一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)科老年患者營養(yǎng)支持護理課件01前言前言站在康復(fù)科的護士站向外望，走廊里扶著助行器緩緩移動的身影里，70歲以上的老人占了近七成。這兩年我愈發(fā)深刻地意識到：對老年康復(fù)患者而言，“能走穩(wěn)”“能自理”的前提，往往是“吃得夠”“吸收好”。去年科里收過一位85歲的髖部骨折術(shù)后患者，家屬總說“老人不愛吃飯，哄著喂兩口就行”，結(jié)果住院第二周就出現(xiàn)壓瘡、肺部感染，康復(fù)進程直接延后了一個月——這讓我更確信：營養(yǎng)支持不是康復(fù)治療的“配角”，而是貫穿整個康復(fù)周期的“基石”。2025年，隨著老齡化加?。▏倚l(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口已超2.8億），康復(fù)科老年患者的營養(yǎng)問題將更突出。他們多合并慢性病、吞咽功能減退、消化吸收能力下降，加上疾病應(yīng)激導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良發(fā)生率可達30%-60%。而營養(yǎng)不良會直接影響肌力恢復(fù)、傷口愈合，甚至增加跌倒、感染風(fēng)險。今天，我想以科里剛出院的張爺爺為例，和大家聊聊康復(fù)科老年患者營養(yǎng)支持的全流程護理。02病例介紹病例介紹張爺爺，82歲，因“左側(cè)肢體無力1月余，加重伴吞咽困難3天”于2024年11月15日收入我科?；颊?個月前診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，遺留左上肢肌力2級、左下肢肌力3級，居家康復(fù)期間由家屬喂軟食。3天前因受涼后咳嗽，吞咽時頻繁嗆咳，家屬發(fā)現(xiàn)其進食量從每日約3兩主食驟降至1兩，精神萎靡，遂送醫(yī)。入院時查體：身高168cm，體重48kg（近3個月體重下降6kg），BMI17.0kg/m2；神志清楚，構(gòu)音含糊，洼田飲水試驗4級（分2次以上喝完，有嗆咳）；左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，肌張力正常；腹部凹陷，皮下脂肪菲薄，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白120mg/L（正常180-400），血紅蛋白105g/L（正常130-175），轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0g/L（正常2.2-4.0）。病例介紹入院診斷：1.腦梗死恢復(fù)期（左側(cè)肢體功能障礙）；2.吞咽功能障礙；3.營養(yǎng)不良（中度）。03護理評估護理評估接手張爺爺?shù)淖o理時，我首先想到：要“精準補營養(yǎng)”，得先“精準查問題”。我們團隊從五個維度展開評估——營養(yǎng)風(fēng)險篩查用MNA-SF（簡易營養(yǎng)評估簡表）快速初篩：年齡＞80歲（-1分），體重下降＞3kg（-2分），近3個月食欲下降（-1分），總分3分，提示“存在營養(yǎng)不良風(fēng)險”；再用MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）：BMI＜18.5（3分），3個月體重下降＞5%（2分），無急性疾病影響（0分），總分5分，提示“高風(fēng)險”。吞咽功能評估洼田飲水試驗是“金標準”：讓張爺爺取坐位，飲30ml溫水，他分3次才喝完，第二次吞咽時明顯嗆咳，判定為4級（中度吞咽障礙）。進一步用反復(fù)唾液吞咽測試（RST）：30秒內(nèi)自主吞咽僅1次（正常≥3次），提示吞咽反射減弱。飲食攝入評估通過家屬訪談和24小時飲食回顧，發(fā)現(xiàn)張爺爺日常飲食以白粥、軟面條為主，每日蛋白質(zhì)攝入僅約25g（遠低于推薦量60-70g），蔬菜以煮爛的白菜為主，幾乎不吃肉類、蛋類——典型的“量少質(zhì)差”。