小慧沖進(jìn)病房時(shí)，我正核對晨間治療單。小慧32歲，是重點(diǎn)中學(xué)的語文老師，這已是她第三次住院——前兩次分別診斷為“抑郁發(fā)作”和“輕躁狂發(fā)作”，但這次癥狀明顯“不一樣”。主訴：家屬代訴“情緒波動大伴睡眠紊亂1月，加重3天”?，F(xiàn)病史：近1月，小慧白天在課堂上精力旺盛，能同時(shí)備3門課，課間主動幫同事改作業(yè)；但下班后拒絕和家人說話，躲在房間哭，說“學(xué)生笑我像個(gè)小丑”。近3天，她凌晨2點(diǎn)還在整理教案，說“我要編一本絕世教材”，可到了天亮又縮在沙發(fā)上：“別管我，我就是個(gè)廢物?！弊蛲碓噲D用水果刀劃手腕，被母親及時(shí)制止。既往史：2020年診斷“抑郁發(fā)作”，予舍曲林治療2月后自行停藥；2022年輕躁狂發(fā)作，予碳酸鋰+喹硫平，癥狀控制后1月停藥。病例介紹精神檢查：意識清，接觸時(shí)情緒波動頻繁——前5分鐘語速快（“我昨天想通了，李白的詩其實(shí)都是密碼”），手舞足蹈；突然沉默，低頭搓手（“可密碼解不開，我太笨了”），眼眶發(fā)紅；問“有不想活的想法嗎？”時(shí)，小聲說“昨天刀都拿出來了，可媽在，我怕她傷心”。輔助檢查：血鋰濃度0.6mmol/L（治療窗0.6-1.2），甲狀腺功能、心電圖未見異常；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（＞7分提示睡眠障礙）。這個(gè)病例像面鏡子，照出了混合發(fā)作的典型特征：“高能量”與“低價(jià)值感”共存，“行動沖動”與“自我否定”交織。而這種矛盾，正是護(hù)理的難點(diǎn)——我們既要回應(yīng)她“想被認(rèn)可”的渴望，又要警惕她“自我毀滅”的沖動。03護(hù)理評估：抽絲剝繭，看見“矛盾”背后的需求護(hù)理評估：抽絲剝繭，看見“矛盾”背后的需求面對小慧這樣的患者，護(hù)理評估不能只看“表面癥狀”，必須從“生理-心理-社會”三維度切入，像剝洋蔥一樣，逐層發(fā)現(xiàn)隱藏的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和需求。生理評估：關(guān)注“身體的警報(bào)”混合發(fā)作患者常因躁狂的“過度消耗”和抑郁的“自我忽視”出現(xiàn)軀體問題。小慧入院時(shí)，我們重點(diǎn)評估了：生命體征：血壓145/90mmHg（平時(shí)110/70），心率98次/分（基礎(chǔ)75）——提示情緒波動已影響自主神經(jīng)功能；睡眠與飲食：近3天僅睡2-3小時(shí)/日，進(jìn)食量為平時(shí)1/3（家屬說“她總說‘不餓’，但昨天發(fā)現(xiàn)她躲著吃了半盒餅干”）；藥物相關(guān)評估：自述近1月自行停碳酸鋰（“吃了手抖，影響寫教案”），喹硫平偶爾吃（“吃了白天困，不能上課”）——停藥史是本次發(fā)作的重要誘因。心理評估：捕捉“情緒的裂痕”心理評估的關(guān)鍵是“動態(tài)觀察”。我們給小慧做了3次詳細(xì)訪談（晨間、午后、睡前），記錄她的情緒變化：情緒穩(wěn)定性：10分鐘內(nèi)從“興奮講述詩歌創(chuàng)作計(jì)劃”轉(zhuǎn)為“流淚說‘沒人會看我的詩’”；認(rèn)知功能：注意力分散（訪談中多次打斷自己：“剛才說到哪了？”），自我評價(jià)兩極（“我是天才”→“我是垃圾”）；自殺風(fēng)險(xiǎn)：有明確自殺未遂史（水果刀劃腕），存在“矛盾心理”（“不想活，但怕媽媽崩潰”）——這是高風(fēng)險(xiǎn)信號（自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表MSSSP評分12分，屬極高危）。