一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025腎內科腎動脈狹窄護理干預課件01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，腎動脈狹窄（RAS）早已不是“罕見病”——隨著老齡化加劇、高血壓和糖尿病發(fā)病率攀升，我們科近三年收治的RAS患者數量較十年前翻了兩番。記得上周查房時，張主任指著CTA片子說：“這根腎動脈像被掐住的水管，腎缺血激活RAAS系統(tǒng)，血壓飆到200/120mmHg的患者不在少數，更棘手的是，約30%患者會進展為缺血性腎病，最終可能走向透析。”作為腎內科護士，我深刻體會到：RAS的治療不僅依賴介入或藥物，護理干預的每一個細節(jié)——從血壓監(jiān)測的精準度到患者對低鹽飲食的依從性，從心理疏導的溫度到并發(fā)癥預警的靈敏度——都直接影響著患者的預后。今天，我想用科里剛出院的李叔的案例，和大家聊聊RAS護理的“里子”。02病例介紹病例介紹李叔，68歲，退休教師，今年7月因“反復頭痛3月，加重伴惡心2天”入院。他進門時扶著額頭說：“護士，我這腦袋像被鐵箍勒著，吃了降壓藥也降不下來?！弊穯柌∈凡胖溃?0年前確診高血壓，平時吃氨氯地平，但近3個月血壓總在160-180/90-100mmHg波動，社區(qū)醫(yī)生加了厄貝沙坦后，反而出現下肢水腫、夜尿增多（每晚3-4次）。入院查體：BP195/110mmHg（右上肢），188/105mmHg（左上肢），雙肺底少許濕啰音，雙下肢凹陷性水腫（+）。實驗室檢查：血肌酐186μmol/L（基線102μmol/L），血鉀5.2mmol/L，腎素活性（PRA）8.9ng/(mlh)（正常0.5-2.5）。腎動脈CTA提示：右腎動脈起始段狹窄約75%，左腎動脈未見明顯異常；腎臟超聲顯示右腎長徑9.2cm（左腎10.8cm）。病例介紹結合病史，醫(yī)生診斷為“腎動脈狹窄（右）、腎性高血壓、慢性腎臟病3期”，予暫停厄貝沙坦（避免進一步腎缺血），調整降壓方案為硝苯地平控釋片+特拉唑嗪，同時完善術前評估后行右腎動脈球囊擴張+支架置入術?！斑@病能治好嗎？支架會不會移位？”李叔老伴攥著我的手問。那一刻我意識到，護理的起點不僅是身體評估，更是解開患者心里的“結”。03護理評估護理評估面對李叔這樣的患者，護理評估必須“多維度掃描”。主觀資料：李叔主訴頭痛（VAS評分7分）、乏力（日常買菜需中途休息）、夜間因尿頻（每晚3-4次）睡眠差（每日睡眠約4小時）；對疾病認知模糊，認為“高血壓就是吃降壓藥”，不理解為何突然要做介入手術；擔心費用（子女在外地，老兩口退休金有限）?？陀^資料：生命體征：BP波動于180-195/100-110mmHg（未用藥時），HR88-95次/分；實驗室指標：Scr186μmol/L（eGFR32ml/min1.73m2），血鉀5.2mmol/L，尿蛋白（+）；影像學：右腎動脈狹窄75%，右腎萎縮（長徑較左腎短1.6cm）；護理評估1用藥史：曾用ACEI類藥物（厄貝沙坦）后出現血肌酐升高（用藥2周時Scr從120升至150μmol/L）；2心理社會：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），家庭支持系統(tǒng)薄弱（子女每月僅回家1次）。3評估中我發(fā)現個細節(jié)：李叔測血壓時總不自覺攥緊袖口，后來才說“上次社區(qū)量血壓說我高壓200，我害怕”——這種緊張本身就會讓血壓虛高，也提示我們需關注“白大衣效應”對評估的干擾。