肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02作為腫瘤內(nèi)科的護(hù)理人員，我深知疼痛管理在癌癥患者護(hù)理中的核心地位。尤其是肺癌患者，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，約30%-40%的晚期肺癌會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的疼痛不僅是患者最常見的主訴，更會(huì)直接影響其睡眠、食欲、活動(dòng)能力，甚至加重焦慮抑郁情緒，形成“疼痛-焦慮-疼痛加重”的惡性循環(huán)。記得上個(gè)月科里組織的護(hù)理查房，我們圍繞一位肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者的全程護(hù)理展開討論，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀控制到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都讓我更深刻地體會(huì)到：骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“止痛”，而是需要多維度、個(gè)性化的系統(tǒng)工程。今天，我將以這次查房為藍(lán)本，結(jié)合臨床實(shí)踐，詳細(xì)梳理肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理要點(diǎn)。前言病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹我們科最近收治了一位62歲的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者張叔（為保護(hù)隱私，使用化名）。他是由呼吸科轉(zhuǎn)診過來的，主訴“右胸背部持續(xù)性疼痛2月，夜間加重1周”。張叔2年前因咳嗽、痰中帶血確診為肺腺癌（右下肺），基因檢測(cè)提示EGFR19外顯子缺失突變，曾規(guī)律服用靶向藥物（吉非替尼），病情控制良好。但入院前2個(gè)月，他開始感覺右胸背部隱痛，起初以為是“老寒腿”發(fā)作，貼了膏藥沒緩解；后來疼痛逐漸加重，尤其是夜間平躺時(shí)像“骨頭被鉗子夾著”，翻身都困難，最近一周甚至出現(xiàn)了右上肢麻木。家屬說他“整個(gè)人瘦了一圈，飯也吃不下，夜里總唉聲嘆氣”。入院后查胸部CT提示右下肺占位增大（約4.5cm×3.8cm），右側(cè)第5-7肋骨、胸椎4-6椎體可見溶骨性破壞；全身骨掃描顯示多發(fā)骨代謝活躍灶（肋骨、胸椎、骨盆）；血鈣2.8mmol/L（正常2.1-2.55），堿性磷酸酶240U/L（正常35-100）；腫瘤標(biāo)志物CEA35ng/ml（正常＜5）。結(jié)合病理（肺腺癌）及影像學(xué)，確診為肺癌骨轉(zhuǎn)移（IV期），疼痛評(píng)分（NRS）靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)7分，夜間痛醒2-3次。目前治療方案：唑來膦酸抑制骨破壞（每4周1次），奧希替尼（三代靶向藥）控制原發(fā)病，羥考酮緩釋片（10mgbid）聯(lián)合加巴噴?。?00mgtid）鎮(zhèn)痛，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸、維生素）。病例介紹護(hù)理評(píng)估章節(jié)副標(biāo)題04護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，我們首先對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。主觀評(píng)估1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）、疼痛日記和WHO疼痛分級(jí)綜合評(píng)估。張叔自述疼痛部位主要在右側(cè)胸背部（對(duì)應(yīng)肋骨轉(zhuǎn)移灶）及下腰部（骨盆轉(zhuǎn)移灶），性質(zhì)為“悶脹痛+電擊樣刺痛”，靜息時(shí)4分，咳嗽、翻身時(shí)跳到7-8分，夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)最明顯，常因痛醒不敢入睡。他說：“白天還能忍忍，晚上一躺床上，后背像壓了塊大石頭，越想睡越疼，急得直冒汗。”2.心理狀態(tài)：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，張叔得分58分（臨界值50分），存在輕度焦慮。他反復(fù)問：“這疼是不是好不了了？是不是病情又惡化了？”