醫(yī)院感染控制規(guī)定一、總則

醫(yī)院感染控制是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要措施，旨在預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播。本規(guī)定適用于醫(yī)院所有部門、員工及訪客，確保醫(yī)療環(huán)境的安全性。

（一）目的與原則

1.目的：通過(guò)規(guī)范操作和科學(xué)管理，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.原則：

-預(yù)防為主，控制傳播；

-全員參與，責(zé)任到人；

-科學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)。

（二）適用范圍

1.醫(yī)療區(qū)域：門診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等。

2.人員：醫(yī)生、護(hù)士、技師、保潔人員及訪客。

3.對(duì)象：住院患者、門診患者及醫(yī)務(wù)人員。

二、感染控制措施

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.地面與物體表面：

-每日清潔高頻接觸表面（如門把手、床欄、操作臺(tái)）。

-使用500mg/L含氯消毒液對(duì)污染區(qū)域進(jìn)行消毒，作用時(shí)間不少于30分鐘。

-地面每周徹底清潔消毒一次。

2.空氣消毒：

-手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等區(qū)域采用空氣凈化設(shè)備，保持空氣流通。

-必要時(shí)使用紫外線燈照射，每日1-2次，每次30分鐘。

（二）手衛(wèi)生管理

1.手衛(wèi)生設(shè)施：

-各科室設(shè)置洗手池，配備洗手液和干手設(shè)施。

-手術(shù)室、檢驗(yàn)科等區(qū)域配備速干手消毒劑。

2.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：

-接觸患者前/后；

-操作前后；

-使用清潔用品后；

-出入病房時(shí)。

（三）醫(yī)療廢物處理

1.分類收集：

-醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等。

-使用專用包裝袋，標(biāo)識(shí)清晰。

2.處理流程：

(1)感染性廢物：

-置于黃色包裝袋內(nèi)，封口嚴(yán)密。

-由專業(yè)機(jī)構(gòu)定期回收處理。

(2)損傷性廢物：

-置于防刺穿容器中，貼標(biāo)簽。

-同樣由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理。

三、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告

（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：記錄患者住院期間感染情況。

2.微生物耐藥性監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)病原體耐藥性。

3.環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)：每月對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行采樣檢測(cè)。

（二）報(bào)告流程

1.發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)，臨床醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至感染管理科。

2.感染管理科匯總數(shù)據(jù)，每月向醫(yī)院管理層匯報(bào)。

3.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染或暴發(fā)時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

四、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)內(nèi)容

1.新員工崗前感染控制培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.定期組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離等。

（二）考核方式

1.理論考試：每年一次，考核成績(jī)納入績(jī)效考核。

2.操作考核：隨機(jī)抽查手衛(wèi)生、廢物處理等實(shí)際操作。

五、應(yīng)急處理

（一）感染暴發(fā)預(yù)案

1.啟動(dòng)條件：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多例同類感染病例。

2.處理措施：

-立即隔離患者，排查傳染源。

-加強(qiáng)環(huán)境消毒和人員防護(hù)。

-啟動(dòng)外部專家支持。

（二）個(gè)人防護(hù)

1.防護(hù)等級(jí)：

-一般接觸：戴醫(yī)用外科口罩。

-高風(fēng)險(xiǎn)操作：穿戴防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡。

2.護(hù)理流程：

(1)戴口罩步驟：

-洗手→檢查口罩→佩戴口罩→調(diào)整松緊→脫口罩時(shí)避免接觸外側(cè)。

(2)護(hù)目鏡使用：佩戴前清潔，操作后消毒。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。每年修訂一次，確保與最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)同步。

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一、總則

醫(yī)院感染控制是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要措施，旨在預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播。本規(guī)定適用于醫(yī)院所有部門、員工及訪客，確保醫(yī)療環(huán)境的安全性。

（一）目的與原則

1.目的：通過(guò)規(guī)范操作和科學(xué)管理，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。具體目標(biāo)包括：

-將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（例如，特定科室目標(biāo)低于5%）。

-減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

-保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

-提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度中與安全相關(guān)的部分。

2.原則：

-預(yù)防為主，控制傳播：將預(yù)防措施置于首位，切斷感染鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)。

-全員參與，責(zé)任到人：感染控制是每個(gè)人的責(zé)任，明確各級(jí)人員的職責(zé)。

-科學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)評(píng)估效果，不斷優(yōu)化控制策略。

