腎炎的護理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人腎炎的護理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言作為腎內(nèi)科的責(zé)任護士，我每天最重視的工作之一就是護理查房。腎炎患者的病情往往復(fù)雜多變，從急性腎小球腎炎到慢性腎病，從微小病變到膜性腎病，不同類型的腎炎在臨床表現(xiàn)、治療方案和護理重點上都有差異。護理查房不僅是對患者當(dāng)前狀態(tài)的全面評估，更是通過多維度觀察、團隊討論，及時調(diào)整護理策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。記得上周四的晨間查房，我們針對3床慢性腎小球腎炎患者王女士的護理問題展開了一場深入討論，從她的水腫進(jìn)展到心理狀態(tài)，從用藥反應(yīng)到飲食依從性，每個細(xì)節(jié)都像拼圖一樣，拼湊出最適合她的護理方案。今天，我想以這場查房為切入點，系統(tǒng)梳理腎炎護理的核心要點，希望能為同行提供一些參考，也讓更多患者和家屬理解護理工作的“用心之處”。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題033床患者王女士，52歲，因“反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫2年，加重伴尿量減少1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，下午雙下肢凹陷性水腫，休息后可緩解，當(dāng)時未重視。近1周因勞累后水腫加重，波及腹部（腹圍從85cm增至92cm），每日尿量約800ml（正常成人尿量約1500ml/日），伴乏力、食欲減退，自測血壓158/96mmHg（既往血壓正常），遂來院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓162/100mmHg（非同日3次測量均偏高）；神志清，精神軟，眼瞼水腫明顯，球結(jié)膜無充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，移動性濁音陽性（提示腹腔積液）；雙下肢重度凹陷性水腫（按壓后凹陷3秒未恢復(fù)），皮膚菲薄發(fā)亮。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++）、潛血（+），24小時尿蛋白定量3.2g（正常<0.15g）；血生化提示白蛋白28g/L（正常35-55g/L）、血肌酐135μmol/L（正常女性44-97μmol/L）、尿素氮8.9mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）；腎臟B超顯示雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強；腎穿刺活檢病理結(jié)果為“系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎?。?。目前治療方案：予以纈沙坦（ACEI類藥物，降尿蛋白、降壓）80mgqd，呋塞米20mgbid（利尿劑），螺內(nèi)酯20mgbid（保鉀利尿劑），同時補充復(fù)方α-酮酸（改善蛋白質(zhì)代謝），并囑優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/d）、限鹽（<3g/d）。病例介紹護理評估章節(jié)副標(biāo)題041.生命體征與水腫情況：王女士血壓持續(xù)偏高（150-165/90-105mmHg），這與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。水腫范圍從眼瞼、雙下肢擴展至腹腔，腹圍92cm，移動性濁音陽性，提示體液潴留嚴(yán)重。雙下肢皮膚因水腫變薄，皮溫正常，無發(fā)紅或破損，但存在皮膚完整性受損風(fēng)險。2.尿液與腎功能：每日尿量約800ml，較正常減少（正常1500-2500ml），尿色深黃，泡沫多（與尿蛋白有關(guān)）。血肌酐135μmol/L（輕度升高），提示腎功能輕度受損；白蛋白28g/L（低蛋白血癥），是水腫的重要誘因（血漿膠體滲透壓降低）。3.其他系統(tǒng)影響：患者主訴乏力、食欲減退，可能與毒素蓄積（血尿素氮升高）、胃腸水腫（影響消化功能）有關(guān)；未訴頭痛、視物模糊（需警惕高血壓腦?。?，無胸悶、氣促（暫無心衰表現(xiàn)）。生理評估與王女士溝通時，她反復(fù)說：“這病怎么總好不了？我是不是要透析了？”語氣中透露出明顯焦慮。她是家庭主婦，平時負(fù)責(zé)照顧孫子，生病后自覺“拖累家人”，兒子兒媳工作忙，主要由老伴陪護，但老伴對疾病知識了解有限。經(jīng)濟方面，她擔(dān)心長期用藥（尤其是后續(xù)可能需要的免疫抑制劑）會增加家庭負(fù)擔(dān)。這些心理壓力不僅影響她的依從性（比如偷偷吃了幾頓咸粥），還可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)加重病情（如焦慮導(dǎo)致血壓波動）。