ICU后綜合征——指南干預(yù)建議background軀體障礙——ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、廢用性肌萎縮（sarcopenia）、日?；顒?dòng)不能、睡眠剝奪認(rèn)知障礙——ICU期間譫妄（機(jī)械通氣80%），出院后記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙心理障礙——ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD、焦慮、抑郁（55%）疾病因素、臨床治療因素（麻醉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等）和長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng)、呼吸機(jī)輔助呼吸、燈光和噪音、頻繁的護(hù)理操作等其他相關(guān)因素contentseCASHABCDEiPADBarrJ,FraserGL,PuntiloK,etal.CritCareMed,2013,41(1):263-306其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1iPAD指南1iPAD指南對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。51iPAD指南對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。61iPAD指南患者接受有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議預(yù)先鎮(zhèn)痛和/或非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(B)。1iPAD指南推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物。(+1C)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同。不再優(yōu)先推薦芬太尼，而應(yīng)根據(jù)病情和藥物PK/PD選擇(C)。可考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以減輕阿片類藥物用量及藥物相關(guān)副作用(+2C)。嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼?作用部位μ，κμμμ起效時(shí)間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）205-83-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211-1iPAD指南嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼?代謝部位肝臟(嗎啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝臟肝臟(去甲舒芬太尼，1/10)血漿酯酶(RBC和組織細(xì)胞)排泄部位多在腎臟、7-10%膽道腎臟腎臟、膽汁，原形從尿排泄1-2%腎臟清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持續(xù)輸注半衰期（min）-260303-5蓄積率-易于胃壁和肺儲(chǔ)存，90min后第二次血峰少很少1iPAD指南1iPAD指南對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的ICU患者鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，SAT。1iPAD指南1iPAD指南需要快速蘇醒（B級(jí)）；短期鎮(zhèn)靜（A級(jí)）中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016對(duì)預(yù)期不超過(guò)7d的鎮(zhèn)靜（B級(jí)）GermanmedicalScience2010對(duì)接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議丙泊酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓類（B級(jí)）CritCareMes20131iPAD指南Dexmedetomidine作用于腦干藍(lán)斑核自然非動(dòng)眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠1iPAD指南推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)1iPAD指南對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)沒(méi)有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。反對(duì)使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄。1iPAD指南改善患者睡眠促使，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中治療保護(hù)患者的睡眠結(jié)構(gòu)完整。提倡多學(xué)科合作，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育、ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)各項(xiàng)措施的實(shí)施。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化鎮(zhèn)靜——最終獲得較好預(yù)后的重癥患者往往可依靠“淺”鎮(zhèn)靜維持器官功能，較快脫離鎮(zhèn)靜而轉(zhuǎn)出ICU；但對(duì)于病情更危重或器官儲(chǔ)備功能更差的患者，多需“深”鎮(zhèn)靜降低機(jī)體代謝，節(jié)約和保護(hù)器官的儲(chǔ)備功能contentseCASHABCDEiPADBalasM,BuckinghamR,BraloyT,etal.GerontolNurs,2013,39(8):39-512ABCDE

bundleAwaking——由護(hù)士評(píng)估機(jī)械通氣患者進(jìn)行覺(jué)醒試驗(yàn)的安全性Breathing——由呼吸治療師評(píng)估患者進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)的安全性Coordinatedeffort——在減少或停止鎮(zhèn)靜劑、患者恢復(fù)自主意識(shí)后，由護(hù)士和呼吸治療師共同進(jìn)行SBT，醫(yī)師重新評(píng)估是否改換鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或減少劑量，并決定拔管時(shí)機(jī)2ABCDE

bundleDeliriumassement——可綜合應(yīng)用Glasgow昏迷評(píng)分量表，RASS評(píng)分和CAM-ICU量表來(lái)評(píng)估，譫妄的管理措施包括識(shí)別和干預(yù)潛在危險(xiǎn)因素改善環(huán)境撤除不必要的監(jiān)測(cè)和導(dǎo)管頻繁提供時(shí)間和地點(diǎn)的定向、評(píng)估和治療疼痛、早期活動(dòng)Earlymobilizationandambulation——早期活動(dòng)包括物理鍛煉和職業(yè)治療Family——增加親情交流，鼓勵(lì)家庭成員的早期介入幫助，參與到ICU的日常治療護(hù)理工作中2ABCDE

