2025解讀留置導(dǎo)尿護(hù)理指南留置導(dǎo)尿是臨床常見(jiàn)的侵入性操作，廣泛應(yīng)用于尿潴留、圍手術(shù)期管理、危重癥監(jiān)測(cè)及神經(jīng)源性膀胱等場(chǎng)景。2025年最新版留置導(dǎo)尿護(hù)理指南在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合近年臨床研究與技術(shù)進(jìn)展，對(duì)操作全流程進(jìn)行了細(xì)化與更新，重點(diǎn)強(qiáng)化感染預(yù)防、個(gè)體化護(hù)理及患者安全目標(biāo)。以下從評(píng)估與適應(yīng)癥、操作前準(zhǔn)備、置管技術(shù)規(guī)范、術(shù)后維護(hù)、并發(fā)癥管理及拔管護(hù)理六個(gè)核心環(huán)節(jié)展開(kāi)詳細(xì)說(shuō)明。一、評(píng)估與適應(yīng)癥管理實(shí)施留置導(dǎo)尿前需完成系統(tǒng)性評(píng)估，包括臨床必要性、患者個(gè)體特征及潛在風(fēng)險(xiǎn)。指南強(qiáng)調(diào)“能不插則不插”原則，嚴(yán)格把控適應(yīng)癥：明確適應(yīng)癥包括急性尿潴留（如前列腺增生、脊髓損傷）、圍手術(shù)期需精確監(jiān)測(cè)尿量（如大手術(shù)、休克）、昏迷或失禁患者會(huì)陰部皮膚保護(hù)、神經(jīng)源性膀胱需間歇性導(dǎo)尿但無(wú)法配合時(shí)的過(guò)渡支持，以及終末期患者癥狀管理。非必要情況（如常規(guī)術(shù)后排尿觀察、單純?yōu)闇p少護(hù)理工作量）應(yīng)避免置管。評(píng)估內(nèi)容需涵蓋：①患者基礎(chǔ)情況：年齡（兒童尿道短、老年人尿道萎縮）、性別（女性尿道長(zhǎng)度約4cm，男性約18-22cm）、認(rèn)知狀態(tài)（能否配合操作及后續(xù)護(hù)理）、過(guò)敏史（乳膠、碘劑等）；②泌尿系統(tǒng)狀態(tài)：有無(wú)尿道畸形（如尿道下裂）、狹窄、結(jié)石或近期尿道操作史（如膀胱鏡檢查）；③合并癥：糖尿?。ㄔ黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)）、免疫抑制（如腫瘤化療）、凝血功能異常（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；④預(yù)期留置時(shí)間：短期（≤7天）優(yōu)先選擇乳膠或硅膠導(dǎo)尿管，長(zhǎng)期（＞30天）推薦硅膠或銀離子涂層導(dǎo)尿管以降低感染率。特殊人群需額外評(píng)估：孕婦需注意子宮增大對(duì)尿道的壓迫，選擇型號(hào)較?。?4-16Fr）導(dǎo)尿管；兒童需根據(jù)年齡選擇合適管徑（嬰兒8-10Fr，幼兒10-12Fr，學(xué)齡兒童12-14Fr），避免損傷；神經(jīng)源性膀胱患者需評(píng)估膀胱功能（如殘余尿量、膀胱壓力），優(yōu)先考慮間歇性清潔導(dǎo)尿，僅在無(wú)法自主排尿或存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)留置。二、操作前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備要求獨(dú)立操作空間，非緊急情況下需關(guān)閉門(mén)窗，減少人員流動(dòng)，室溫保持22-24℃以避免患者受涼。需備齊無(wú)菌導(dǎo)尿包（含彎盤(pán)、鑷子、棉球、洞巾、導(dǎo)尿管、潤(rùn)滑液、注射器、引流袋）、額外用物（無(wú)菌手套、消毒溶液如0.5%聚維酮碘、一次性墊巾、便盆）及輔助工具（如超聲儀用于困難置管定位）。人員準(zhǔn)備強(qiáng)調(diào)操作者資質(zhì)，需經(jīng)培訓(xùn)考核合格的護(hù)士執(zhí)行，緊急情況下醫(yī)生可協(xié)助。操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，按七步洗手法清潔雙手，戴無(wú)菌手套前避免接觸非無(wú)菌物品。患者準(zhǔn)備包括解釋操作目的、步驟及配合要點(diǎn)（如深呼吸緩解緊張），取仰臥位，女性屈膝外展，男性雙腿略分開(kāi)，暴露會(huì)陰部。