家屬反映他最近脾氣變急躁，以前愛和孫子視頻，現(xiàn)在說“別讓孩子看見我難受”。3.生活質(zhì)量：睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（正常≤7），主要因夜間疼痛；食欲減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），以粥、面條為主；日?；顒?dòng)受限，只能在病房?jī)?nèi)緩慢行走，穿脫上衣需家屬協(xié)助。1.體征觀察：疼痛部位（右側(cè)胸背部、下腰部）有壓痛（+），無紅腫，但右側(cè)第5肋骨處可觸及骨擦感（提示骨皮質(zhì)破壞）；脊柱活動(dòng)度受限（前屈＜30），右上肢肌力4級(jí)（正常5級(jí)），皮膚感覺減退（痛溫覺遲鈍）。2.輔助檢查：血鈣偏高（2.8mmol/L），提示可能存在高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)；堿性磷酸酶升高（反映骨破壞活躍）；骨掃描顯示胸椎轉(zhuǎn)移灶鄰近脊髓，需警惕病理性骨折壓迫神經(jīng)。3.用藥反應(yīng)：羥考酮服用3天，疼痛緩解至靜息時(shí)3分、活動(dòng)時(shí)5分，但出現(xiàn)便秘（2天未排便）、頭暈（評(píng)分2分，不影響日常生活）；加巴噴丁未訴明顯副作用?？陀^評(píng)估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移灶侵犯骨膜、神經(jīng)及腫瘤釋放致痛因子有關(guān)）：NRS評(píng)分靜息4分、活動(dòng)7分，夜間痛醒，影響睡眠和活動(dòng)。2.焦慮（與疼痛反復(fù)、疾病進(jìn)展及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)）：SAS評(píng)分58分，表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、拒絕與家人互動(dòng)。3.活動(dòng)無耐力（與疼痛、腫瘤消耗及骨破壞導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)）：只能短距離行走，日常生活需協(xié)助。4.有跌倒/受傷的危險(xiǎn)（與骨破壞、疼痛導(dǎo)致平衡能力下降及止痛藥物副作用有關(guān)）：肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移灶可能影響支撐力，羥考酮引起頭暈。5.潛在并發(fā)癥（病理性骨折、高鈣血癥）：骨掃描顯示多發(fā)溶骨性破壞，血鈣偏高（2.8mmol/L）。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06護(hù)理目標(biāo)與措施（一）慢性疼痛：2周內(nèi)靜息痛NRS≤3分，活動(dòng)痛≤5分，夜間睡眠≥5小時(shí)/天措施：1.藥物鎮(zhèn)痛管理：-嚴(yán)格遵循癌痛三階梯原則，目前張叔使用羥考酮（阿片類，二階梯）聯(lián)合加巴噴?。贵@厥藥，用于神經(jīng)病理性疼痛）。我們每天核對(duì)用藥時(shí)間（8:00、20:00），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)給藥”而非“按需”，避免血藥濃度波動(dòng)。-觀察副作用：羥考酮引起的便秘，我們指導(dǎo)他順時(shí)針按摩腹部（每天3次，每次10分鐘），飲用蜂蜜水（每日200ml），必要時(shí)予乳果糖口服（10mlbid）；頭暈癥狀需監(jiān)測(cè)血壓（每日2次），告知他改變體位時(shí)慢（如從臥位到坐位需30秒），防止跌倒。-動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：每班用NRS評(píng)分記錄，查房時(shí)重點(diǎn)詢問“今天最疼是什么時(shí)候？比昨天輕了還是重了？”，根據(jù)反饋調(diào)整劑量（如羥考酮可遞增至15mgbid，需醫(yī)生評(píng)估后執(zhí)行）。2.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：o物理治療：針對(duì)胸背部疼痛，我們使用經(jīng)皮電刺激（TENS）儀（每次20分鐘，每日2次），張叔說“像輕微的電流，有點(diǎn)麻，但疼能減輕點(diǎn)”；下腰部疼痛予熱敷（40℃熱水袋，包裹毛巾，每次15分鐘），避免燙傷。o放松訓(xùn)練：教他腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，循環(huán)10次）和漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，逐一收縮-放松肌肉），尤其是睡前做10分鐘，幫助轉(zhuǎn)移注意力。