2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫及答案：政策調(diào)整下的醫(yī)保改革路徑分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.2025年前后，中國(guó)醫(yī)保改革面臨的主要壓力不包括：A.醫(yī)保基金收支平衡壓力增大B.群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高C.新技術(shù)、新藥品帶來的醫(yī)療服務(wù)成本持續(xù)攀升D.地方醫(yī)保政策差異性過大，難以統(tǒng)一管理2.以下哪項(xiàng)不是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下醫(yī)保改革需要重點(diǎn)解決的問題？A.提升醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期可持續(xù)性B.擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍C.完善多層次醫(yī)療保障體系D.實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷3.藥品/耗材集中帶量采購(gòu)（集采）制度的核心目標(biāo)是：A.限制醫(yī)生處方權(quán)限B.降低藥品/耗材虛高價(jià)格，減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)C.促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)快速研發(fā)創(chuàng)新藥D.統(tǒng)一全國(guó)藥品市場(chǎng)價(jià)格4.關(guān)于個(gè)人賬戶制度的政策調(diào)整，以下說法正確的是：A.全面取消個(gè)人賬戶，將資金全部納入統(tǒng)籌基金B(yǎng).減少個(gè)人賬戶劃撥比例，提高統(tǒng)籌基金支付能力C.在保持原有結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，適度提高共濟(jì)層次D.僅針對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，居民醫(yī)保不做改變5.門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要目標(biāo)不包括：A.擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌保障范圍B.提高門診費(fèi)用報(bào)銷比例C.設(shè)置更高的門診費(fèi)用封頂線D.減少住院需求，促進(jìn)基層醫(yī)療發(fā)展6.異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)展中，目前面臨的主要挑戰(zhàn)之一是：A.參保人員異地就醫(yī)意愿普遍降低B.跨省醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接不暢，數(shù)據(jù)共享不足C.住院費(fèi)用報(bào)銷比例已在全國(guó)范圍內(nèi)完全統(tǒng)一D.異地就醫(yī)結(jié)算備案手續(xù)過于繁瑣7.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要功能是：A.保障住院期間的醫(yī)療費(fèi)用B.保障住院期間的日常照護(hù)服務(wù)費(fèi)用C.保障門診大病醫(yī)療費(fèi)用D.替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全部功能8.支付方式改革中，DRG/DIP的主要作用是：A.直接降低藥品價(jià)格B.按疾病診斷相關(guān)分組或病種分值進(jìn)行付費(fèi)，控制醫(yī)療服務(wù)成本C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金規(guī)模D.實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域不包括：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為B.藥品和耗材的采購(gòu)使用C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理D.參保人員的身份認(rèn)證10.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保政策調(diào)整可能帶來的積極影響？A.提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性B.有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)C.激勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新藥研發(fā)投入D.導(dǎo)致部分醫(yī)療服務(wù)資源流失至基層二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.政策調(diào)整下的醫(yī)保改革，其核心路徑是不斷提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。（）2.個(gè)人賬戶資金的調(diào)整主要是為了滿足參保人員的基本生活需求。（）3.集采政策對(duì)創(chuàng)新藥械實(shí)行完全市場(chǎng)定價(jià)，不參與集采。（）4.門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施，意味著居民醫(yī)保和職工醫(yī)保將完全合并。（）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了住院費(fèi)用的報(bào)銷問題。（）6.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性制度安排。（）7.DRG/DIP支付方式改革旨在完全取消對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管。（）8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是為了增加醫(yī)保基金的收入。（）9.政策調(diào)整下的醫(yī)保改革，更加注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中的作用。（）10.