2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在題號后的括號內(nèi)）1.國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一、（）的醫(yī)療保障信息標(biāo)準(zhǔn)體系。A.分散管理B.各省獨(dú)立C.統(tǒng)一規(guī)范D.自主開發(fā)2.下列哪項不屬于國家醫(yī)保信息平臺的主要功能模塊？A.基金監(jiān)管B.異地就醫(yī)結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)評價D.個人社保賬戶管理（非專屬模塊）3.在醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，確保數(shù)據(jù)安全的核心要求是（）。A.系統(tǒng)運(yùn)行速度快B.用戶界面美觀C.遵循國家信息安全等級保護(hù)制度D.數(shù)據(jù)容量大4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的核心優(yōu)勢在于（）。A.提高線下服務(wù)窗口數(shù)量B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)線上線下融合與便捷化C.增加醫(yī)保基金支出D.取代所有線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院信息系統(tǒng)的主要要求是（）。A.增加更多醫(yī)生工作站功能B.具備支持按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）進(jìn)行成本核算和支付結(jié)算的功能C.改善醫(yī)院外立面D.減少對信息系統(tǒng)的依賴6.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的業(yè)務(wù)流程中，患者就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)（）。A.處理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算B.審核本地參保人員的報銷資格C.向國家平臺上傳患者就醫(yī)信息和結(jié)算信息D.確定異地就醫(yī)的報銷比例7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用信息化手段主要目的是（）。A.自動生成所有醫(yī)療費(fèi)用清單B.替代人工進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管C.提高醫(yī)療服務(wù)價格D.實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金使用風(fēng)險的實(shí)時監(jiān)測和預(yù)警8.以下哪項技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域？A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能（AI）識別C.區(qū)塊鏈存證D.5G通信技術(shù)9.醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的主要意義在于（）。A.每個地區(qū)使用不同的軟件B.降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)成本C.促進(jìn)不同醫(yī)保系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)同D.減少醫(yī)保系統(tǒng)管理員數(shù)量10.隨著醫(yī)保信息化發(fā)展，個人醫(yī)保賬戶資金的主要用途可能包括（）。A.僅用于門診小額費(fèi)用支付B.可用于支付部分住院費(fèi)用、購藥費(fèi)用或慢性病門診費(fèi)用（根據(jù)地方政策）C.只能用于支付自費(fèi)藥品費(fèi)用D.只能用于支付基本醫(yī)療保險報銷后的自付部分二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題號后的括號內(nèi)）1.國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)是一個一蹴而就的過程。（）2.醫(yī)保信息化建設(shè)有助于提升醫(yī)?；鹗褂玫耐该鞫群托?。（）3.“互聯(lián)網(wǎng)診療”服務(wù)涉及醫(yī)保支付時，必須由患者先線下就診再線上復(fù)診。（）4.醫(yī)保支付方式改革主要是為了降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用總額。（）5.數(shù)據(jù)共享是醫(yī)保信息化建設(shè)的關(guān)鍵，但必須以保障數(shù)據(jù)安全和隱私為前提。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕醫(yī)保欺詐騙保行為。（）7.醫(yī)保信息化建設(shè)只是技術(shù)問題，與政策制定關(guān)系不大。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級換代會自然帶來服務(wù)效率的提升。（）9.部分地區(qū)推行的“醫(yī)保電子憑證”應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了“碼上就醫(yī)”“碼上購藥”等便捷服務(wù)。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是讓所有醫(yī)療信息都實(shí)現(xiàn)完全的自動化處理，無需人工干預(yù)。（）三、簡答題1.簡述國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)對提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平的意義。2.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要關(guān)注的主要數(shù)據(jù)安全風(fēng)險及相應(yīng)的應(yīng)對措施。3.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式可能帶來的主要好處。4.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在基金監(jiān)管方面發(fā)揮作用的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用信息化手段更好地支持醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）的深化實(shí)施。試卷答案一、單項選擇題1.C2.D3.C4.B5.B6.C7.D8.D9.C10.B二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.錯誤5.正確6.錯誤7.錯誤8.錯誤9.正確10.錯誤三、簡答題1.答案要點(diǎn)：*實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需回參保地報銷，簡化了參保患者的就醫(yī)流程，提高了就醫(yī)便利性。*通過平臺實(shí)現(xiàn)參保信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息的實(shí)時共享，減少了信息傳遞的延遲和錯誤，提高了結(jié)算效率。*為參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供更全面的異地就醫(yī)監(jiān)控數(shù)據(jù)，有助于加強(qiáng)基金監(jiān)管。*為異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化接口，便于接入和管理。