o環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和（避免強(qiáng)光刺激），播放輕音樂（張叔喜歡京劇選段），減少家屬探視噪音，營(yíng)造安靜的睡眠環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)與措施3.體位護(hù)理：o指導(dǎo)張叔采取“健側(cè)臥位”（左側(cè)臥），在背部墊軟枕（高度15-20cm）支撐，減少對(duì)右側(cè)肋骨的壓迫；床上活動(dòng)時(shí)，用雙手扶住胸壁（“咳嗽保護(hù)法”），避免突然用力。o坐立時(shí)使用腰部支撐墊（硬度適中），避免久坐（每次不超過30分鐘），起身時(shí)先扶床欄，緩慢站起。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：1.心理疏導(dǎo)：查房時(shí)我拉著張叔的手說：“您的疼我們都看在眼里，其實(shí)骨轉(zhuǎn)移雖然麻煩，但現(xiàn)在有靶向藥、雙膦酸鹽，還有各種止痛辦法，我們一起想辦法讓您舒服點(diǎn)?！泵刻斐块g護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽他講以前當(dāng)司機(jī)跑長(zhǎng)途的故事，引導(dǎo)他回憶積極事件。2.家屬參與：?jiǎn)为?dú)和張叔的女兒溝通，教她“傾聽比勸更重要”——不要總說“您別想那么多”，而是問“爸，今天哪會(huì)兒最難受？我給您揉揉”。查房時(shí)特意讓家屬在場(chǎng)，演示如何幫他翻身、拍背，增強(qiáng)他們的照顧信心。3.病友支持：安排同病房一位骨轉(zhuǎn)移疼痛控制良好的患者（李伯）分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開始也疼得直哭，現(xiàn)在按時(shí)吃藥，每天在走廊走兩圈，還能和孫子視頻呢！”張叔后來悄悄說：“看見老李能走動(dòng)，我覺得自己也有希望?！保ㄈ┗顒?dòng)無耐力：1周內(nèi)可獨(dú)立完成穿脫上衣，2周內(nèi)可在病房?jī)?nèi)行走50米（需人攙扶焦慮：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)與家屬交流病情焦慮：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)與家屬交流病情）措施：1.活動(dòng)能力評(píng)估：使用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS），張叔目前50分（需要較多幫助），目標(biāo)2周后提升至60分（需要部分幫助）。2.分階段訓(xùn)練：-床上活動(dòng)（第1周）：每天3次，每次10分鐘，包括握拳-松手（促進(jìn)循環(huán)）、直腿抬高（30，5次/組）、翻身訓(xùn)練（在護(hù)理員協(xié)助下左右交替）。-床邊活動(dòng)（第2周）：從坐床邊（每次5分鐘，每日2次）開始，逐漸過渡到扶床欄站立（每次1分鐘，每日2次），再到攙扶行走（病房?jī)?nèi)5米/次，每日2次）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定飲食計(jì)劃，早餐加1個(gè)雞蛋、1杯牛奶；午餐和晚餐增加瘦肉末、魚肉（蒸軟）；加餐選香蕉、酸奶（促進(jìn)排便）。張叔說：“以前看啥都沒胃口，現(xiàn)在護(hù)士給我列了菜單，女兒變著法做，居然能吃小半碗米飯了。”措施：1.環(huán)境改造：病房地面保持干燥（每日拖地后立即擦干），床欄拉起（高60cm），床旁放置防滑拖鞋（魔術(shù)貼固定，避免系鞋帶），呼叫鈴放在張叔右手邊（方便取用）。2.用藥宣教：告知羥考酮可能引起頭暈，服藥后1小時(shí)內(nèi)盡量臥床；加巴噴丁可能導(dǎo)致嗜睡（但張叔未出現(xiàn)），若有困意需立即坐下。3.家屬培訓(xùn)：教家屬“三步協(xié)助法”——協(xié)助起身時(shí)先扶肩，再扶腰，最后拉手；行走時(shí)站在張叔患側(cè)（右側(cè)），保持10cm距離，隨時(shí)準(zhǔn)備攙扶。有跌倒/受傷的危險(xiǎn)：住院期間無跌倒事件發(fā)生并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07張叔肋骨和胸椎轉(zhuǎn)移灶屬于“承重骨”，骨折風(fēng)險(xiǎn)高。