社會評估：尋找“支持的支點(diǎn)”小慧的社會支持系統(tǒng)存在明顯“斷層”：家庭：母親張阿姨退休，過度保護(hù)（“我24小時(shí)盯著她”），但缺乏疾病知識（“她好好的怎么又病了？是不是故意氣我？”）；工作：學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)表示“等她好了隨時(shí)回來”，但同事私下說“她最近上課太亢奮，學(xué)生有點(diǎn)怕”；人際關(guān)系：朋友因她“忽冷忽熱”逐漸疏遠(yuǎn)（“上次約她吃飯，她臨時(shí)說要‘拯救文學(xué)’，后來又說‘別煩我’”）。通過評估，我們畫出了小慧的“護(hù)理地圖”：核心風(fēng)險(xiǎn)是自殺，關(guān)鍵矛盾是“被認(rèn)可的需求”與“自我否定”的沖突，支持系統(tǒng)需要重建。04護(hù)理診斷：聚焦“最緊急、最關(guān)鍵”的問題護(hù)理診斷：聚焦“最緊急、最關(guān)鍵”的問題基于評估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：1有自殺自傷的危險(xiǎn)（極高危）——與抑郁情緒、無望感、近期自殺未遂史有關(guān)；2睡眠型態(tài)紊亂——與混合發(fā)作導(dǎo)致的晝夜節(jié)律失調(diào)、藥物不依從有關(guān)；3應(yīng)對無效——與情緒波動頻繁、社會功能受損、缺乏疾病管理技巧有關(guān)；4家庭應(yīng)對無效——與家屬疾病認(rèn)知不足、照護(hù)技巧缺乏有關(guān)。5這些診斷不是孤立的：睡眠差會加重情緒波動，情緒波動又會降低應(yīng)對能力，而家庭支持不足則可能成為“壓垮駱駝的最后一根稻草”。605護(hù)理目標(biāo)與措施：“剛?cè)岵?jì)”，筑牢安全與康復(fù)的防線護(hù)理目標(biāo)與措施：“剛?cè)岵?jì)”，筑牢安全與康復(fù)的防線針對小慧的情況，我們制定了“短期（1周）控風(fēng)險(xiǎn)、中期（2周）穩(wěn)情緒、長期（4周）促康復(fù)”的分層目標(biāo)，并匹配具體措施。短期目標(biāo)（1周）：確保安全，建立信任目標(biāo)：住院72小時(shí)內(nèi)無自傷自殺行為；1周內(nèi)睡眠時(shí)長≥4小時(shí)/日，能主動表達(dá)1-2種情緒。關(guān)鍵措施：24小時(shí)安全監(jiān)護(hù)：安排一級護(hù)理，每15分鐘巡視（夜間加至每10分鐘），移除病房銳器（如指甲刀、剪刀集中保管），床旁加護(hù)欄（防躁狂時(shí)墜床）；但“監(jiān)護(hù)”不是“監(jiān)視”——我會坐在小慧床邊織毛衣（她后來告訴我“看你織毛衣，我覺得安心”），主動說：“你要是難受，就拍拍我手背，我陪你說說話。”情緒急救技巧：當(dāng)她突然哭泣時(shí)，不急于追問“為什么”，而是遞溫水、輕拍后背：“我看到你現(xiàn)在很難過，這種感覺是從什么時(shí)候開始的？”（引導(dǎo)具體表達(dá)）；當(dāng)她亢奮地說“我要寫小說”時(shí)，不否定：“這個(gè)想法挺有意思，不過現(xiàn)在先休息半小時(shí)，我們一起列個(gè)大綱好不好？”（轉(zhuǎn)移至可操作的小目標(biāo)）。短期目標(biāo)（1周）：確保安全，建立信任睡眠干預(yù)：午后限制咖啡因（她愛喝的奶茶換成熱牛奶），睡前30分鐘用薰衣草精油擦手腕（她小時(shí)候媽媽常用），播放白噪音（她選了“雨打竹林”）；第一天她只睡了2小時(shí)，我坐在床邊輕哼她教學(xué)生的古詩兒歌，第二天就多睡了1小時(shí)——“護(hù)士，你哼‘春眠不覺曉’，我就想起自己上課了?！