一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科尿毒癥患者教育課件01前言前言站在2025年的腎內(nèi)科病房里，我常望著透析室里此起彼伏的機器聲和病床上或沉默或疲憊的面孔，心里總泛著一絲沉重——尿毒癥，這個被稱為“第二癌癥”的終末期腎病，正以每年新增約15萬例的速度，將無數(shù)家庭拖入漫長的“生存戰(zhàn)”。作為在腎內(nèi)科工作了12年的責任護士，我見證過太多：有剛確診時崩潰到摔碎水杯的年輕母親，有堅持透析10年仍每天認真記錄尿量的退休教師，也有因高鉀血癥搶救回來后哭著說“以后一定聽護士話”的大爺……這些真實的故事讓我深刻意識到：尿毒癥的治療從不是“醫(yī)生開藥、護士操作”的單向模式，而是需要患者、家屬與醫(yī)護共同參與的“生命同盟”。前言2025年的今天，隨著腹膜透析居家化、血液透析智能化設備的普及，以及“全病程管理”理念的深化，患者教育已從“輔助手段”升級為“核心治療”——它不僅能降低并發(fā)癥風險、提高生活質(zhì)量，更能幫患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃诱瓶厣薄＿@份課件，正是我們團隊結(jié)合近3年臨床經(jīng)驗與患者反饋打磨而成，希望能成為尿毒癥患者與家屬的“生存指南”。02病例介紹病例介紹先給大家講個我最近跟進的病例，或許能讓抽象的知識更“有溫度”?；颊呃贤?，58歲，退休工人，2023年因“反復乏力、夜尿增多1年”就診，查肌酐890μmol/L（正常53-106μmol/L），確診慢性腎臟病5期（尿毒癥期），開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時）。2024年12月因“胸悶、雙下肢水腫加重3天”急診入院，主訴：“最近半個月嘴饞，吃了好幾頓腌蘿卜，透析間期體重漲了4公斤，昨天半夜躺著喘不上氣，得坐著才能睡?！比朐簳r查體：血壓185/105mmHg（平時維持140/90左右），心率112次/分，雙肺底可聞及濕啰音，雙下肢凹陷性水腫（+++），口唇蒼白（血紅蛋白78g/L）。實驗室檢查：血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血磷2.1mmol/L（正常0.81-1.45），甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（正常15-65）。病例介紹“護士，我是不是快不行了？”老王攥著我的手，指節(jié)因為用力泛白。他老伴在旁邊抹眼淚：“他總說透析這么多年，自己心里有數(shù)，誰知道就貪了口咸菜……”這個病例像面鏡子，照見了很多尿毒癥患者的共性問題：對飲食管理的僥幸、對體重控制的松懈、對并發(fā)癥預警信號的忽視。接下來，我們就從護理的視角，一步步拆解如何幫老王這樣的患者“撥正航向”。03護理評估護理評估面對老王這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)評估——不僅要“看指標”，更要“看活人”。護理評估就像給患者做一次“360度健康掃描”，涵蓋以下維度：主觀資料（患者“怎么說”）癥狀主訴：除了胸悶、水腫，老王還提到“最近總覺得皮膚癢，晚上睡不著”“食欲差，吃點就脹”“走路沒力氣，爬兩層樓就喘”。這些都是尿毒癥毒素蓄積、貧血、電解質(zhì)紊亂的典型表現(xiàn)。01心理狀態(tài)：老王坦言“透析3年，剛開始還認真記飲食，后來覺得‘反正都這樣了’，就懶得管了”，存在明顯的“長期患病倦怠心理”；老伴則焦慮“萬一他撐不住，這個家怎么辦”，家庭支持系統(tǒng)處于“高壓狀態(tài)”。02認知水平：問及“為什么不能吃高鉀食物”，老王回答“好像會心跳停？但腌蘿卜是咸的，以為鉀都被鹽沖走了”——對疾病知識存在“一知半解”的誤區(qū)。03客觀資料（我們“怎么查”）生命體征：高血壓（185/105mmHg）提示水鈉潴留或腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；心率增快（112次/分）可能與心衰或貧血相關(guān)。身體評估：雙肺濕啰音是肺水腫的信號；下肢重度水腫提示細胞外液容量嚴重超負荷；貧血貌（口唇、甲床蒼白）與促紅細胞生成素缺乏、鐵代謝障礙有關(guān)。實驗室指標：高血鉀（6.2mmol/L）易誘發(fā)室顫，是急診風險點；高血磷（2.1mmol/L）和高iPTH（890pg/ml）提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，會導致骨痛、血管鈣化；血紅蛋白78g/L（中度貧血）會加重乏力、呼吸困難。治療依從性：查閱老王的透析記錄，近3個月有2次未按時透析（因“家里有事”），透析間期體重增長率平均5.2%（理想應＜3-5%），說明依從性較差。