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估，我們列出了5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：血壓過高（與腎動脈狹窄導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活有關）：依據是持續(xù)收縮壓＞180mmHg，伴頭痛、心率增快；體液過多（與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及醛固酮增多有關）：表現為雙下肢水腫、肺底濕啰音、夜尿增多；有急性腎損傷（AKI）的風險（與腎灌注不足、介入治療對比劑使用有關）：Scr已升高，且患者術前需用碘對比劑；焦慮（與疾病進展不確定性、經濟壓力及對介入手術的恐懼有關）：SAS評分58分，反復詢問“手術風險”“費用報銷”；護理診斷知識缺乏（缺乏腎動脈狹窄病因、治療及自我管理的相關知識）：認為“高血壓藥吃了就行”，不理解腎動脈狹窄與血壓的關系，對低鹽飲食的具體要求不清楚。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血壓過高加重腎缺血，腎缺血又進一步激活RAAS，形成惡性循環(huán)；而焦慮會放大患者對癥狀的感知，影響治療依從性。05護理目標與措施護理目標與措施在右側編輯區(qū)輸入內容我們?yōu)槔钍逯贫恕岸唐诳貕骸⒅衅诜罁p、長期管理”的分層目標，措施細化到“小時級”。監(jiān)測：每2小時測血壓（左右上肢對比），記錄“安靜狀態(tài)5分鐘后”“情緒平穩(wěn)時”的真實值；用藥：硝苯地平控釋片30mgqd（晨6點服用，避免夜間血壓過低），特拉唑嗪2mgqn（睡前服，防直立性低血壓）；環(huán)境：病房保持溫濕度適宜（22-24℃，50-60%），減少探視（李叔說“人多了我頭疼”）；（一）血壓過高：24小時內收縮壓降至160mmHg以下，72小時內穩(wěn)定在140-150/90-100mmHg護理目標與措施飲食：低鹽（＜3g/日）、低鉀（＜2g/日，避免香蕉、橙子），記錄24小時出入量（精確到10ml）；體位：抬高雙下肢15-30（李叔說“腿墊高了確實沒那么脹”），夜間取半臥位（減輕肺淤血）；藥物：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgqd（晨服，避免夜間頻繁起夜），監(jiān)測血鉀（用藥后第3天血鉀降至4.8mmol/L）。（二）體液過多：3天內雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫由+轉為±），尿量維持1500-2000ml/日行為干預：指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3組，每組10次），緩解緊張性血壓升高。在右側編輯區(qū)輸入內容AKI風險：介入術后Scr較術前升高＜25%水化：術前4小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kgh），術后繼續(xù)6小時（李叔體重65kg，每小時輸65ml）；對比劑選擇：與醫(yī)生溝通選用等滲對比劑（碘克沙醇），劑量控制在＜30ml；監(jiān)測：術后6小時、12小時、24小時查Scr，記錄尿量（術后第1天尿量2100ml，Scr192μmol/L，未達AKI標準）。焦慮：3天內SAS評分降至50分以下STEP1STEP2STEP3STEP4認知干預：用手繪示意圖解釋“腎動脈狹窄→腎缺血→血壓高”的因果（李叔說“原來腎像個警報器，缺血了就拼命發(fā)信號讓血壓升高”）；社會支持：聯系其子女視頻通話（女兒說“爸，錢的事我們湊，您別操心”），請同病房術后康復的患者分享經歷；放松訓練：教李叔老伴按摩合谷穴（虎口處），每天2次，每次5分鐘（李叔說“按完頭沒那么緊了”）。（五）知識缺乏：出院前能復述“低鹽飲食具體做法”“血壓監(jiān)測時間”“哪些情況需立即焦慮：3天內SAS評分降至50分以下就診”分層教育：第一天講“為什么血壓難降”（結合李叔的CTA片子），第二天教“如何數鹽勺”（準備1g鹽勺，演示每日3勺），第三天模擬“測血壓步驟”（李叔老伴操作，我在旁糾正“袖帶要與心臟平齊”）；工具輔助：制作“服藥提醒卡”（標注藥名、劑量、時間），發(fā)放“低鉀食物清單”（包括蘋果、梨、南瓜）。這些措施不是“模板化執(zhí)行”，而是根據李叔的反饋動態(tài)調整——比如他說“記不住尿量怎么算”，我們就給他一個帶刻度的尿壺；他擔心“支架移位”，我們找介入醫(yī)生錄制了5分鐘科普視頻（“支架像小彈簧，貼在血管壁上，正?