（二）適用范圍

1.醫(yī)療區(qū)域：

-門診區(qū)域：包括候診區(qū)、診療室、注射室、采血室等。

-病房區(qū)域：包括普通病房、隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、兒科病房等。

-手術(shù)區(qū)域：包括手術(shù)室、麻醉室、術(shù)后恢復(fù)室。

-檢驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)室：包括臨床檢驗(yàn)科、微生物室等。

-其他區(qū)域：如藥房、影像科、康復(fù)室、醫(yī)務(wù)辦公室等。

2.人員：

-醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)技師、影像技師等。

-輔助人員：護(hù)工、保潔人員、設(shè)備維護(hù)人員等。

-管理人員：醫(yī)院行政、后勤、人力資源等部門人員。

-訪客：探視患者、參觀人員、進(jìn)修人員等。

3.對(duì)象：

-住院患者：包括所有入住醫(yī)院的病人。

-門診患者：接受門診服務(wù)的患者。

-醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動(dòng)中工作的所有人員。

二、感染控制措施

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.地面與物體表面：

-每日清潔高頻接觸表面（如門把手、床欄、床旁桌、操作臺(tái)、血壓計(jì)袖帶、聽診器等），使用250mg/L含氯消毒液或70-80%酒精擦拭，作用時(shí)間不少于30分鐘。

-每周對(duì)地面進(jìn)行徹底清潔消毒一次，使用500mg/L含氯消毒液或合適的地面消毒劑。

-醫(yī)療設(shè)備表面（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀屏幕）每次使用后均需清潔消毒。

-污染區(qū)域的表面消毒：先清潔再消毒，使用合適濃度的消毒劑，確保作用時(shí)間。

2.空氣消毒：

-手術(shù)室、層流潔凈病房、ICU等特殊區(qū)域需保持正壓通風(fēng)，新風(fēng)量每小時(shí)不少于12次。

-一般診療區(qū)域每日開窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。

-必要時(shí)使用紫外線燈照射進(jìn)行空氣消毒，距離地面1.5-2米，每日1-2次，每次30-60分鐘，消毒后關(guān)閉燈管至少3分鐘再進(jìn)入。

-可使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）對(duì)空氣進(jìn)行過(guò)濾凈化。

3.醫(yī)療器械與設(shè)備：

-可復(fù)用醫(yī)療器械必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

-高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；中風(fēng)險(xiǎn)器械（如體溫計(jì)）需高水平消毒；低風(fēng)險(xiǎn)器械（如聽診器）需清潔或消毒。

-清洗流程：沖洗→洗滌→漂洗→消毒/滅菌。

-滅菌方法：壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。

（二）手衛(wèi)生管理

1.手衛(wèi)生設(shè)施：

-洗手池設(shè)置：病房、診室、公共區(qū)域等處應(yīng)配備洗手池，水流充足。

-皂液與干手設(shè)施：洗手池旁應(yīng)配備洗手液（含抗菌成分）、肥皂或皂片，并配備干手設(shè)施（烘手機(jī)或一次性擦手紙）。

-速干手消毒劑：手術(shù)室、檢驗(yàn)科、發(fā)熱門診等區(qū)域應(yīng)配備足量的速干手消毒劑（含70-80%酒精），并放置在易于取用的位置。

2.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)（遵循“五必須”原則）：

-必須在接觸患者前。

-必須在清潔/無(wú)菌操作前。

-必須在接觸患者黏膜、破損皮膚前后。

-必須在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等之后。

-必須在接觸患者后、接觸周圍環(huán)境前。

3.手衛(wèi)生方法：

-洗手（使用皂液或肥皂）：

(1)流水沖洗雙手→(2)取適量皂液/肥皂，雙手相互揉搓（掌心、指縫、指背、拇指、指尖、手腕），不少于40秒→(3)流水徹底沖凈→(4)使用干手設(shè)施或擦手紙擦干雙手。

-使用速干手消毒劑：

(1)取足量消毒劑（約3-5ml）揉搓雙手，確保覆蓋所有手部皮膚→(2)揉搓直至手部完全干燥。

（三）醫(yī)療廢物處理

1.分類收集：

-感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品（如棉球、棉簽、紗布、使用過(guò)的注射器、輸液器、標(biāo)本袋、一次性餐具等）。