未來醫(yī)保改革可能更加注重利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)提升管理效率和服務(wù)體驗(yàn)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述中國(guó)醫(yī)保改革面臨的主要挑戰(zhàn)及其原因。2.請(qǐng)分別解釋藥品/耗材集中帶量采購(gòu)和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革的主要內(nèi)容和意義。3.分析個(gè)人賬戶制度改革對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行和參保人行為可能產(chǎn)生的影響。四、論述題結(jié)合當(dāng)前政策調(diào)整背景，分析深化醫(yī)保支付方式改革（特別是DRG/DIP）面臨的挑戰(zhàn)以及可能的改革路徑。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.C5.C6.B7.B8.B9.D10.D二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.√三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述中國(guó)醫(yī)保改革面臨的主要挑戰(zhàn)及其原因。挑戰(zhàn)：*醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫θ找嬖龃螅喝丝诶淆g化加速、醫(yī)療服務(wù)成本快速上漲、保障水平不斷提高，導(dǎo)致基金支出快速增長(zhǎng)，部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。*保障水平與人民群眾需求仍有差距：門診保障相對(duì)薄弱，“看病難、看病貴”問題在一定程度上依然存在，特別是慢性病、多發(fā)病的保障不足。*醫(yī)療服務(wù)成本控制難度加大：新技術(shù)、新藥品應(yīng)用廣泛，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制不夠完善，導(dǎo)致成本持續(xù)攀升。*管理能力和服務(wù)水平有待提升：醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不足，基金監(jiān)管能力有待加強(qiáng)，經(jīng)辦服務(wù)效率需進(jìn)一步提高。*政策區(qū)域差異性較大：各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，導(dǎo)致醫(yī)保政策設(shè)計(jì)、籌資水平、報(bào)銷比例等存在差異，影響全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的建設(shè)。原因：*社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展：經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)帶來人民生活水平提高，對(duì)健康需求增加；人口老齡化加劇，退休人員醫(yī)保支出增加。*科技進(jìn)步：醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，新藥、新療法治愈力強(qiáng)但價(jià)格高昂，推高醫(yī)療總成本。*政策調(diào)整本身：各項(xiàng)改革措施（如集采、個(gè)人賬戶調(diào)整、門診共濟(jì)）的推行，在解決舊問題的同時(shí)，也可能帶來新的調(diào)整壓力或適應(yīng)期問題。*管理體制因素：醫(yī)保管理體制尚在完善中，統(tǒng)籌層次不高、信息系統(tǒng)壁壘、監(jiān)管手段不夠先進(jìn)等問題制約改革深化。2.請(qǐng)分別解釋藥品/耗材集中帶量采購(gòu)和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革的主要內(nèi)容和意義。藥品/耗材集中帶量采購(gòu)：*內(nèi)容：指由政府或授權(quán)機(jī)構(gòu)組織，在一定區(qū)域或范圍內(nèi)，對(duì)特定藥品或醫(yī)用耗材，通過競(jìng)爭(zhēng)性方式確定中選產(chǎn)品價(jià)格，約定采購(gòu)量，中選產(chǎn)品由中選企業(yè)按約定價(jià)格供應(yīng)的采購(gòu)模式。通常采用“以量換價(jià)”機(jī)制。*意義：主要目的是通過規(guī)模效應(yīng)降低藥品和耗材的虛高價(jià)格，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?；擠壓流通環(huán)節(jié)水分，規(guī)范市場(chǎng)秩序；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，促進(jìn)合理用藥。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革：*內(nèi)容：指將具有相同疾病診斷編碼、相同治療方法、相同預(yù)后情況的患者群體，劃分為一個(gè)病例組合（即一個(gè)DRG），按統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（含費(fèi)用限價(jià)）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病例組合內(nèi)的總費(fèi)用需控制在限價(jià)以內(nèi)。它改變了按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。*意義：主要目的是控制醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量、效率和成本效益，促進(jìn)資源節(jié)約和均衡使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。3.分析個(gè)人賬戶制度改革對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行和參保人行為可能產(chǎn)生的影響。對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的影響：*短期：可能會(huì)減少統(tǒng)籌基金的當(dāng)期支出，增加個(gè)人賬戶資金規(guī)模，但同時(shí)也可能因個(gè)人賬戶資金沉淀、使用不便等問題，未能有效轉(zhuǎn)化為基金的實(shí)際節(jié)約。*長(zhǎng)期：如果個(gè)人賬戶資金能夠有效引導(dǎo)流向門診或基層醫(yī)療，可能有助于分流住院需求，減輕大醫(yī)院的壓力，長(zhǎng)期看可能有助于基金平衡。