導(dǎo)尿管選擇需根據(jù)患者性別、年齡及留置時(shí)間：女性推薦14-16Fr（直徑約4.7-5.3mm），男性16-18Fr（5.3-6.0mm），兒童8-14Fr；短期留置可選乳膠導(dǎo)尿管（成本低），長(zhǎng)期留置首選硅膠導(dǎo)尿管（生物相容性好，減少結(jié)石形成），高感染風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病、反復(fù)尿路感染）推薦銀離子或抗菌涂層導(dǎo)尿管（研究顯示可降低30%CAUTI發(fā)生率）。引流袋選擇抗反流型，容量成人1000-2000ml，兒童500ml，避免使用開(kāi)放式引流系統(tǒng)。三、置管技術(shù)規(guī)范操作全程遵循無(wú)菌原則，鋪洞巾時(shí)確保覆蓋范圍超過(guò)會(huì)陰部至大腿上1/3，建立最大無(wú)菌屏障。消毒順序：女性由外向內(nèi)、自上而下，依次消毒陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口（每處1個(gè)棉球）；男性自尿道口向外環(huán)形消毒龜頭、冠狀溝、陰莖體（3次），包皮過(guò)長(zhǎng)者需翻起包皮徹底清潔。消毒后更換無(wú)菌手套，避免污染。插管操作中，女性需用左手拇指、示指分開(kāi)小陰唇暴露尿道口（注意老年女性小陰唇萎縮可能需輕提陰阜），右手持鑷子夾導(dǎo)尿管前端（距尿道口4-6cm處），蘸取無(wú)菌水溶性潤(rùn)滑劑（推薦含利多卡因的潤(rùn)滑膠以減輕疼痛），緩慢插入約4-6cm，見(jiàn)尿液流出后再插入1-2cm；男性需提起陰莖與腹壁成60°角（消除恥骨前彎），插入約20-22cm，見(jiàn)尿后再進(jìn)2-3cm。確認(rèn)導(dǎo)尿管位置時(shí)，向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水（兒童5ml，成人10-15ml），回拉導(dǎo)尿管有阻力感提示位置正確，避免注入過(guò)量導(dǎo)致膀胱頸損傷。困難置管處理：前列腺增生患者可嘗試向尿道內(nèi)注入2%利多卡因膠漿5-10ml，等待5分鐘松弛尿道括約??；尿道狹窄者需在超聲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)，避免暴力插入（易致假道形成）；女性無(wú)法暴露尿道口時(shí)可經(jīng)陰道指診定位（左手示指插入陰道前壁，觸及尿道走行）。如多次嘗試失?。ǎ?次），應(yīng)暫停操作并聯(lián)系醫(yī)生，考慮膀胱造瘺或超聲/內(nèi)鏡輔助置管。四、術(shù)后維護(hù)與監(jiān)測(cè)固定是預(yù)防導(dǎo)尿管移位的關(guān)鍵，需使用專(zhuān)用固定帶（避免膠布直接粘貼皮膚導(dǎo)致過(guò)敏），女性固定于大腿內(nèi)側(cè)（導(dǎo)尿管自然下垂），男性固定于下腹部（陰莖與腹壁成45°角，避免尿道受壓），引流管長(zhǎng)度需預(yù)留20-30cm活動(dòng)空間，防止翻身時(shí)牽拉。引流系統(tǒng)管理強(qiáng)調(diào)密閉性，避免隨意斷開(kāi)連接（如需留取尿標(biāo)本，應(yīng)消毒采樣口后用無(wú)菌注射器抽取）。引流袋需始終低于膀胱水平（距床面15-30cm），避免尿液反流；每日更換引流袋無(wú)循證支持，指南建議普通患者每7天更換，污染或堵塞時(shí)及時(shí)更換。會(huì)陰護(hù)理每日2次（早晚各1次），用溫水或0.05%聚維酮碘棉球清潔尿道口周?chē)?，女性從前往后擦拭，男性旋轉(zhuǎn)擦拭龜頭及冠狀溝，避免使用刺激性清潔劑（如肥皂）。大便后需額外清潔，腹瀉患者可涂抹凡士林保護(hù)會(huì)陰部皮膚。尿量監(jiān)測(cè)需每小時(shí)記錄（危重患者）或每4小時(shí)記錄（普通患者），注意尿色、性狀（如血尿、渾濁、絮狀物）及氣味。正常尿量1-2ml/kg/h（成人約40-80ml/h），＜0.5ml/kg/h提示少尿，需報(bào)告醫(yī)生；尿量突然增多（＞200ml/h）需警惕糖尿病酮癥或尿崩癥。膀胱功能訓(xùn)練適用于長(zhǎng)期留置患者（＞7天），采用間歇性?shī)A管法：每2-3小時(shí)開(kāi)放1次，或有尿意時(shí)開(kāi)放，促進(jìn)膀胱收縮功能恢復(fù)。夾管期間觀察下腹部是否膨隆，避免過(guò)度充盈（膀胱容量＞500ml易致?lián)p傷）。