心理社會評估入院后我們通過提問和觀察發(fā)現(xiàn)：王女士對“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”理解有誤，認(rèn)為“低蛋白就是少吃肉”，但不知道需要選擇雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）；對利尿劑的作用僅知道“利尿消腫”，但不清楚需要監(jiān)測血鉀（螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，呋塞米排鉀，兩者聯(lián)用需警惕血鉀異常）；測血壓時有時忘記排空膀胱，導(dǎo)致測量值偏高；記錄尿量時偶爾漏記夜間尿量（約200ml），影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。治療依從性評估護理診斷章節(jié)副標(biāo)題05護理診斷基于以上評估，我們梳理出以下主要護理診斷：1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及低蛋白血癥有關(guān)：表現(xiàn)為全身水腫、腹腔積液、尿量減少、血壓升高。2.有皮膚完整性受損的危險與水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、組織營養(yǎng)不良有關(guān)：雙下肢皮膚發(fā)亮，患者因瘙癢有搔抓史（見大腿內(nèi)側(cè)抓痕）。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者情緒低落，多次詢問“會不會腎衰”，睡眠質(zhì)量差（夜間醒2-3次）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與低蛋白飲食限制、胃腸水腫導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)：白蛋白28g/L，體重較前下降2kg（1個月內(nèi)）。5.潛在并發(fā)癥：高血壓危象、急性腎損傷、感染：患者血壓持續(xù)偏高，存在腎功能進(jìn)展風(fēng)險；長期水腫、低蛋白血癥易并發(fā)呼吸道、尿路感染。護理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（腹圍≤90cm，雙下肢凹陷性水腫轉(zhuǎn)為輕度），尿量恢復(fù)至1500ml/日左右，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：1.嚴(yán)格監(jiān)測出入量：指導(dǎo)患者及家屬用帶刻度的尿壺記錄每小時尿量（尤其夜間），每日8:00總結(jié)24小時總尿量；入量包括飲水、湯類、輸液量（控制在前1日尿量+500ml），用帶刻度的水杯定量（如標(biāo)注“早、中、晚各200ml”）。2.飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化食譜，每日鹽<3g（約1啤酒蓋），避免腌制品、醬菜；水分限制（如當(dāng)日尿量1000ml，則入量1500ml）；優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kg/d（王女士55kg，約33g/日，相當(dāng)于2個雞蛋+200ml牛奶+50g瘦肉），同時補充復(fù)方α-酮酸（減少尿素生成，保護腎功能）。3.用藥護理：觀察利尿劑效果（用藥后2小時內(nèi)是否排尿增多），監(jiān)測血鉀（螺內(nèi)酯保鉀、呋塞米排鉀，體液過多聯(lián)用需3天查1次血鉀）；纈沙坦需在餐前1小時服用（避免食物影響吸收），注意觀察是否出現(xiàn)干咳（ACEI類藥物常見副作用）。4.體位與活動：輕度水腫時可抬高下肢（墊軟枕），腹腔積液時取半臥位（減輕呼吸困難）；避免長時間站立或坐位（每30分鐘活動下肢），防止靜脈血栓。體液過多有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚無破損、感染。措施：1.皮膚清潔與保護：每日用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），避免肥皂（堿性刺激）；雙下肢水腫部位用軟毛巾輕拍吸干，不用力摩擦；床單保持平整、干燥（及時更換尿濕、汗?jié)竦拇财罚?.預(yù)防壓瘡與搔抓：每2小時協(xié)助翻身1次（水腫部位避免受壓），骨隆突處（如腳踝、骶尾）墊軟枕；修剪患者指甲（老伴協(xié)助），瘙癢時用指腹輕拍代替抓撓，必要時遵醫(yī)囑用爐甘石洗劑外涂。3.觀察皮膚變化：每班檢查皮膚顏色、溫度、有無發(fā)紅或破損，重點關(guān)注雙下肢、會陰部（潮濕易感染），發(fā)現(xiàn)異常及時處理。目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表得分<50分），能主動參與護理計劃制定。措施：1.心理疏導(dǎo)：每天留出10-15分鐘與王女士單獨溝通，傾聽她的擔(dān)憂（如“透析”“拖累家人”），用通俗語言解釋：“您現(xiàn)在血肌酐只是輕度升高，通過控制血壓、尿蛋白，腎功能可以長期穩(wěn)定；透析是終末期才需要的，我們現(xiàn)在的治療就是為了推遲這一天?！?.家庭支持：組織家屬座談會，向老伴和兒子講解疾病知識（如水腫的原因、飲食的重要性），指導(dǎo)他們多陪伴（如一起散步、聊天），避免在患者面前討論經(jīng)濟問題。3.放松訓(xùn)練：教王女士深呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次緊張-放松），睡前聽輕音樂助眠。焦慮目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。措施：1.飲食指導(dǎo)細(xì)化：用食物模型演示“33g優(yōu)質(zhì)蛋白”的具體分量（如1個雞蛋約6g，100ml牛奶約3g，50g瘦肉約10g），避免她因限制蛋白而過度節(jié)食；加餐選擇藕粉、麥淀粉（低蛋白主食），增加熱量攝入（減少蛋白質(zhì)消耗）。