敝衅谀繕?biāo)（2周）：穩(wěn)定癥狀，重建規(guī)律目標(biāo)：2周內(nèi)血鋰濃度穩(wěn)定在0.8-1.0mmol/L；情緒波動頻率降低（從每日10次以上減至3-5次）；能參與1項(xiàng)病房團(tuán)體活動（如手工課）。關(guān)鍵措施：藥物依從性干預(yù)：小慧之前因“手抖”停藥，我們和醫(yī)生溝通后調(diào)整碳酸鋰為緩釋片（減少血藥濃度波動），并教她“手抖應(yīng)對法”（握軟球做放松訓(xùn)練）；每天服藥時(shí)，我會說：“今天的藥像小保安，幫你守住情緒的大門，我們一起看看它有沒有‘上班’？”（把藥物具象化，降低抵觸）。生活節(jié)律重建：和她一起制定“24小時(shí)時(shí)間表”——7點(diǎn)早餐（她選了最愛吃的小米粥），9點(diǎn)閱讀（限制為1小時(shí)，防過度興奮），14點(diǎn)手工課（編中國結(jié)，她手巧，完成后能獲得成就感），21點(diǎn)準(zhǔn)備睡眠（泡腳10分鐘）。開始她總說“太死板”，但第三天編完中國結(jié)后，她小聲說：“原來按點(diǎn)做事，心里沒那么慌了?！敝衅谀繕?biāo)（2周）：穩(wěn)定癥狀，重建規(guī)律團(tuán)體支持：安排她加入“情緒日記小組”——每天用彩筆記錄3次情緒（紅色=興奮，藍(lán)色=低落），并簡單寫原因。第一次她寫：“上午看到護(hù)士笑，紅色；下午想起學(xué)生說我怪，藍(lán)色?！苯M員回應(yīng)：“我也有過這種時(shí)候，后來發(fā)現(xiàn)……”她逐漸打開話匣子：“原來不止我這樣?！遍L期目標(biāo)（4周）：提升應(yīng)對，連接社會目標(biāo)：4周內(nèi)掌握2種情緒調(diào)節(jié)技巧（如深呼吸、正念冥想）；家屬能準(zhǔn)確識別3種復(fù)發(fā)先兆（如睡眠減少、自我評價(jià)兩極）；制定出院后康復(fù)計(jì)劃（包括復(fù)診時(shí)間、社交重建步驟）。關(guān)鍵措施：個(gè)體心理教育：用“情緒溫度計(jì)”教她評估情緒強(qiáng)度（1-10分），當(dāng)達(dá)到7分時(shí)啟動“安全方案”（找護(hù)士聊天、聽音樂）；教她“矛盾情緒正常化”：“混合發(fā)作就像手機(jī)系統(tǒng)卡頓——不是你不好，是需要調(diào)試?！奔覍俟ぷ鞣唬好恐苋挛缃o張阿姨上課，內(nèi)容包括“混合發(fā)作的癥狀識別”（“她如果連續(xù)2天只睡3小時(shí)，可能要發(fā)作了”）、“溝通技巧”（“不說‘你別瞎想’，說‘我看到你很難過’”）、“自我照顧”（“阿姨，你每周去跳次廣場舞，不然你垮了，怎么照顧她？”）。張阿姨第一次課哭著說：“原來我之前罵她‘作’，是我錯(cuò)了……”后來她學(xué)會記錄“小慧情緒日記”，復(fù)診時(shí)拿給醫(yī)生看，成了重要的病情參考。長期目標(biāo)（4周）：提升應(yīng)對，連接社會社會功能預(yù)演：模擬她回校上課的場景——我扮演學(xué)生，問：“老師，你今天說話有點(diǎn)快?！彼婚_始慌張，我引導(dǎo)：“你可以說‘最近老師在調(diào)整狀態(tài)，謝謝提醒’?！狈磸?fù)練習(xí)后，她笑著說：“原來學(xué)生不會嘲笑我，是我自己太敏感。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的智慧并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”的智慧混合發(fā)作患者因癥狀復(fù)雜、藥物使用多，易出現(xiàn)3類并發(fā)癥，需要“眼尖、手快、心細(xì)”。