通過評估，我們不僅明確了老王當前的健康危機（高鉀、心衰、腎性骨?。?，更找到了問題根源：長期飲食管理松懈、治療依從性下降、疾病認知不足。04護理診斷護理診斷2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與尿毒癥毒素導致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制、貧血有關(guān)1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉攝入過多有關(guān)基于評估結(jié)果，我們梳理出老王的主要護理診斷（這也是尿毒癥患者最常見的健康問題）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢重度水腫、透析間期體重增長超標（4公斤）、血壓升高、肺部濕啰音。依據(jù)：主訴“食欲差”、血紅蛋白78g/L（正常男性120-160）、血清白蛋白32g/L（正常35-50）?；顒訜o耐力與貧血、心功能不全、代謝性酸中毒有關(guān)依據(jù)：“爬兩層樓就喘”“走路沒力氣”、心率增快、血紅蛋白降低。4.焦慮/恐懼與疾病預后不確定、治療費用壓力、家庭支持系統(tǒng)負荷過重有關(guān)依據(jù)：患者“攥手泛白”的肢體語言、老伴“抹眼淚”的情緒表現(xiàn)、提及“快不行了”的消極表述。5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、腎性骨病與鉀攝入過多、水鈉潴留、鈣磷代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：血鉀6.2mmol/L（已存在高鉀）、雙肺濕啰音（提示心衰早期）、高血磷及高iPTH（提示骨病風險）。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——水鈉潴留導致高血壓和心衰，心衰加重活動無耐力；毒素蓄積影響食欲，食欲差加劇營養(yǎng)不良和貧血，貧血又進一步削弱心功能……形成“惡性循環(huán)”。05護理目標與措施護理目標與措施針對老王的問題，我們制定了“短期急救+長期管理”的雙軌目標，并細化為可操作的護理措施。目標1（短期，3天內(nèi)）：糾正高鉀血癥，減輕水鈉潴留，緩解胸悶、水腫措施：①緊急處理高鉀：遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣（對抗鉀對心肌的毒性）、靜脈滴注胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并準備血液透析（最有效排鉀方式）；②控制入量：計算前一日尿量+500ml（老王前日尿量300ml，故當日入量限800ml），包括飲水、湯、粥等所有液體；③透析調(diào)整：增加單次超濾量（由平時3kg增至4kg），但需緩慢超濾（每小時＜1000ml），避免低血壓；④監(jiān)測：每2小時聽肺呼吸音（濕啰音減少提示肺水腫減輕），每4小時測血鉀（目標降至5.0mmol/L以下）。護理目標與措施目標2（短期，1周內(nèi)）：改善營養(yǎng)狀況，提升活動耐力措施：①飲食指導：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸”模式（每日蛋白0.6g/kg，其中50%為雞蛋、牛奶、瘦肉），老王體重60kg，故每日蛋白36g（約2個雞蛋+200ml牛奶+50g瘦肉）；添加α-酮酸（開同片）減少尿素氮生成；②糾正貧血：皮下注射促紅細胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次，并補充鐵劑（多糖鐵復合物）、葉酸；③活動干預：從床上坐起（每日3次，每次10分鐘）逐步過渡到床邊站立（每日2次，每次5分鐘），以不出現(xiàn)心悸、氣促為限。目標3（長期，3個月）：改善治療依從性，建立“自我管理”模式護理目標與措施措施：①心理干預：與老王夫妻進行“家庭會議”，用他的透析記錄圖直觀展示“體重增長-血壓-透析不適”的關(guān)聯(lián)（比如體重漲4kg時，透析中出現(xiàn)了2次低血壓），幫助他理解“控制飲食不是‘委屈自己’，而是‘保護心臟’”；②工具支持：送他一個帶刻度的水杯（容量300ml）和體重秤，教他“晨起空腹、排尿后稱重”并記錄（貼在冰箱上）；③同伴教育：安排透析10年仍保持良好狀態(tài)的張叔與他交流，張叔說：“我現(xiàn)在最驕傲的不是活了10年，是能陪孫子上幼兒園、幫老伴買菜——這些都得靠‘管住嘴’。”這些措施實施后，老王的變化很明顯：3天后血鉀降至4.8mmol/L，胸悶緩解；1周后能在病房走廊慢走20米；2周出院時，他主動問我：“護士，能給我份低鉀菜譜嗎？