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）是最常見(jiàn)并發(fā)癥，2025指南提出“零感染”目標(biāo)，核心措施包括：①縮短留置時(shí)間（每增加1天，感染風(fēng)險(xiǎn)增加5-10%），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估拔管必要性；②嚴(yán)格無(wú)菌操作（手衛(wèi)生執(zhí)行率100%）；③保持引流系統(tǒng)密閉（斷開(kāi)次數(shù)＜1次/周）；④避免膀胱沖洗（除非明確堵塞，且需用無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗，壓力＜30cmH?O）；⑤每日評(píng)估是否仍需留置。CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿或拔管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、尿頻尿急尿痛、下腹壓痛，尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性且尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10?CFU/ml（或?qū)Ч芗馀囵B(yǎng)≥15CFU）。處理原則：留取清潔中段尿培養(yǎng)（拔管后），根據(jù)藥敏選擇抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。導(dǎo)尿管堵塞多因尿液濃縮結(jié)晶（高鈣尿、尿酸鹽）或血塊、膿栓阻塞，表現(xiàn)為尿量減少或無(wú)尿、膀胱區(qū)膨隆。處理時(shí)先檢查引流管是否打折、受壓，排除機(jī)械性因素后，用50ml注射器抽取37℃無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗（每次10-20ml，重復(fù)3-5次），避免高壓沖洗導(dǎo)致膀胱破裂。預(yù)防措施包括每日飲水2000-2500ml（無(wú)禁忌者），堿化尿液（尿酸鹽結(jié)晶）或酸化尿液（磷酸鹽結(jié)晶），定期更換導(dǎo)尿管（硅膠管每4-12周，乳膠管每2-4周）。尿道損傷常見(jiàn)于暴力插管或固定不當(dāng)，表現(xiàn)為血尿、尿道口出血、排尿疼痛。輕度損傷（僅血尿）需暫停導(dǎo)尿，多飲水觀察；重度損傷（大量出血、尿道斷裂）需立即拔管，壓迫止血并聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)。預(yù)防關(guān)鍵在于規(guī)范操作，使用合適型號(hào)導(dǎo)尿管，避免反復(fù)插管。膀胱痙攣多因?qū)蚬軞饽掖碳ぐ螂兹菂^(qū)或感染引起，表現(xiàn)為下腹部陣發(fā)性疼痛、尿液從導(dǎo)尿管周?chē)绯?。處理方法：調(diào)整導(dǎo)尿管位置（氣囊注水后輕輕回拉至膀胱頸），口服抗膽堿能藥物（如托特羅定），熱敷下腹部；感染引起者需控制炎癥。六、拔管護(hù)理與隨訪拔管時(shí)機(jī)需綜合評(píng)估：短期留置患者術(shù)后24-48小時(shí)（如無(wú)尿潴留）即可拔管；長(zhǎng)期留置患者需先進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練（夾管2-3天，自主排尿量＞300ml/次且殘余尿量＜100ml）。拔管前需向患者解釋步驟，緩解焦慮，協(xié)助取舒適體位（坐位或半臥位）。拔管操作：用20ml注射器抽盡氣囊內(nèi)液體（需確認(rèn)抽出量與注入量一致，避免殘留），緩慢拔出導(dǎo)尿管（全程動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)暫停，檢查是否氣囊未完全抽空），拔管后立即清潔會(huì)陰部，指導(dǎo)患者30分鐘內(nèi)嘗試自主排尿。拔管后監(jiān)測(cè)：記錄首次排尿時(shí)間（正常＜6小時(shí)）、尿量及排尿困難程度（如費(fèi)力、尿線細(xì)）。殘余尿量評(píng)估可通過(guò)超聲測(cè)量（正常＜50ml），＞100ml提示尿潴留，需重新留置或行間歇性導(dǎo)尿。特殊人群隨訪：神經(jīng)源性膀胱患者拔管后需每2周評(píng)估殘余尿