醫(yī)院防交叉感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院作為患者集中、病原體活躍的特殊場(chǎng)所，交叉感染的預(yù)防與控制是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)之一。本規(guī)程旨在為醫(yī)院各科室及全體醫(yī)務(wù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且具可操作性的交叉感染防控指引，以期最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。一、總則（一）目的與意義明確醫(yī)院感染防控的目標(biāo)是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，減少因感染導(dǎo)致的患者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用增加及醫(yī)療資源浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。（二）適用范圍本規(guī)程適用于醫(yī)院所有區(qū)域，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等；涉及所有在院人員，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、探視人員及其他外來人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染防控理念融入醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取預(yù)防措施。2.全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各科室主任為第一責(zé)任人，全體人員共同參與的防控體系。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，普遍適用：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)管控：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門、高風(fēng)險(xiǎn)操作及易感人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和強(qiáng)化管理。5.科學(xué)規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)：依據(jù)最新的感染防控指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，定期評(píng)估并優(yōu)化防控措施。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和審批醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃和目標(biāo)；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；組織開展醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)與教育。（二）醫(yī)院感染管理部門作為日常管理與技術(shù)指導(dǎo)的專職部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督本規(guī)程的落實(shí)；開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查與分析；提供專業(yè)咨詢與技術(shù)支持；組織對(duì)感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處理。（三）科室感染管理小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感染控制員組成，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的具體實(shí)施、日常監(jiān)督與記錄；組織科內(nèi)培訓(xùn)；及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守本規(guī)程及各項(xiàng)感染防控制度；正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌等操作；主動(dòng)參與感染防控培訓(xùn)；發(fā)現(xiàn)感染隱患或疑似暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告。三、基本預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防交叉感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，必須貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程。1.洗手與手消毒指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”及其他需要進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)刻，如接觸患者前后，接觸可能污染的環(huán)境或物品后，進(jìn)行無(wú)菌操作前等。2.洗手方法：采用流動(dòng)水和皂液，按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，然后用一次性擦手紙或干手器干燥。3.手消毒：在手部無(wú)明顯污染物時(shí)，可使用含醇類快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，揉搓至干燥。（二）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的正確使用根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇并正確佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，包括口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。1.口罩：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。佩戴前檢查，確保貼合面部，遮蓋口鼻，使用后按規(guī)定處理。2.手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴手套。戴手套不能替代手衛(wèi)生，不同患者之間或同一患者不同部位操作之間應(yīng)更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。3.隔離衣/防護(hù)服：在可能發(fā)生噴濺或大面積接觸污染物時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)服。穿脫時(shí)遵循正確流程，避免污染。4.護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在可能發(fā)生血液、體液等噴濺至眼部或面部時(shí)佩戴。（三）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境清潔、干燥，是減少病原體傳播的重要手段。1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則；根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的清潔消毒方法和頻次。2.清潔消毒區(qū)域劃分：明確劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，實(shí)施分區(qū)管理，不同區(qū)域的清潔工具專用，并有明顯標(biāo)識(shí)。3.清潔消毒方法：地面、物體表面可采用濕式清潔，使用合格的消毒劑擦拭或噴灑。高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。4.清潔工具管理：清潔抹布、地巾等應(yīng)分區(qū)使用，用后及時(shí)清洗、消毒、干燥備用。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，是防止環(huán)境污染和職業(yè)暴露的關(guān)鍵。1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，置于相應(yīng)顏色和標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器內(nèi)。2.包裝與標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，封口嚴(yán)密，外貼中文標(biāo)簽，注明產(chǎn)生科室、日期、類別及特殊說明等。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止泄漏和遺撒。暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并有明顯警示標(biāo)識(shí)。（五）醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒與滅菌1.處理原則：遵循“徹底清洗、有效消毒/滅菌、安全使用”的原則。根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度（高度、中度、低度危險(xiǎn)性物品）選擇相應(yīng)的處理方法。2.清洗：是消毒滅菌前的關(guān)鍵步驟，應(yīng)徹底去除器械上的有機(jī)物和無(wú)機(jī)物，確保消毒滅菌效果。3.消毒與滅菌：根據(jù)需要選擇物理或化學(xué)消毒滅菌方法。壓力蒸汽滅菌是大多數(shù)耐高溫、耐高濕醫(yī)療器械的首選滅菌方法。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保滅菌效果監(jiān)測(cè)合格。4.儲(chǔ)存與發(fā)放：消毒滅菌后的物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無(wú)菌物品存放區(qū)，有效期內(nèi)使用。（六）醫(yī)院通風(fēng)加強(qiáng)自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，降低空氣中病原體濃度。對(duì)特定區(qū)域（如手術(shù)室、ICU）應(yīng)根據(jù)要求設(shè)置相應(yīng)的空氣凈化系統(tǒng)，并定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)。四、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手術(shù)室1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械的清洗、包裝、滅菌流程及監(jiān)測(cè)。2.規(guī)范手術(shù)人員的著裝和外科手消毒。3.加強(qiáng)手術(shù)過程中的無(wú)菌技術(shù)操作管理。4.術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行環(huán)境清潔與終末消毒。（二）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1.強(qiáng)化手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。2.對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者實(shí)施單間隔離或床旁隔離。3.呼吸機(jī)管路、吸痰管等醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒或滅菌，及時(shí)更換。4.加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道、泌尿道等部位感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防。（三）新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）1.實(shí)行嚴(yán)格的探視制度，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。2.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入前需更衣、換鞋、戴帽、戴口罩，進(jìn)行手衛(wèi)生。3.暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)每日清潔消毒，使用后終末消毒。4.強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，減少不必要的侵襲性操作。（四）內(nèi)鏡中心1.嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡的清洗、消毒/滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)。2.根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇合適的消毒或滅菌方法，確保達(dá)到要求。3.操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。（五）經(jīng)血傳播疾病的預(yù)防1.對(duì)所有患者常規(guī)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾?。ㄈ缫腋巍⒈?、梅毒、艾滋病等）相關(guān)標(biāo)志物篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。2.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免銳器傷。一旦發(fā)生銳器傷，立即按照職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理和報(bào)告。五、患者安置與隔離（一）隔離原則對(duì)具有傳染性或潛在傳染性的患者，應(yīng)根據(jù)其傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施，并在病歷和床旁設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)。（二）隔離措施1.空氣傳播疾?。夯颊邞?yīng)安置在負(fù)壓隔離病房；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。2.飛沫傳播疾病：患者可安置在單間或同種病原同室隔離；醫(yī)務(wù)人員與患者近距離接觸時(shí)佩戴醫(yī)用外科口罩。3.接觸傳播疾?。夯颊邞?yīng)安置在單間或同種病原同室隔離；醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境時(shí)應(yīng)戴手套，穿隔離衣，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。（三）隔離患者的管理限制隔離患者的活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)采取有效措施，防止病原體傳播給其他患者和醫(yī)務(wù)人員。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理（一）預(yù)防措施加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)培訓(xùn)；正確使用個(gè)人防護(hù)用品；規(guī)范操作流程，避免銳器傷；推廣使用安全型醫(yī)療器械。（二）處理流程發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如銳器傷的擠壓、沖洗、消毒；皮膚黏膜暴露的沖洗等），及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，并按照規(guī)定進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防用藥（必要時(shí)）和隨訪。七、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定期開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取干預(yù)措施。（二）培訓(xùn)與教育定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核，新上崗人員須接受崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性和操作性。（三）監(jiān)督檢查與反饋醫(yī)院感染管理部門及科室感染管理小組應(yīng)定期對(duì)各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，并督促整改。（四）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)