-損傷性廢物：能夠刺傷或割傷人體的物品（如醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、玻璃安瓿、頭皮針等）。

-藥物性廢物：過(guò)期、變質(zhì)、被污染的藥品（如廢棄的抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等）。

-化學(xué)性廢物：具有腐蝕性、毒性、易燃易爆性的廢棄物（如化學(xué)試劑、汞血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。

-病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本：尚有傳染性的標(biāo)本和培養(yǎng)基。

-使用后的一次性醫(yī)療器械和用品：除感染性廢物、損傷性廢物外，其他一次性醫(yī)療用品。

-各類包裝物：被上述廢物污染的包裝袋、容器等。

-分類標(biāo)識(shí)：使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的顏色標(biāo)簽（如感染性廢物為黃色，損傷性廢物為紅色，藥物性廢物為藍(lán)色，化學(xué)性廢物為黑色）。

2.處理流程：

(1)感染性廢物：

-置于腳踏式、防滲漏的黃色專用包裝袋內(nèi)，封口嚴(yán)密（系緊或用膠帶粘合），袋口不得超出容器邊緣。

-標(biāo)簽規(guī)范：注明產(chǎn)生科室、日期、廢物類別，由專人收集。

-由有資質(zhì)的廢物處理公司定期回收、運(yùn)輸和處置（如焚燒）。

(2)損傷性廢物：

-置于防刺穿、防滲漏的紅色專用容器內(nèi)，容器外表面清潔，無(wú)滲漏。

-容器裝量不超過(guò)3/4，標(biāo)簽規(guī)范同感染性廢物。

-同樣由有資質(zhì)的公司回收、運(yùn)輸和處置（如高溫焚燒）。

(3)藥物性廢物：

-置于藍(lán)色專用包裝袋或容器內(nèi)，確保不泄漏、不破損。

-按照藥品管理規(guī)定進(jìn)行登記和處置（如由藥品公司回收或集中銷毀）。

(4)化學(xué)性廢物：

-置于黑色專用包裝桶內(nèi)，桶體有防滲漏設(shè)計(jì)。

-標(biāo)注內(nèi)容物名稱、危險(xiǎn)特性，由有資質(zhì)的公司回收處理。

（四）隔離措施

1.隔離病房設(shè)置：

-按傳染源種類和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)置不同級(jí)別的隔離病房（如單間隔離、負(fù)壓隔離）。

-隔離病房標(biāo)識(shí)明顯，門口張貼隔離標(biāo)識(shí)和注意事項(xiàng)。

2.不同類型隔離原則：

(1)無(wú)菌隔離：用于保護(hù)易感人群，防止感染性物質(zhì)（如細(xì)菌、病毒）傳播。措施包括：

-穿戴無(wú)菌防護(hù)服、手套、口罩、護(hù)目鏡。

-保持隔離病房環(huán)境清潔，每日消毒。

-禁止探視，限制人員出入。

(2)保護(hù)性隔離：用于保護(hù)免疫力低下的患者（如早產(chǎn)兒、白血病、器官移植患者）。措施包括：

-設(shè)置在層流潔凈病房或普通病房?jī)?nèi)進(jìn)行特殊隔離。

-限制人員接觸，穿戴無(wú)菌防護(hù)用品。

-對(duì)進(jìn)入環(huán)境的空氣、物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒和滅菌。

-醫(yī)務(wù)人員操作盡量在隔離病房?jī)?nèi)完成，減少外出。

3.隔離患者轉(zhuǎn)運(yùn)：

-需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，使用負(fù)壓救護(hù)車或做好嚴(yán)格防護(hù)（穿戴防護(hù)服、口罩、手套、護(hù)目鏡）。

-轉(zhuǎn)運(yùn)前通知接收科室和目的地，準(zhǔn)備相應(yīng)的防護(hù)和消毒用品。

-轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)環(huán)境和車輛進(jìn)行徹底消毒。

三、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告

（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：

-記錄患者住院期間新發(fā)感染的臨床診斷、病原體、藥敏結(jié)果、感染部位等。

-定期（如每月）分析感染率、感染部位分布、主要病原體等數(shù)據(jù)。

-關(guān)注重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、血液透析室）的感染情況。

2.微生物耐藥性監(jiān)測(cè)：

-定期（如每季度）對(duì)臨床分離的常見病原體進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

-監(jiān)測(cè)多重耐藥菌（如MRSA、VRE、ESBL-producingbacteria）的檢出率和趨勢(shì)。

-分析耐藥性變化，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。

3.環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)：

-每月對(duì)重點(diǎn)區(qū)域（如手術(shù)室空氣、無(wú)菌物品存放柜、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）進(jìn)行采樣。