但如果使用效率不高，則可能只是資金形態(tài)的轉(zhuǎn)換，對(duì)基金總收支影響有限。*結(jié)構(gòu)：改革后，統(tǒng)籌基金的支撐能力相對(duì)增強(qiáng)，有利于提高大病的保障水平。對(duì)參保人行為的影響：*門診就醫(yī)：參保人可能更傾向于使用個(gè)人賬戶資金在門診就醫(yī)或購(gòu)買藥品，特別是小額、多次的醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)槭褂脗€(gè)人賬戶更劃算。*基層就醫(yī)：如果個(gè)人賬戶資金可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或更便捷使用，可能激勵(lì)參保人更多地選擇基層首診。*資金閑置或?yàn)E用：部分參保人可能因缺乏投資渠道或?qū)φ卟皇煜ぃ瑢?dǎo)致個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)期閑置；也可能出現(xiàn)將個(gè)人賬戶資金用于非醫(yī)療消費(fèi)的情況。*消費(fèi)觀念：可能促使參保人更關(guān)注日常健康管理和小額醫(yī)療費(fèi)用的支出。四、論述題結(jié)合當(dāng)前政策調(diào)整背景，分析深化醫(yī)保支付方式改革（特別是DRG/DIP）面臨的挑戰(zhàn)以及可能的改革路徑。答案要點(diǎn)：挑戰(zhàn)：1.疾病分組的復(fù)雜性與準(zhǔn)確性：DRG/DIP的分組本身技術(shù)難度高，需要海量、高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)作為支撐。疾病和操作的編碼、并發(fā)癥和合并癥的處理、權(quán)重系數(shù)的確定等環(huán)節(jié)都存在復(fù)雜性和主觀性，分組結(jié)果的科學(xué)性、公允性面臨持續(xù)考驗(yàn)。不同地區(qū)、不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量差異也影響分組的統(tǒng)一性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)與抵觸：改革沖擊了原有的逐項(xiàng)收費(fèi)模式，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和盈利模式。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在認(rèn)識(shí)不到位、核算能力不足、擔(dān)心影響醫(yī)療質(zhì)量（“逐利傾向”）等問題，產(chǎn)生抵觸情緒，影響改革的推進(jìn)。3.成本核算與控制難度：精確的病例成本核算對(duì)醫(yī)院管理能力提出很高要求。DRG/DIP要求醫(yī)院在病例限價(jià)內(nèi)控制成本，這對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、成本控制意識(shí)是巨大考驗(yàn)。如何界定成本、如何進(jìn)行有效的成本管理是難點(diǎn)。4.數(shù)據(jù)互聯(lián)互通與信息化支撐：改革高度依賴全國(guó)或區(qū)域統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)、收費(fèi)項(xiàng)目、藥品耗材信息的準(zhǔn)確采集、傳輸和共享。當(dāng)前各地信息化水平不一，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，系統(tǒng)對(duì)接困難，是制約改革深化的重要瓶頸。5.配套政策不完善：支付方式改革需要與其他醫(yī)保改革政策（如藥品集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保目錄管理、醫(yī)師處方權(quán)改革等）相協(xié)調(diào)。如果配套政策不到位，可能導(dǎo)致改革效果打折或產(chǎn)生新的問題。6.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響監(jiān)測(cè)與評(píng)估：如何在支付方式改革下，有效監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，防止出現(xiàn)“按人頭付費(fèi)”式的低質(zhì)量服務(wù)或推諉重癥患者等問題，需要建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系?？赡艿母母锫窂剑?.完善分組與權(quán)重確定機(jī)制：持續(xù)優(yōu)化DRG/DIP分組體系和權(quán)重系數(shù)，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)提高分組的科學(xué)性和動(dòng)態(tài)調(diào)整能力。加強(qiáng)國(guó)家層面的指導(dǎo)和統(tǒng)一，減少地區(qū)差異，同時(shí)允許地方根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行微調(diào)。2.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策解讀和培訓(xùn)，幫助其理解改革意義，掌握成本核算、績(jī)效管理方法。建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)適應(yīng)改革，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。3.加強(qiáng)成本控制與精細(xì)化管理：引導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，利用信息化手段進(jìn)行精細(xì)化成本核算與控制。探索建立基于成本效益的支付方式。4.推進(jìn)信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享。推動(dòng)病案首頁數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材編碼等標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與落地。5.強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管：將DRG/DIP付費(fèi)與醫(yī)保基金監(jiān)管緊密結(jié)合，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行智能監(jiān)控，嚴(yán)