*促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源的均衡利用。解析思路：重點(diǎn)圍繞國家醫(yī)保信息平臺在異地就醫(yī)結(jié)算方面的具體作用展開，從患者體驗、經(jīng)辦效率、基金監(jiān)管、機(jī)構(gòu)接入、資源配置等多個維度闡述其意義。2.答案要點(diǎn)：*主要數(shù)據(jù)安全風(fēng)險：*數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險：敏感的個人信息（身份、病歷、費(fèi)用等）和基金數(shù)據(jù)被非法獲取。*系統(tǒng)安全風(fēng)險：遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊（如病毒、黑客入侵），導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓或被篡改。*操作風(fēng)險：因人為誤操作或內(nèi)部人員惡意串通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯誤或基金損失。*非法訪問風(fēng)險：未授權(quán)用戶或外部人員通過漏洞訪問系統(tǒng)。*數(shù)據(jù)濫用風(fēng)險：數(shù)據(jù)在共享或使用過程中被用于非法目的。*相應(yīng)應(yīng)對措施：*遵循國家信息安全等級保護(hù)制度，進(jìn)行安全建設(shè)和定級備案。*采用防火墻、入侵檢測/防御系統(tǒng)、加密技術(shù)、安全審計等技術(shù)手段保障系統(tǒng)安全。*建立嚴(yán)格的訪問控制策略和權(quán)限管理機(jī)制。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)脫敏處理和匿名化應(yīng)用。*定期進(jìn)行安全風(fēng)險評估和滲透測試。*加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識教育和人員背景審查。*建立完善的數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)機(jī)制。*制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)操作規(guī)程和監(jiān)督機(jī)制。解析思路：首先識別醫(yī)保信息化建設(shè)中的核心數(shù)據(jù)安全風(fēng)險類型，然后針對每種風(fēng)險提出具體、可行的技術(shù)和管理應(yīng)對措施。3.答案要點(diǎn)：*提升服務(wù)便捷性：患者可通過手機(jī)APP、網(wǎng)站等在線渠道完成醫(yī)保政策查詢、參保登記、繳費(fèi)查詢、就診預(yù)約、購藥支付等操作，減少往返醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)院的次數(shù)。*擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！笨梢詫⑨t(yī)保服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，方便行動不便或居住偏遠(yuǎn)的群眾享受服務(wù)。*優(yōu)化服務(wù)體驗：提供更加數(shù)字化、智能化的服務(wù)，如智能問答、在線咨詢、電子憑證應(yīng)用等，提升用戶滿意度。*提高服務(wù)效率：自動化處理部分業(yè)務(wù)流程，減少人工干預(yù)，縮短辦理時限，提升整體服務(wù)效率。*促進(jìn)數(shù)據(jù)共享：有助于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通，為精細(xì)化管理和服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。解析思路：從患者（用戶體驗）、服務(wù)范圍、服務(wù)流程、服務(wù)效率、數(shù)據(jù)價值等多個角度闡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ綆淼姆e極影響。4.答案要點(diǎn)：*數(shù)據(jù)采集與整合：通過接口或數(shù)據(jù)回流，采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等。*智能審核與監(jiān)控：利用規(guī)則引擎、大數(shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，對采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時或批量審核，篩查異常就醫(yī)行為（如分解住院、過度診療、藥品濫用等）和違規(guī)費(fèi)用。*風(fēng)險預(yù)警與提示：對篩查出的疑點(diǎn)問題，系統(tǒng)自動生成預(yù)警信息，提示監(jiān)管人員進(jìn)行關(guān)注和核查。*輔助調(diào)查與決策：為監(jiān)管人員提供數(shù)據(jù)分析工具和可視化報表，輔助開展飛行檢查、專項治理等工作，并為制定和完善醫(yī)保政策提供數(shù)據(jù)支持。解析思路：梳理智能監(jiān)控系統(tǒng)從數(shù)據(jù)源頭（采集）、核心功能（分析審核）、工作流程（預(yù)警提示）到最終應(yīng)用（輔助監(jiān)管決策）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，闡明其在基金監(jiān)管中的作用鏈條。四、論述題答案要點(diǎn)：醫(yī)保信息化為深化支付方式改革（特別是DRG/DIP）提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)基礎(chǔ)：國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)統(tǒng)一了病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目等編碼標(biāo)準(zhǔn)，為DRG/DIP分組和費(fèi)用歸集提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)保障，確保了分組的科學(xué)性和費(fèi)用的準(zhǔn)確性。2.系統(tǒng)功能支撐：信息化系統(tǒng)需要具備支持DRG/DIP分組、成本核算、費(fèi)用審核、支付結(jié)算、績效考核等功能模塊，能夠自動完成復(fù)雜的分組規(guī)則匹配和費(fèi)用計算，減輕人工負(fù)擔(dān)，提高效率和準(zhǔn)確性。3.大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用：利用醫(yī)保信息化系統(tǒng)積累的海量數(shù)據(jù)，可以開展病種成本分析、醫(yī)療質(zhì)量評價、支付價格測算等研究，為優(yōu)化DRG/DIP分組權(quán)重、制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。4.實(shí)時監(jiān)控與反饋：信息化系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并預(yù)警，有助于防范過度醫(yī)療和保障醫(yī)療質(zhì)量，同時為動態(tài)調(diào)整支付政策提供反饋信息。5.促進(jìn)管理精細(xì)化和透明化：信息化手段使得醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施過程更加透明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠清晰了解自身在不同分組下的成本和費(fèi)用構(gòu)成，有助于其加強(qiáng)成本控制和精細(xì)化管理。因此，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，提升系