-檢測(cè)指標(biāo)包括細(xì)菌總數(shù)、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。

-結(jié)果超標(biāo)時(shí)分析原因并采取改進(jìn)措施。

4.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：

-隨機(jī)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，記錄依從率和正確率。

-定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施（洗手液、干手設(shè)施）的可用性進(jìn)行檢查。

（二）報(bào)告流程

1.個(gè)體報(bào)告：

-臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)告單報(bào)告至感染管理科。

-報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、感染部位、診斷依據(jù)、病原學(xué)檢查結(jié)果等。

2.定期匯總報(bào)告：

-感染管理科定期（如每月）匯總各科室上報(bào)的醫(yī)院感染病例和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

-撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，向醫(yī)院管理層匯報(bào)。

3.暴發(fā)報(bào)告：

-發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（如短時(shí)間內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例或以上同種感染，或2例以上同種感染相關(guān)）時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。

-感染管理科在2小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告。

-立即啟動(dòng)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。

4.報(bào)告系統(tǒng)：

-使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或?qū)ｉT的醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理。

-確保報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

四、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)內(nèi)容

1.新員工崗前培訓(xùn)：

-所有新入職員工必須接受醫(yī)院感染控制基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，包括感染鏈、手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等。

-培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格者方可上崗。

2.在崗培訓(xùn)：

-每年組織全員醫(yī)院感染控制知識(shí)更新培訓(xùn)，重點(diǎn)講解新規(guī)定、新技術(shù)、典型案例。

-科室內(nèi)部定期開展針對(duì)性的操作培訓(xùn)，如手衛(wèi)生正確方法、隔離技術(shù)、防護(hù)用品穿戴與脫卸等。

-特殊崗位（如手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科）人員需接受更深入的專業(yè)培訓(xùn)。

3.培訓(xùn)資料：

-準(zhǔn)備圖文并茂的培訓(xùn)手冊(cè)、視頻、操作流程圖等。

-培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作場(chǎng)景，強(qiáng)調(diào)可操作性。

（二）考核方式

1.理論考試：

-每年組織一次理論考試，題型可包括單選、多選、判斷題等。

-考試內(nèi)容覆蓋本規(guī)定及醫(yī)院感染控制核心知識(shí)。

-考核成績(jī)作為員工績(jī)效考核和職稱晉升的參考依據(jù)之一。

2.操作考核：

-隨機(jī)抽取不同科室、不同崗位人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作考核。

-考核項(xiàng)目包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品穿戴與脫卸、醫(yī)療廢物分類收集等。

-考核結(jié)果用于評(píng)估培訓(xùn)效果，并對(duì)不合格者進(jìn)行補(bǔ)考和輔導(dǎo)。

3.持續(xù)改進(jìn)：

-根據(jù)培訓(xùn)和考核結(jié)果，調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)效果。

五、應(yīng)急處理

（一）感染暴發(fā)預(yù)案

1.啟動(dòng)條件：

-短時(shí)間內(nèi)（如3天內(nèi)）同一科室或區(qū)域出現(xiàn)多例（如≥3例）同種醫(yī)院感染病例。

-出現(xiàn)2例以上由同一致病源引起的感染病例。

-耐藥菌感染在短時(shí)間內(nèi)顯著增加。

-發(fā)生醫(yī)院感染死亡病例。

2.處理措施：

-立即隔離所有疑似或確診患者，避免交叉感染。

-指定專人負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查，追溯傳染源和傳播途徑。

-加強(qiáng)對(duì)相關(guān)區(qū)域的環(huán)境清潔消毒，必要時(shí)暫停相關(guān)診療活動(dòng)。

-對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和篩查。

-調(diào)集必要的人員和物資，保障應(yīng)急處理需要。

-啟動(dòng)與公共衛(wèi)生部門的溝通協(xié)作（如需）。

-定期召開應(yīng)急處理會(huì)議，評(píng)估情況，調(diào)整措施。

（二）個(gè)人防護(hù)