；顒硬粫莆弧保?。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理RAS患者的并發(fā)癥像“潛伏的雷”，護理的關鍵是“早發(fā)現、早干預”。惡性高血壓李叔術前曾出現血壓飆升至210/125mmHg，伴視物模糊（眼底動脈痙攣）。我們的應對是：01立即處理：舌下含服卡托普利12.5mg（但需注意Scr＞265μmol/L時慎用），15分鐘后復測BP190/110mmHg；02持續(xù)監(jiān)測：每15分鐘測血壓，直至＜180/110mmHg；03環(huán)境控制：拉上窗簾（李叔說“光線太亮眼睛更脹”），保持絕對安靜（禁止家屬大聲說話）。04急性腎損傷結果：1小時后尿量升至70ml/h，Scr未繼續(xù)升高。干預：加快補液速度至1.5ml/kgh（97.5ml/h），靜脈推注呋塞米20mg；排查原因：檢查尿管是否打折（無）、血容量是否不足（術后已補液800ml）；介入術后是AKI高發(fā)期。李叔術后6小時尿量突然降至40ml/h（之前60ml/h），我們立即：CBAD介入治療相關并發(fā)癥李叔行右股動脈穿刺，術后我們重點觀察：穿刺點：每30分鐘觸診足背動脈（雙側對稱），觀察穿刺點有無滲血（用記號筆標記滲血范圍）；對比劑腎病：除了水化，還關注患者有無惡心、腰痛（李叔術后說“腰有點酸”，但無血尿，查Scr正常）；支架再狹窄：出院前指導1個月后復查腎動脈超聲（觀察血流速度），3個月后復查CTA。這些觀察不是“機械記錄”，而是“帶著預判去看”——比如知道RAAS激活患者易高鉀，就會多留意心電圖T波是否高尖；知道介入術后患者擔心出血，就會反復強調“24小時內穿刺側下肢制動，床上翻身時保持伸直”。07健康教育健康教育出院前一天，李叔老伴拉著我問：“回家后他能吃雞蛋嗎？血壓偶爾到150要不要緊？”這提醒我們，健康教育必須“從醫(yī)院延續(xù)到家庭”。疾病知識用“三句話原則”：“您的高血壓是因為腎動脈窄了，腎缺血引起的；支架是為了把血管撐起來，讓腎供血變好；但術后還需要長期控制血壓，保護腎功能?！庇盟幹笇TEP3STEP2STEP1強調依從性：“降壓藥不能隨便停，漏服一次可能血壓反彈；”警惕副作用：“吃特拉唑嗪后起夜要慢，防止頭暈摔倒；”避免禁忌藥：“以后看病要告訴醫(yī)生您有腎動脈狹窄，不能隨便用ACEI/ARB類藥（如某某沙坦、某某普利）?！憋嬍彻芾淼望}：“用限鹽勺，每天不超過3勺（3g），醬油、腌菜也算鹽；”優(yōu)質蛋白：“每天1個雞蛋、1袋牛奶、2兩瘦肉（約1副撲克牌大小），避免吃太多豆制品；”限水：“尿量正常時，每天喝水量=前一天尿量+500ml（比如昨天尿了1500ml，今天喝2000ml）?！?10302自我監(jiān)測癥狀：“如果出現頭痛加重、視物模糊、尿量突然減少（＜400ml/日），立即來醫(yī)院?！?3體重：“每天早晨空腹測體重，體重一天增加＞1kg要警惕水腫；”02血壓：“每天早晚各測1次（早晨起床后未活動，晚上睡前），記錄在本子上，復診帶來；”01生活方式運動：“術后1個月內避免劇烈運動（如爬山、跑步），可以散步（每次20分鐘，每天2次）；”情緒：“下棋、聽戲放松，別和人吵架（李叔笑說‘我以后當聽眾’）；”戒煙：“您以前每天抽10支，現在盡量戒，抽煙會讓血管更窄。”我們還建立了“腎友微信群”，李叔出院后每周在群里報血壓，護士定期推送科普（如“冬季如何防血壓波動”）。上周他發(fā)消息：“今天血壓138/88mmHg，老伴做了清蒸魚，我沒放鹽，好吃！”這讓我覺得所有的教育都值了。08總結總結從李叔的護理中，我深刻體會到：腎動脈狹窄的護理不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是一場“系統(tǒng)戰(zhàn)”——既要精準調控血壓，又要守護腎功能；既要關注生理指標，又要安撫心理焦慮；既要做好院內護理，又要延伸至家庭健康管理。2025年的腎內科護理，更強調“全周期照護”：從入院時的“評估-診斷”，到治療中的“干預-觀