藥物相關(guān)并發(fā)癥：鋰鹽中毒與錐體外系反應(yīng)小慧用碳酸鋰+喹硫平，我們重點(diǎn)監(jiān)測：鋰鹽中毒先兆：每日晨測血鋰（目標(biāo)0.8-1.0），觀察有無惡心、嘔吐、震顫（她曾說“手有點(diǎn)抖”，我們立即復(fù)查血鋰0.95，排除中毒，教她做放松訓(xùn)練后緩解）；錐體外系反應(yīng)：喹硫平可能引起靜坐不能（坐立不安）、肌張力增高（脖子發(fā)僵）。我們每天問：“有沒有覺得身體發(fā)緊？”發(fā)現(xiàn)她有輕微靜坐不能后，調(diào)整服藥時(shí)間（改在睡前），癥狀緩解。軀體并發(fā)癥：睡眠不足與營養(yǎng)不良小慧入院時(shí)血壓偏高、體重下降3kg，我們：睡眠管理：除了環(huán)境干預(yù)，還請醫(yī)生短期使用小劑量助眠藥（唑吡坦5mg），待睡眠改善后逐漸減量；飲食干預(yù)：和營養(yǎng)科制定“高營養(yǎng)軟食”（她喜歡吃雞蛋羹、南瓜粥），安排她和其他患者一起吃飯（“有人陪，我能多吃點(diǎn)”），3天后進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)80%，2周后體重回升1kg。行為并發(fā)癥：自傷與攻擊風(fēng)險(xiǎn)STEP1STEP2STEP3STEP4混合發(fā)作患者可能因“興奮失控”攻擊他人，或因“抑郁絕望”自傷。我們：環(huán)境調(diào)整：將小慧安排在離護(hù)士站近的病房，減少病房內(nèi)刺激（如避免過多裝飾品）；危機(jī)干預(yù)演練：教她“情緒暫停法”——感覺要失控時(shí)，立刻說“我需要冷靜10分鐘”，去“安全角”（放著她喜歡的毛絨玩具、輕音樂）；家屬培訓(xùn)：告訴張阿姨“如果她在家情緒激動，不要強(qiáng)行奪東西，先保持距離，說‘我陪著你’”。07健康教育：“授人以漁”，讓康復(fù)走得更遠(yuǎn)健康教育：“授人以漁”，讓康復(fù)走得更遠(yuǎn)出院前1周，我們開了場“家庭康復(fù)小課堂”，把健康教育做成“可操作的手冊”?；颊呓逃鹤鲎约旱摹扒榫w管家”疾病知識：用比喻解釋混合發(fā)作——“你的情緒調(diào)節(jié)開關(guān)壞了，有時(shí)候該關(guān)的時(shí)候沒關(guān)（抑郁），該開的時(shí)候沒開（躁狂），藥物和護(hù)理就是幫你修開關(guān)”；01復(fù)發(fā)識別：教她記“三個(gè)一”——“睡眠少1小時(shí)（平時(shí)7小時(shí)，突然6小時(shí)）、脾氣大1分（平時(shí)溫和，突然易怒）、興趣減1項(xiàng)（以前愛看書，現(xiàn)在不想翻）”，出現(xiàn)2項(xiàng)就要聯(lián)系醫(yī)生；01情緒調(diào)節(jié)：教她“3-3-3法則”（說出3種看到的顏色、3種聽到的聲音、3種身體的感覺），快速緩解焦慮。01家屬教育：做“有智慧的陪伴者”照護(hù)技巧：“四不原則”——不否定情緒（不說“這有什么好哭的”）、不強(qiáng)行講道理（不說“你就是太敏感”）、不過度保護(hù)（不說“你什么都別做，我來”）、不忽視信號（不說“他就是鬧脾氣”）；家庭環(huán)境：建議張阿姨把家里的鐘表換成“柔和燈光款”（減少時(shí)間壓力），客廳放小慧的獲獎證書（強(qiáng)化正性記憶）；自我照顧：“阿姨，你每天留1小時(shí)做自己喜歡的事（跳廣場舞、澆花），只有你好了，才能穩(wěn)定地支持她?！毙』鄢鲈耗翘欤o我一張紙條：“護(hù)士，以前我覺得病是我的恥辱，現(xiàn)在我知道，它只是我需要跨過的一道坎。謝謝你們，讓我還能回去當(dāng)老師?！睆埌⒁碳t著眼眶說：“我現(xiàn)在會看情緒日記了，以后她要是不對勁，我能早發(fā)現(xiàn)。”08總結(jié)總結(jié)從手忙腳亂地應(yīng)對小