1.防護(hù)等級(jí)：

-一般接觸（如詢問(wèn)病史、距離患者1米外操作）：佩戴醫(yī)用外科口罩。

-接觸患者血液、體液、分泌物：佩戴醫(yī)用外科口罩+一次性手套。

-可能接觸患者血液、體液、分泌物噴濺：佩戴醫(yī)用外科口罩+防護(hù)眼鏡/面屏+一次性手套。

-高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、吸痰、手術(shù)）：佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95/KN95）+防護(hù)眼鏡/面屏+防水透氣的防護(hù)服/隔離衣+一次性手套。

-處理感染性廢物：佩戴防護(hù)服/隔離衣+醫(yī)用防護(hù)口罩+防護(hù)眼鏡/面屏+耐刺穿手套。

2.護(hù)理流程：

(1)戴防護(hù)用品步驟（以穿戴防護(hù)服和醫(yī)用防護(hù)口罩為例）：

-戴醫(yī)用外科口罩→(2)戴防護(hù)眼鏡/面屏→(3)穿防水防護(hù)服（先穿袖子，系好領(lǐng)口和拉鏈）→(4)戴手套（確保覆蓋腕部）→(5)如需，佩戴頭套或帽子。

(2)脫防護(hù)用品步驟（遵循“先外后內(nèi)”原則，避免污染）：

-在指定區(qū)域脫掉外層手套，丟棄→(3)脫防護(hù)服（注意避免接觸內(nèi)面和臉部），將污染面朝內(nèi)折疊，丟棄→(4)脫防護(hù)眼鏡/面屏，丟棄→(5)脫醫(yī)用防護(hù)口罩（注意褶皺方向），丟棄→(6)洗手。

(3)脫卸要點(diǎn)：

-整個(gè)脫卸過(guò)程盡量在通風(fēng)良好處或指定區(qū)域進(jìn)行。

-不應(yīng)觸碰防護(hù)用品的內(nèi)面。

-脫卸后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋和修訂。醫(yī)院感染控制委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督本規(guī)定的執(zhí)行。每年對(duì)本規(guī)定進(jìn)行評(píng)審，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐進(jìn)展進(jìn)行修訂，確保持續(xù)有效。

一、總則

醫(yī)院感染控制是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要措施，旨在預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播。本規(guī)定適用于醫(yī)院所有部門、員工及訪客，確保醫(yī)療環(huán)境的安全性。

（一）目的與原則

1.目的：通過(guò)規(guī)范操作和科學(xué)管理，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.原則：

-預(yù)防為主，控制傳播；

-全員參與，責(zé)任到人；

-科學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)。

（二）適用范圍

1.醫(yī)療區(qū)域：門診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等。

2.人員：醫(yī)生、護(hù)士、技師、保潔人員及訪客。

3.對(duì)象：住院患者、門診患者及醫(yī)務(wù)人員。

二、感染控制措施

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.地面與物體表面：

-每日清潔高頻接觸表面（如門把手、床欄、操作臺(tái)）。

-使用500mg/L含氯消毒液對(duì)污染區(qū)域進(jìn)行消毒，作用時(shí)間不少于30分鐘。

-地面每周徹底清潔消毒一次。

2.空氣消毒：

-手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等區(qū)域采用空氣凈化設(shè)備，保持空氣流通。

-必要時(shí)使用紫外線燈照射，每日1-2次，每次30分鐘。

（二）手衛(wèi)生管理

1.手衛(wèi)生設(shè)施：

-各科室設(shè)置洗手池，配備洗手液和干手設(shè)施。

-手術(shù)室、檢驗(yàn)科等區(qū)域配備速干手消毒劑。

2.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：

-接觸患者前/后；

-操作前后；

-使用清潔用品后；

-出入病房時(shí)。

（三）醫(yī)療廢物處理

1.分類收集：

-醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等。

-使用專用包裝袋，標(biāo)識(shí)清晰。

2.處理流程：

(1)感染性廢物：

-置于黃色包裝袋內(nèi)，封口嚴(yán)密。

-由專業(yè)機(jī)構(gòu)定期回收處理。

(2)損傷性廢物：

-置于防刺穿容器中，貼標(biāo)簽。

-同樣由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理。

三、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告

（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：記錄患者住院期間感染情況。

2.微生物耐藥性監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)病原體耐藥性。

3.環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)：每月對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行采樣檢測(cè)。