bundlecontentseCASHABCDEiPADVincentJL,ShehabiY,WalshTS,etal.IntensiveCareMedcine,2016,42(6):962-9713eCASHeCASH概念——以患者和家屬為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜，目的是使ICU患者在無(wú)深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并輔以盡可能最大化的人文關(guān)懷而使ICU患者達(dá)到最優(yōu)化的舒適度。eCASH概念強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施、普適性、簡(jiǎn)化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，若鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需要立即明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過(guò)度鎮(zhèn)靜所帶來(lái)的副作用。3eCASH3eCASH3eCASH3eCASH鎮(zhèn)痛是前提，阿片是首選，提倡多模式鎮(zhèn)痛Calm，ComfortableandCooperative（the3Crule）eCASH的鎮(zhèn)靜理念：監(jiān)測(cè)、滴定、最小化。RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)中的

-1/0已經(jīng)被明確與較好的臨床預(yù)后相關(guān)。盡量減少苯二氮卓類藥物的用量。查明引起患者躁動(dòng)的原因，而不僅僅是處理癥狀，以避免不必要的鎮(zhèn)靜?？墒褂肅AM-ICU等量表評(píng)估譫妄。3eCASH咪達(dá)唑侖右美托咪定丙泊酚單用能否達(dá)深鎮(zhèn)靜是否是鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)全程主要用于短期鎮(zhèn)靜主要用于短期鎮(zhèn)靜起效速度快慢快蘇醒速度差異大

隨時(shí)喚醒快循環(huán)影響小大大呼吸影響大小大譫妄多少多相對(duì)特有不良反應(yīng)無(wú)心動(dòng)過(guò)緩注射痛，過(guò)敏，高TG血癥，胰腺炎，PRIS整體費(fèi)用低高高3eCASH3eCASH研究藥物鎮(zhèn)靜藥物與譫妄相關(guān)性參考文獻(xiàn)苯二氮卓類一般質(zhì)量研究：關(guān)系密切288沒(méi)有顯著關(guān)系318,363,396,397無(wú)關(guān)222，新文獻(xiàn)丙泊酚高質(zhì)量研究:有一定的聯(lián)系328右美托嘧啶/丙泊酚/咪達(dá)唑侖丙泊酚和咪達(dá)唑侖的譫妄發(fā)生率相似，而右美托嘧啶較低285，286咪達(dá)唑侖和右美托咪定咪達(dá)唑侖和右美托咪定均能降低譫妄的發(fā)生，但右美較咪達(dá)唑侖能更好的抑制高危群體患者的譫妄發(fā)生率220患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛完善臨床選擇阿片類，其他輸注右美托咪定：1μg/kg/hr.(無(wú)負(fù)荷劑量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要鎮(zhèn)靜，停止給藥持續(xù)鎮(zhèn)靜RASS≥2RASS≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分鐘減少0.2μg/kg/hrRASS

≤-3≥2右美托咪定

0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS

≤-3≥2丙泊酚

0–70mg/hr.疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估首先暫停丙泊酚

早期目標(biāo)導(dǎo)型鎮(zhèn)靜流程圖3eCASH經(jīng)常、適當(dāng)?shù)慕涣鳒贤ǎ唤忉屪o(hù)理的核心內(nèi)容；幫助患者時(shí)間、空間定向力；減少噪音；避免不必要的身體約束；改善夜間睡眠；早期活動(dòng)；精神鼓勵(lì)；認(rèn)知功能訓(xùn)練；家庭成員參與

contentseCASHABCDEiPAD郭曉夏，安友仲.中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2017,3(4):250-2534課題組以最低鎮(zhèn)靜劑量維持舒適的鎮(zhèn)靜水平，其核心基礎(chǔ)是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足肌體的基本生命（循環(huán)灌注氧合）功能，從而節(jié)約和保持器官儲(chǔ)備功能，改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量這需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)頻繁監(jiān)測(cè)主要生命器官功能，評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量因此，評(píng)估鎮(zhèn)靜程度應(yīng)是一項(xiàng)非常重要的常規(guī)護(hù)理工作，可借助床旁鎮(zhèn)靜評(píng)分4課題組目前基于神經(jīng)生理學(xué)的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜的工具，暫時(shí)處于試驗(yàn)和概念驗(yàn)證階段，均不能滿足ICU患者的鎮(zhèn)靜工作基于目前的鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)靜藥物的選擇已由苯二氮卓類更多地轉(zhuǎn)為短小、易于滴定的丙泊酚和右美托咪啶。但在一些特殊情況下，如程序性鎮(zhèn)靜帶來(lái)的遺忘作用，癲癇發(fā)作、酒精戒斷