我想回家給老伴露一手。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尿毒癥患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，但多數(shù)可通過早期觀察和干預避免。結(jié)合老王的病例，我們重點講4類并發(fā)癥：高鉀血癥（最危急）觀察：①癥狀：口唇麻木、四肢無力、心悸（可能是室性早搏）；②檢查：透析間期食用香蕉、橘子、土豆、腌菜后，需警惕；③檢驗：血鉀＞5.0mmol/L即需干預。護理：①緊急處理：停高鉀食物/藥物（如保鉀利尿劑），靜推葡萄糖酸鈣，胰島素+葡萄糖靜滴；②透析：優(yōu)先安排急診透析（血鉀＞6.5mmol/L是透析指征）；③教育：告訴患者“低鉀食物清單”（如蘋果、梨、冬瓜），并強調(diào)“蔬菜煮3分鐘可去鉀50%”。心力衰竭（最常見）觀察：①癥狀：夜間不能平臥（需墊2-3個枕頭）、咳嗽（白色泡沫痰，嚴重時粉紅色）、尿量突然減少；②體征：頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、肝大；③指標：BNP（腦鈉肽）＞400pg/ml提示心衰。護理：①體位：取半臥位，雙腿下垂減少回心血量；②限水鈉：每日鹽＜3g（約1啤酒蓋），避免腌制品；③透析：增加超濾量（但需避免過快導致低血壓）；④用藥：遵醫(yī)囑用利尿劑（呋塞米）、擴血管藥（硝酸甘油）。腎性骨?。ㄗ铍[匿）觀察：①癥狀：骨痛（腰背部、膝關(guān)節(jié)為主）、易骨折（輕微碰撞即骨裂）、皮膚瘙癢（鈣磷沉積刺激神經(jīng)）；②指標：血磷＞1.45mmol/L、iPTH＞150pg/ml（目標150-300）、血鈣＜2.1mmol/L。護理：①飲食：低磷（避免動物內(nèi)臟、蛋黃、堅果），磷結(jié)合劑（碳酸鑭）隨餐嚼服；②補鈣：活性維生素D（骨化三醇）需在血磷控制后使用（否則加重鈣化）；③活動：避免劇烈運動（如爬樓梯），防跌倒。感染（最致命）觀察：透析患者因免疫力低下，易發(fā)生肺部、血管通路（內(nèi)瘺/導管）感染。表現(xiàn)為發(fā)熱（＞37.5℃）、內(nèi)瘺處紅腫熱痛、導管滲液。護理：①內(nèi)瘺護理：透析后24小時內(nèi)不沾水，每日觸摸震顫、聽診雜音（消失提示血栓）；②導管護理：保持敷料干燥，避免提重物（防止導管脫出）；③預防：接種流感疫苗、肺炎疫苗，避免去人群密集處。07健康教育健康教育在腎內(nèi)科，我們常說：“最好的護理，是讓患者學會‘自己護理自己’?！苯】到逃皇恰疤铠喪焦噍敗?，而是“手把手帶著走”。結(jié)合老王的案例，我們總結(jié)了5個核心教育點：飲食：尿毒癥患者的“生命開關(guān)”原則：“兩控兩補”——控水（透析間期體重增長＜干體重3-5%）、控鉀磷（見低鉀低磷食物表）；補優(yōu)質(zhì)蛋白、補鐵（糾正貧血）。技巧：①口渴時含冰塊/檸檬片（比喝水更解渴）；②蔬菜先煮后炒（去鉀）；③用蘋果、梨代替香蕉、橘子；④磷結(jié)合劑必須“隨第一口飯嚼服”（否則無效）。透析：不是“任務”，是“生命支持”強調(diào)：“按時、充分透析”是控制毒素、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵。老王之前因“家里有事”漏透，導致毒素蓄積、水鈉潴留，這是非常危險的。自我監(jiān)測：記錄每次透析的超濾量、血壓、是否出現(xiàn)頭暈/肌肉痙攣（提示超濾過快），這些信息能幫醫(yī)生調(diào)整透析方案。3.用藥：“多吃一片可能要命，少吃一片可能住院”重點：①降壓藥（如貝那普利）：需規(guī)律服用，不能因“今天血壓不高”就停藥（否則反跳性高血壓）；②鐵劑（多糖鐵）：需與維生素C同服（促進吸收），但避免與茶、咖啡同服（影響吸收）；③骨化三醇：必須在血磷正常后使用（否則加重血管鈣化）。自我觀察：做自己的“第一醫(yī)生”每日記錄：體重（晨起空腹）、尿量、血壓（早晚各1次）、有無不適（如惡心、皮膚癢、骨痛）。發(fā)現(xiàn)以下情況立即就診：①體重單日漲＞2kg；②血壓＞160/100mmHg或＜90/60mmHg；③血鉀高風險食物攝入后（如吃了蘑菇）出現(xiàn)肢體麻木；④內(nèi)瘺震顫消失。5.心理：“病能打倒身體，但打不垮心”建議：①加入“腎友會”（我們科室每月組織1次），和病友交流經(jīng)驗（比如張叔的“低磷蛋糕”做法）；②培養(yǎng)小愛好（老王現(xiàn)在每天在病房畫水彩，出院后打算教孫子）；③家屬支持：鼓勵老伴一起學飲食管理（老王老伴現(xiàn)在會用電子秤稱鹽），家庭是最好的“心理后盾”。08總結(jié)總結(jié)站在老王出院的那天，他特意給我們科室送了幅水彩畫——是透析機旁的一束向日葵，