（二）報(bào)告流程

1.發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)，臨床醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至感染管理科。

2.感染管理科匯總數(shù)據(jù)，每月向醫(yī)院管理層匯報(bào)。

3.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染或暴發(fā)時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

四、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)內(nèi)容

1.新員工崗前感染控制培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.定期組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離等。

（二）考核方式

1.理論考試：每年一次，考核成績(jī)納入績(jī)效考核。

2.操作考核：隨機(jī)抽查手衛(wèi)生、廢物處理等實(shí)際操作。

五、應(yīng)急處理

（一）感染暴發(fā)預(yù)案

1.啟動(dòng)條件：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多例同類感染病例。

2.處理措施：

-立即隔離患者，排查傳染源。

-加強(qiáng)環(huán)境消毒和人員防護(hù)。

-啟動(dòng)外部專家支持。

（二）個(gè)人防護(hù)

1.防護(hù)等級(jí)：

-一般接觸：戴醫(yī)用外科口罩。

-高風(fēng)險(xiǎn)操作：穿戴防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡。

2.護(hù)理流程：

(1)戴口罩步驟：

-洗手→檢查口罩→佩戴口罩→調(diào)整松緊→脫口罩時(shí)避免接觸外側(cè)。

(2)護(hù)目鏡使用：佩戴前清潔，操作后消毒。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。每年修訂一次，確保與最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)同步。

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一、總則

醫(yī)院感染控制是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要措施，旨在預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播。本規(guī)定適用于醫(yī)院所有部門、員工及訪客，確保醫(yī)療環(huán)境的安全性。

（一）目的與原則

1.目的：通過(guò)規(guī)范操作和科學(xué)管理，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。具體目標(biāo)包括：

-將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（例如，特定科室目標(biāo)低于5%）。

-減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

-保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

-提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度中與安全相關(guān)的部分。

2.原則：

-預(yù)防為主，控制傳播：將預(yù)防措施置于首位，切斷感染鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)。

-全員參與，責(zé)任到人：感染控制是每個(gè)人的責(zé)任，明確各級(jí)人員的職責(zé)。

-科學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)評(píng)估效果，不斷優(yōu)化控制策略。

（二）適用范圍

1.醫(yī)療區(qū)域：

-門診區(qū)域：包括候診區(qū)、診療室、注射室、采血室等。

-病房區(qū)域：包括普通病房、隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、兒科病房等。

-手術(shù)區(qū)域：包括手術(shù)室、麻醉室、術(shù)后恢復(fù)室。

-檢驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)室：包括臨床檢驗(yàn)科、微生物室等。

-其他區(qū)域：如藥房、影像科、康復(fù)室、醫(yī)務(wù)辦公室等。

2.人員：

-醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)技師、影像技師等。

-輔助人員：護(hù)工、保潔人員、設(shè)備維護(hù)人員等。

-管理人員：醫(yī)院行政、后勤、人力資源等部門人員。

-訪客：探視患者、參觀人員、進(jìn)修人員等。

3.對(duì)象：

-住院患者：包括所有入住醫(yī)院的病人。

-門診患者：接受門診服務(wù)的患者。

-醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動(dòng)中工作的所有人員。

二、感染控制措施

（一）環(huán)境清潔與消毒

1.地面與物體表面：

-每日清潔高頻接觸表面（如門把手、床欄、床旁桌、操作臺(tái)、血壓計(jì)袖帶、聽診器等），使用250mg/L含氯消毒液或70-80%酒精擦拭，作用時(shí)間不少于30分鐘。

-每周對(duì)地面進(jìn)行徹底清潔消毒一次，使用500mg/L含氯消毒液或合適的地面消毒劑。

-醫(yī)療設(shè)備表面（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀屏幕）每次使用后均需清潔消毒。

-污染區(qū)域的表面消毒：先清潔再消毒，使用合適濃度的消毒劑，確保作用時(shí)間。

2.空氣消毒：

-手術(shù)室、層流潔凈病房、ICU等特殊區(qū)域需保持正壓通風(fēng)，新風(fēng)量每小時(shí)不少于12次。

-一般診療區(qū)域每日開窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。

-必要時(shí)使用紫外線燈照射進(jìn)行空氣消毒，距離地面1.5-2米，每日1-2次，每次30-60分鐘，消毒后關(guān)閉燈管至少3分鐘再進(jìn)入。