代謝與消化功能評估查空腹血糖5.8mmol/L（正常），糖化血紅蛋白6.2%（提示近3月血糖控制可）；肝功能（除白蛋白外）、腎功能正常；腹部超聲顯示胃排空延遲（進食后2小時胃殘留量仍有150ml）。心理與社會因素張爺爺因嗆咳產(chǎn)生“進食恐懼”，常說“吃一口就怕咳，不如不吃”；家屬認為“老人牙口不好，只能吃軟的”，缺乏營養(yǎng)搭配知識。這一系列評估像“拼圖”，拼出了張爺爺?shù)臓I養(yǎng)困境：吞咽障礙→進食減少→蛋白質(zhì)-能量攝入不足→低白蛋白血癥→肌肉流失→康復(fù)能力下降，形成惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出四大核心護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與吞咽障礙導(dǎo)致進食減少、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI＜18.5，白蛋白/前白蛋白降低，3月體重下降＞10%）。有誤吸的危險——與吞咽反射減弱、咳嗽反射降低有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗4級，反復(fù)唾液吞咽測試異常）。吞咽障礙——與中樞性神經(jīng)損傷（腦梗死）有關(guān)（依據(jù)：構(gòu)音含糊、飲水嗆咳、自主吞咽次數(shù)少）。知識缺乏（特定的）——家屬缺乏吞咽障礙患者營養(yǎng)管理知識（依據(jù)：家屬認為“軟食=營養(yǎng)足夠”，未主動補充優(yōu)質(zhì)蛋白）。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺垹敔斨贫恕岸唐冢?周）-中期（2周）-長期（1月）”分層目標，并匹配具體措施，核心是“邊改善吞咽、邊補充營養(yǎng)”。短期目標（1周）：建立安全進食模式，每日能量攝入達基礎(chǔ)代謝量的80%（約1200kcal），無嗆咳/誤吸發(fā)生。措施：調(diào)整進食方式：取30半臥位（床頭抬高30-45），頸部稍前屈（“低頭吞咽”姿勢），減少會厭谷殘留；喂食時用小湯勺，每次送食5ml（約1/3勺），待完全吞咽后再喂下一口。優(yōu)化食物性狀：將食物調(diào)整為“濃流質(zhì)”（如稠粥、蒸蛋羹），用食物料理機打碎肉類（魚肉、雞肉）成泥狀，混合到粥里（如“魚肉菜泥粥”），既避免顆粒過大，又保證蛋白質(zhì)（每日增加至40g）。護理目標與措施口服營養(yǎng)補充（ONS）：餐后30分鐘給予短肽型營養(yǎng)劑（如瑞代）150ml/次，2次/日（含能量200kcal，蛋白質(zhì)8g），彌補自然飲食缺口。中期目標（2周）：吞咽功能改善（洼田飲水試驗≤3級），每日能量攝入達1500kcal（目標量的90%），白蛋白升至35g/L以上。措施：吞咽功能訓(xùn)練：?基礎(chǔ)訓(xùn)練：用冰棉棒刺激軟腭、舌根（冷刺激），每日3次，每次10下，增強吞咽反射；?空吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)張爺爺做“干咽”動作（無食物時吞咽），配合呼吸訓(xùn)練（深吸氣→屏氣→吞咽→咳嗽），減少殘留；護理目標與措施?攝食訓(xùn)練：引入“增稠劑”調(diào)整水的黏度（從低稠度開始），逐步過渡到“稀流質(zhì)→濃流質(zhì)→軟食”。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：因張爺爺胃排空延遲（殘留量＞100ml），將ONS調(diào)整為“持續(xù)泵入”（50ml/h，每日8小時），減少胃潴留風(fēng)險；同時監(jiān)測胃殘留量（每4小時回抽），若＞150ml則暫停30分鐘。長期目標（1月）：獨立完成軟食進食（洼田飲水試驗3級），BMI≥18.5，白蛋白≥38g/L，康復(fù)訓(xùn)練（如步行、抓握）耐力提升。