我們的觀察要點(diǎn)包括：-疼痛性質(zhì)改變（如從脹痛變?yōu)殇J痛，或某一動(dòng)作后突然“劇疼”）；-局部出現(xiàn)異常隆起或凹陷（如肋骨處摸到“臺(tái)階感”）；-活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦音（“咔嗒”聲）；-若胸椎骨折壓迫脊髓，可能出現(xiàn)下肢麻木、無力（如腳踩棉花感）、大小便失禁。護(hù)理措施：-避免張叔做“扭轉(zhuǎn)軀干”動(dòng)作（如突然轉(zhuǎn)身撿東西），咳嗽時(shí)用雙手按壓胸壁；-搬運(yùn)時(shí)使用“平托法”（至少2人，一人托肩背，一人托腰臀），避免脊柱彎曲；-一旦懷疑骨折，立即制動(dòng)（硬板床平臥），通知醫(yī)生行X線或CT檢查。病理性骨折：重點(diǎn)觀察疼痛突然加重、活動(dòng)受限、局部畸形高鈣血癥：觀察惡心嘔吐、多尿、意識(shí)改變張叔血鈣2.8mmol/L（輕度升高），骨轉(zhuǎn)移破壞骨組織會(huì)釋放鈣離子入血，需警惕高鈣危象（血鈣＞3.5mmol/L）。觀察要點(diǎn)：-胃腸道癥狀：食欲減退加重、惡心（張叔最近說“聞到肉味就想吐”）、便秘（羥考酮+高鈣雙重影響）；-神經(jīng)癥狀：頭暈加重、嗜睡（張叔曾說“白天坐著都能睡著”）、嚴(yán)重時(shí)昏迷；-泌尿系統(tǒng)：多尿（每日尿量＞2500ml）、口渴（頻繁要水喝）。護(hù)理措施：-鼓勵(lì)多飲水（每日2000-3000ml），但需監(jiān)測(cè)尿量（若尿量＜1500ml/天，可能提示腎功能受損）；-避免高鈣飲食（如牛奶、蝦皮暫時(shí)少吃），多吃富含膳食纖維的食物（燕麥、芹菜）促進(jìn)排便；-遵醫(yī)囑使用雙膦酸鹽（唑來膦酸），輸注時(shí)控制速度（不少于15分鐘），觀察有無發(fā)熱（約10%患者出現(xiàn)“流感樣癥狀”）；-每日監(jiān)測(cè)血鈣（晨起空腹血），若＞3.0mmol/L，需通知醫(yī)生予降鈣素或激素治療。健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育查房尾聲，我們針對(duì)張叔和家屬做了詳細(xì)的出院前教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“居家疼痛管理”和“并發(fā)癥預(yù)防”。堅(jiān)持“按時(shí)服藥”：羥考酮必須每12小時(shí)吃一次，即使不疼也不能漏服（否則血藥濃度下降，疼痛會(huì)反彈）；加巴噴丁要隨餐服用（減少胃腸道刺激）。記錄“疼痛日記”：用手機(jī)備忘錄記下每天疼痛時(shí)間、評(píng)分、緩解方法（如“晚8點(diǎn)翻身時(shí)疼6分，吃了藥30分鐘后緩解”），復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看。及時(shí)就醫(yī)信號(hào)：若疼痛突然加重（NRS＞7分）、服藥后1小時(shí)不緩解、出現(xiàn)新的疼痛部位（如腿疼），立即來院。疼痛管理避免“危險(xiǎn)動(dòng)作”：不提重物（＞5kg）、不彎腰搬東西（改蹲下來撿）、上下樓梯扶扶手（患側(cè)先上，健側(cè)先下）。適當(dāng)鍛煉：每天在小區(qū)慢走20分鐘（家屬陪同），做“擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”（雙手叉腰，緩慢向后展肩，10次/組，2組/天），增強(qiáng)胸背部肌肉支撐?；顒?dòng)指導(dǎo)飲食：多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物（魚肉、雞蛋羹），適當(dāng)補(bǔ)鈣（但高鈣血癥時(shí)暫停），每天吃1根香蕉（補(bǔ)鉀，防羥考酮引起的低鉀）。自我監(jiān)測(cè)：每天測(cè)1次血壓（晨起）、記錄尿量（準(zhǔn)備帶刻度的尿壺），每周稱1次體重（穿同樣衣服），若1周瘦2kg以上，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)與監(jiān)測(cè)家屬要“多聽少勸”：當(dāng)張叔說“活著真累”時(shí)，不用急著反駁，而是說“我知道您疼得難受，我們一起想辦法”；培養(yǎng)小興趣：鼓勵(lì)他每天看半小時(shí)京?。ㄓ檬謾C(jī)外放）、和孫子視頻5分鐘（讓孩子說“爺爺今天真棒”），轉(zhuǎn)移注意力。心理調(diào)適總結(jié)章節(jié)副標(biāo)題09這次護(hù)理查房讓我深刻體會(huì)到，肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理是“生物-心理-社會(huì)”模式的集中體現(xiàn)。從張叔入院時(shí)蜷縮在床、眉頭緊皺，到查房后能半坐起來和我們聊兩句，再到出院時(shí)笑著說“晚上能睡整覺了”，每一點(diǎn)進(jìn)步都離不開團(tuán)隊(duì)的細(xì)致評(píng)估、