-可使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）對(duì)空氣進(jìn)行過(guò)濾凈化。

3.醫(yī)療器械與設(shè)備：

-可復(fù)用醫(yī)療器械必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

-高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；中風(fēng)險(xiǎn)器械（如體溫計(jì)）需高水平消毒；低風(fēng)險(xiǎn)器械（如聽診器）需清潔或消毒。

-清洗流程：沖洗→洗滌→漂洗→消毒/滅菌。

-滅菌方法：壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。

（二）手衛(wèi)生管理

1.手衛(wèi)生設(shè)施：

-洗手池設(shè)置：病房、診室、公共區(qū)域等處應(yīng)配備洗手池，水流充足。

-皂液與干手設(shè)施：洗手池旁應(yīng)配備洗手液（含抗菌成分）、肥皂或皂片，并配備干手設(shè)施（烘手機(jī)或一次性擦手紙）。

-速干手消毒劑：手術(shù)室、檢驗(yàn)科、發(fā)熱門診等區(qū)域應(yīng)配備足量的速干手消毒劑（含70-80%酒精），并放置在易于取用的位置。

2.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)（遵循“五必須”原則）：

-必須在接觸患者前。

-必須在清潔/無(wú)菌操作前。

-必須在接觸患者黏膜、破損皮膚前后。

-必須在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等之后。

-必須在接觸患者后、接觸周圍環(huán)境前。

3.手衛(wèi)生方法：

-洗手（使用皂液或肥皂）：

(1)流水沖洗雙手→(2)取適量皂液/肥皂，雙手相互揉搓（掌心、指縫、指背、拇指、指尖、手腕），不少于40秒→(3)流水徹底沖凈→(4)使用干手設(shè)施或擦手紙擦干雙手。

-使用速干手消毒劑：

(1)取足量消毒劑（約3-5ml）揉搓雙手，確保覆蓋所有手部皮膚→(2)揉搓直至手部完全干燥。

（三）醫(yī)療廢物處理

1.分類收集：

-感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品（如棉球、棉簽、紗布、使用過(guò)的注射器、輸液器、標(biāo)本袋、一次性餐具等）。

-損傷性廢物：能夠刺傷或割傷人體的物品（如醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、玻璃安瓿、頭皮針等）。

-藥物性廢物：過(guò)期、變質(zhì)、被污染的藥品（如廢棄的抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等）。

-化學(xué)性廢物：具有腐蝕性、毒性、易燃易爆性的廢棄物（如化學(xué)試劑、汞血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。

-病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本：尚有傳染性的標(biāo)本和培養(yǎng)基。

-使用后的一次性醫(yī)療器械和用品：除感染性廢物、損傷性廢物外，其他一次性醫(yī)療用品。

-各類包裝物：被上述廢物污染的包裝袋、容器等。

-分類標(biāo)識(shí)：使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的顏色標(biāo)簽（如感染性廢物為黃色，損傷性廢物為紅色，藥物性廢物為藍(lán)色，化學(xué)性廢物為黑色）。

2.處理流程：

(1)感染性廢物：

-置于腳踏式、防滲漏的黃色專用包裝袋內(nèi)，封口嚴(yán)密（系緊或用膠帶粘合），袋口不得超出容器邊緣。

-標(biāo)簽規(guī)范：注明產(chǎn)生科室、日期、廢物類別，由專人收集。

-由有資質(zhì)的廢物處理公司定期回收、運(yùn)輸和處置（如焚燒）。

(2)損傷性廢物：

-置于防刺穿、防滲漏的紅色專用容器內(nèi)，容器外表面清潔，無(wú)滲漏。

-容器裝量不超過(guò)3/4，標(biāo)簽規(guī)范同感染性廢物。

-同樣由有資質(zhì)的公司回收、運(yùn)輸和處置（如高溫焚燒）。

(3)藥物性廢物：

-置于藍(lán)色專用包裝袋或容器內(nèi)，確保不泄漏、不破損。

-按照藥品管理規(guī)定進(jìn)行登記和處置（如由藥品公司回收或集中銷毀）。

(4)化學(xué)性廢物：

-置于黑色專用包裝桶內(nèi)，桶體有防滲漏設(shè)計(jì)。

-標(biāo)注內(nèi)容物名稱、危險(xiǎn)特性，由有資質(zhì)的公司回收處理。

（四）隔離措施

1.隔離病房設(shè)置：

-按傳染源種類和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)置不同級(jí)別的隔離病房（如單間隔離、負(fù)壓隔離）。