措施：飲食結(jié)構(gòu)升級：在軟食基礎(chǔ)上添加碎軟的瘦肉、豆腐、雞蛋（如“肉末蒸蛋”“豆腐蔬菜湯”），每日蛋白質(zhì)增至60g（占總能量15%），碳水化合物55%（以全谷物為主），脂肪30%（以橄欖油、深海魚為主）；護理目標與措施康復(fù)聯(lián)動：與康復(fù)治療師協(xié)作，在肌力訓(xùn)練（如坐站轉(zhuǎn)移）后30分鐘給予加餐（如酸奶、堅果糊），利用“合成代謝窗口”促進肌肉合成；動態(tài)監(jiān)測：每周測體重（晨起空腹）、量臂圍（左上臂中點），每2周復(fù)查白蛋白、前白蛋白，根據(jù)指標調(diào)整營養(yǎng)方案。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)支持過程中，最讓我們警惕的是兩類并發(fā)癥：與吞咽/喂養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥（誤吸、胃潴留）和與營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥（壓瘡、感染）。誤吸張爺爺前3天喂食時仍有輕微嗆咳，我們重點觀察：進食后是否咳嗽、呼吸音是否粗濕、血氧飽和度是否下降（＜95%）。一旦發(fā)生嗆咳，立即停止喂食，取側(cè)臥位，輕拍背部，必要時用吸痰管清理口咽分泌物。同時，將食物性狀調(diào)至更稠（如“布丁狀”），待吞咽功能改善后再降級。胃潴留泵入腸內(nèi)營養(yǎng)第2天，回抽胃殘留量達180ml（平時約100ml），我們立即暫停輸注30分鐘，同時給予腹部按摩（順時針，從升結(jié)腸到降結(jié)腸），并將泵速調(diào)慢至40ml/h。3小時后復(fù)查殘留量降至120ml，恢復(fù)輸注。腹瀉第5天張爺爺出現(xiàn)稀便3次，考慮與腸內(nèi)營養(yǎng)溫度過低（約25℃）有關(guān)。我們將營養(yǎng)液加熱至37-40℃（用恒溫袋），并添加益生菌（雙歧桿菌），2天后大便恢復(fù)正常（每日1-2次成形便）。壓瘡因張爺爺皮下脂肪薄、長期半臥位，骶尾部皮膚一度發(fā)紅。我們每2小時翻身1次，使用氣墊床，同時增加蛋白質(zhì)攝入（每日額外補充乳清蛋白粉10g），1周后皮膚顏色恢復(fù)正常。這些“小插曲”讓我們明白：營養(yǎng)支持不是“灌進去就行”，而是要像“調(diào)試機器”一樣，邊觀察、邊調(diào)整。07健康教育健康教育1張爺爺?shù)呐畠鹤畛蹩傉f：“我們在家也喂飯，怎么就營養(yǎng)不良了？”這讓我意識到，家屬的認知誤區(qū)是營養(yǎng)支持的“隱形障礙”。我們分三階段做健康教育：21.入院時（緊急期）：用“圖示法”教家屬判斷危險信號——“老人吃飯時咳嗽、吃完后呼吸變快、嘴里總含著飯咽不下去”，這些都是誤吸前兆，必須立即停止喂食并報告護士。32.住院中期（恢復(fù)期）：用“實操演練”教家屬制作營養(yǎng)餐。比如，教張奶奶用“2兩瘦肉+1個雞蛋+半斤蔬菜+1兩米飯”打勻成“營養(yǎng)糊”（約含蛋白質(zhì)30g），并演示“低頭吞咽”姿勢的輔助方法（用手輕托下頜）。健康教育3.出院前（鞏固期）：發(fā)放“家庭營養(yǎng)日記”，指導(dǎo)記錄每日進食量（用“拳頭法”：1拳主食=100g，1掌瘦肉=50g）、大便次數(shù)、體重變化；強調(diào)“即使能吃軟食，也要保證每天1個雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉”；并預(yù)約1個月后門診復(fù)查（重點查白蛋白、體重）。出院那天，張爺爺握著我的手說：“現(xiàn)在吃飯不怎么咳了，力氣也大了，能自己扶著墻走兩步了。”他女兒舉著“營養(yǎng)日記”說：“以前總怕他吃硬了，現(xiàn)在才知道軟的也能有營養(yǎng)！”這大概就是健康教育最有意義的時刻。08總結(jié)總結(jié)從張爺爺?shù)淖o理中，我更深切地體會到：康復(fù)科老年患者的營養(yǎng)支持，是“醫(yī)學(xué)+護理+康復(fù)+家庭”的系統(tǒng)工程。它不是簡單的“多吃點”，而是要基于精準評估，解決“能不能吃”（吞咽障礙）、“吃什么”（營養(yǎng)結(jié)構(gòu)）、“怎么吃”（安全方式）的問題；它也不是護理的“附加項”，而是與肌力訓(xùn)練、功能恢復(fù)“同頻共振”的