2.改善食欲：提供色香俱全的小份餐（如番茄雞蛋湯、清蒸魚），避免油膩食物；餐后用淡鹽水漱口（減輕尿素氮升高引起的口臭），必要時遵醫(yī)囑用消化酶（如復(fù)方阿嗪米特）。3.監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：每周測體重（晨起空腹、排尿后）、前白蛋白（比白蛋白更敏感反映近期營養(yǎng)狀況），根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。營養(yǎng)失調(diào)并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標(biāo)題07高血壓危象觀察要點：血壓突然升高（>180/120mmHg），伴頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊（視網(wǎng)膜水腫），嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、意識障礙。護理措施：立即讓患者取平臥位，保持安靜（避免情緒激動）；快速測量血壓、心率，同時通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑靜脈滴注硝普鈉（需避光，根據(jù)血壓調(diào)整滴速），密切觀察血壓變化（每5分鐘測1次）；準(zhǔn)備好壓舌板（防止抽搐時舌咬傷），必要時吸氧（4-6L/min）。觀察要點：尿量突然減少（<400ml/日），血肌酐進(jìn)行性升高（每日上升>44.2μmol/L），出現(xiàn)乏力加重、惡心、嘔吐（毒素蓄積），甚至高鉀血癥（心率減慢、心電圖T波高尖）。護理措施：嚴(yán)格限制入量（前1日尿量+500ml），避免含鉀高的食物（如香蕉、橘子、菠菜）；監(jiān)測血鉀（每日1次），必要時遵醫(yī)囑用葡萄糖酸鈣（對抗高鉀對心臟的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。急性腎損傷觀察要點：體溫升高（>37.5℃），咳嗽、咳痰（呼吸道感染），尿頻、尿急、尿痛（尿路感染），腹痛、腹瀉（腸道感染）；白細(xì)胞計數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白陽性。護理措施：保持病室空氣流通（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視（避免交叉感染）；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生（如便后從前向后擦拭會陰），用溫水清洗尿道口（女性）；長期臥床者協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；出現(xiàn)感染跡象時及時留取標(biāo)本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），遵醫(yī)囑使用抗生素（選擇腎毒性小的藥物，如青霉素類）。感染健康教育章節(jié)副標(biāo)題08疾病知識用圖文手冊向王女士及家屬解釋：“腎炎是腎小球的免疫性炎癥，尿蛋白和高血壓是損傷腎臟的兩大‘兇手’，控制好這兩項指標(biāo)能延緩腎功能惡化。您的病理類型是系膜增生性IgA腎病，通過規(guī)范治療可以長期穩(wěn)定?！憋嬍持笇?dǎo)重點強調(diào)“三限一補”：限鹽（<3g/d，用限鹽勺）、限水（尿量+500ml）、限蛋白（優(yōu)質(zhì)低蛋白），補充復(fù)方α-酮酸。舉例說明：“早餐可以吃1個雞蛋+1碗麥淀粉粥（無蛋白面粉），午餐50g瘦肉+100g麥淀粉面條+清炒白菜，晚餐200ml牛奶+小半個饅頭（麥淀粉做的）?！痹敿?xì)講解每種藥物的作用、用法及副作用：“纈沙坦要每天早晨空腹吃，它不僅降血壓，還能減少尿蛋白，但少數(shù)人會咳嗽，如果咳嗽厲害要告訴醫(yī)生；呋塞米和螺內(nèi)酯要一起吃，前者排鉀、后者保鉀，避免血鉀過高或過低，服藥期間如果出現(xiàn)手腳麻木、無力（低鉀）或心率變慢（高鉀），要及時就診?！庇盟幹笇?dǎo)急性期（水腫嚴(yán)重、血壓高）需臥床休息，以降低腎臟血流量（減輕負(fù)擔(dān)）；水腫消退、血壓穩(wěn)定后可適當(dāng)活動（如室內(nèi)散步10分鐘/次，每日2次），避免勞累（以不感到乏力為度）；避免劇烈運動（如跑步、爬山）和感染（少去人群密集處）。活動與休息自我監(jiān)測教會王女士及老伴測量血壓（清晨空腹、坐位、右上臂）、記錄尿量（用手機拍照留存），觀察水腫變化（按腳踝3秒看凹陷是否恢復(fù)）。強調(diào)：“如果尿量突然減少（<500ml/日）、血壓>160/100mmHg、水腫加重，要立即來醫(yī)院。”復(fù)診指導(dǎo)出院后每2周復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量，每月查腎功能（血肌酐、尿素氮）、血鉀；每3個月評估腎臟超聲；根據(jù)尿蛋白控制情況調(diào)整纈沙坦劑量（目標(biāo)尿蛋白<1g/日）?？偨Y(jié)章節(jié)副標(biāo)題09這場護理查房讓我深刻體會到，腎炎的護理絕不是“發(fā)藥、量血壓”這么簡單，而是需要從生理到心理、從治療到康復(fù)的全鏈條關(guān)注。王女士的案例中，我們通過細(xì)致的評估發(fā)現(xiàn)了她的飲食誤區(qū)、心理壓力和依從性問題，針對性地制定了護理措