-隔離病房標(biāo)識(shí)明顯，門口張貼隔離標(biāo)識(shí)和注意事項(xiàng)。

2.不同類型隔離原則：

(1)無(wú)菌隔離：用于保護(hù)易感人群，防止感染性物質(zhì)（如細(xì)菌、病毒）傳播。措施包括：

-穿戴無(wú)菌防護(hù)服、手套、口罩、護(hù)目鏡。

-保持隔離病房環(huán)境清潔，每日消毒。

-禁止探視，限制人員出入。

(2)保護(hù)性隔離：用于保護(hù)免疫力低下的患者（如早產(chǎn)兒、白血病、器官移植患者）。措施包括：

-設(shè)置在層流潔凈病房或普通病房?jī)?nèi)進(jìn)行特殊隔離。

-限制人員接觸，穿戴無(wú)菌防護(hù)用品。

-對(duì)進(jìn)入環(huán)境的空氣、物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒和滅菌。

-醫(yī)務(wù)人員操作盡量在隔離病房?jī)?nèi)完成，減少外出。

3.隔離患者轉(zhuǎn)運(yùn)：

-需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，使用負(fù)壓救護(hù)車或做好嚴(yán)格防護(hù)（穿戴防護(hù)服、口罩、手套、護(hù)目鏡）。

-轉(zhuǎn)運(yùn)前通知接收科室和目的地，準(zhǔn)備相應(yīng)的防護(hù)和消毒用品。

-轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)環(huán)境和車輛進(jìn)行徹底消毒。

三、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告

（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：

-記錄患者住院期間新發(fā)感染的臨床診斷、病原體、藥敏結(jié)果、感染部位等。

-定期（如每月）分析感染率、感染部位分布、主要病原體等數(shù)據(jù)。

-關(guān)注重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、血液透析室）的感染情況。

2.微生物耐藥性監(jiān)測(cè)：

-定期（如每季度）對(duì)臨床分離的常見病原體進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

-監(jiān)測(cè)多重耐藥菌（如MRSA、VRE、ESBL-producingbacteria）的檢出率和趨勢(shì)。

-分析耐藥性變化，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。

3.環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)：

-每月對(duì)重點(diǎn)區(qū)域（如手術(shù)室空氣、無(wú)菌物品存放柜、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）進(jìn)行采樣。

-檢測(cè)指標(biāo)包括細(xì)菌總數(shù)、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。

-結(jié)果超標(biāo)時(shí)分析原因并采取改進(jìn)措施。

4.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：

-隨機(jī)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，記錄依從率和正確率。

-定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施（洗手液、干手設(shè)施）的可用性進(jìn)行檢查。

（二）報(bào)告流程

1.個(gè)體報(bào)告：

-臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)告單報(bào)告至感染管理科。

-報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、感染部位、診斷依據(jù)、病原學(xué)檢查結(jié)果等。

2.定期匯總報(bào)告：

-感染管理科定期（如每月）匯總各科室上報(bào)的醫(yī)院感染病例和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

-撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，向醫(yī)院管理層匯報(bào)。

3.暴發(fā)報(bào)告：

-發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（如短時(shí)間內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例或以上同種感染，或2例以上同種感染相關(guān)）時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。

-感染管理科在2小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告。

-立即啟動(dòng)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。

4.報(bào)告系統(tǒng)：

-使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或?qū)ｉT的醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理。

-確保報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

四、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)內(nèi)容

1.新員工崗前培訓(xùn)：

-所有新入職員工必須接受醫(yī)院感染控制基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，包括感染鏈、手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等。

-培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格者方可上崗。

2.在崗培訓(xùn)：

-每年組織全員醫(yī)院感染控制知識(shí)更新培訓(xùn)，重點(diǎn)講解新規(guī)定、新技術(shù)、典型案例。

-科室內(nèi)部定期開展針對(duì)性的操作培訓(xùn)，如手衛(wèi)生正確方法、隔離技術(shù)、防護(hù)用品穿戴與脫