圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為胃癌，這是源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在我國消化道惡性腫瘤中較為常見。胃癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如幽門螺桿菌感染、不良飲食習(xí)慣（長期食用腌制、熏烤食品等）、遺傳因素以及慢性胃部疾?。ㄈ缥s性胃炎、胃息肉等）的長期演變。胃癌在早期癥狀往往不明顯，隨著病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、黑便等癥狀。若不及時(shí)治療，癌細(xì)胞可發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯周圍組織和器官，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，手術(shù)治療是胃癌的主要治療方式之一，而圍手術(shù)期的護(hù)理對于患者的手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量提升至關(guān)重要。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理則整合了外科、內(nèi)科、護(hù)理、營養(yǎng)等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)力量，為患者提供全方位、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，進(jìn)食后略有緩解，同時(shí)伴有食欲減退，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進(jìn)食后無明顯緩解，且出現(xiàn)體重下降，近3個(gè)月體重減輕約5kg。入院前，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果顯示：胃竇部可見一大小約2.5cm×3.0cm的潰瘍型病變，質(zhì)地較硬，邊界不清，取活檢4塊。病理檢查回報(bào)：（胃竇）腺癌。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“胃癌”收入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）生理評估一般狀況：患者體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，步入病房。營養(yǎng)狀況：患者近3個(gè)月體重減輕5kg，食欲減退，進(jìn)食量較以往減少約1/3。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），血紅蛋白110g/L（正常范圍120-160g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良和貧血。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者訴上腹部疼痛評分為4分，疼痛性質(zhì)為隱痛，持續(xù)存在，夜間略有加重。消化系統(tǒng)：患者目前無惡心、嘔吐癥狀，近1周未解黑便，大便顏色為黃色軟便，每日1次。腹部平坦，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。腸鳴音正常，每分鐘4次。其他系統(tǒng)：心肺功能檢查未見明顯異常，肝腎功能指標(biāo)基本在正常范圍內(nèi)，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常范圍0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常范圍53-106μmol/L）。（二）心理社會評估患者得知自己患有胃癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，對治療缺乏信心。與家人關(guān)系和睦，家屬對患者的病情十分關(guān)心，積極配合治療，但也存在一定的擔(dān)憂?；颊呶幕潭葹楦咧?，能夠理解醫(yī)護(hù)人員的講解，但對胃癌相關(guān)知識及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)了解較少。四、護(hù)理問題焦慮：與對疾病預(yù)后、手術(shù)效果的擔(dān)憂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)。疼痛：與腫瘤侵犯胃黏膜及周圍組織有關(guān)。知識缺乏：與對胃癌治療、圍手術(shù)期護(hù)理知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、吻合口瘺等。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理多與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和恐懼。向患者及家屬詳細(xì)介紹胃癌的治療方案、手術(shù)過程以及成功案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。（二）營養(yǎng)支持評估患者的營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。（三）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄NRS評分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時(shí)1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。采用非藥物止痛方法，如熱敷、按摩等，緩解患者疼痛。（四）健康教育向患者及家屬講解胃癌的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法及預(yù)后等。指導(dǎo)患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備等。術(shù)后向患者及家屬講解體位護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食恢復(fù)等知識，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理術(shù)前做好各項(xiàng)檢查，評估患者的手術(shù)耐受性，積極糾正患者的營養(yǎng)不良和貧血等情況。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口敷料情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。保持傷口敷料清潔干燥，定期更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥的發(fā)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過本次多學(xué)科協(xié)作護(hù)理查房，對患者張某的病情有了全面的了解?；颊吣壳按嬖诮箲]、營養(yǎng)失調(diào)、疼痛、知識缺乏等護(hù)理問題，經(jīng)過實(shí)施一系列的護(hù)理措施，患者的焦慮情緒有所緩解，疼痛得到一定控制，營養(yǎng)狀況在逐步改善。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員針對患者的病情進(jìn)行了充分討論，提出了個(gè)性化的治療和護(hù)理方案，為患者的手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的營養(yǎng)支持治療，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)及口服營養(yǎng)制劑，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。疼痛管理方面，根據(jù)患者的疼痛評分調(diào)整止痛藥物劑量，確保疼痛得到有效控制。術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等，告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前