一、前言演講人04/護(hù)理診斷：從“問題”到“靶標(biāo)”03/護(hù)理評(píng)估：從“危險(xiǎn)信號(hào)”到“深層需求”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“救火”到“預(yù)防”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：整合資源，精準(zhǔn)干預(yù)08/總結(jié)07/健康教育：從“告知”到“賦能”目錄2025精神障礙患者暴力行為干預(yù)資源利用護(hù)理課件01前言前言作為在精神科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教時(shí)導(dǎo)師說過的話：“精神障礙患者的暴力行為不是‘惡意’，而是‘失控’——他們的大腦被癥狀困住了，我們的責(zé)任是幫他們找到‘剎車’?！边@句話貫穿了我整個(gè)職業(yè)生涯。近年來，隨著《精神衛(wèi)生法》的深入實(shí)施和“健康中國(guó)2030”規(guī)劃對(duì)精神健康的重視，精神障礙患者的服務(wù)模式正從“被動(dòng)管控”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)干預(yù)”。據(jù)2023年《中國(guó)精神衛(wèi)生流行病學(xué)年度報(bào)告》顯示，約15%的重性精神障礙患者在急性發(fā)作期可能出現(xiàn)沖動(dòng)暴力行為，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可使暴力風(fēng)險(xiǎn)降低40%以上。但現(xiàn)實(shí)中，很多基層機(jī)構(gòu)仍面臨資源分散、干預(yù)手段單一的問題——要么依賴約束保護(hù)，要么因擔(dān)心“激化矛盾”而過度回避。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)案例，和大家聊聊“如何系統(tǒng)整合資源，用有溫度的護(hù)理干預(yù)化解暴力風(fēng)險(xiǎn)”。這不僅是技術(shù)問題，更是對(duì)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的踐行。02病例介紹病例介紹去年9月，我們科收治了32歲的患者陳先生，診斷為“精神分裂癥（偏執(zhí)型）”。他是我近年來印象最深的案例之一，因?yàn)樗谋┝π袨榧鹊湫陀謴?fù)雜。陳先生是程序員，發(fā)病前性格內(nèi)向但工作出色。3年前因項(xiàng)目壓力出現(xiàn)“同事在飯菜里下毒”的妄想，逐漸孤僻；1年前自行停藥后，癥狀加重，出現(xiàn)“鄰居安裝監(jiān)控偷窺”“妻子聯(lián)合同事謀害自己”的被害妄想。入院前1周，他因懷疑妻子“往水杯里投毒”，用水果刀劃傷妻子手臂（輕微傷），被家屬強(qiáng)制送醫(yī)。第一次見他時(shí)，他縮在病房角落，眼神警惕如困獸：“別過來！你們都是一伙的！”護(hù)士遞水時(shí)，他打翻杯子，碎片濺到護(hù)士手背。值班醫(yī)生評(píng)估后，他被暫時(shí)安置在單間，給予氯氮平（100mgbid）治療，但暴力預(yù)警評(píng)分（OASIS量表）仍高達(dá)12分（中度病例介紹風(fēng)險(xiǎn)）。他的家庭背景也值得關(guān)注：妻子是小學(xué)老師，懷孕6個(gè)月，既要照顧他又要應(yīng)對(duì)工作，情緒幾近崩潰；父母在外地，年近七旬，因“兒子得精神病”覺得丟臉，很少聯(lián)系。這個(gè)案例像一面鏡子——患者的暴力行為是癥狀的外顯，背后是疾病未控、家庭支持?jǐn)嗔?、社?huì)偏見的多重?cái)D壓。要干預(yù)暴力，必須“拆彈”一樣逐層解決。03護(hù)理評(píng)估：從“危險(xiǎn)信號(hào)”到“深層需求”護(hù)理評(píng)估：從“危險(xiǎn)信號(hào)”到“深層需求”面對(duì)陳先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“打分?jǐn)?shù)”，而是要像偵探一樣，找出暴力行為的“觸發(fā)鏈”。我們用了3天時(shí)間，通過觀察、訪談（患者、家屬）、量表評(píng)估（OASIS、BPRS）和多學(xué)科會(huì)診，完成了系統(tǒng)評(píng)估。生物層面：癥狀與軀體狀態(tài)1精神癥狀：持續(xù)性被害妄想（堅(jiān)信“所有人要害我”）、言語性幻聽（“半夜聽到鄰居說‘明天動(dòng)手’”）、情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)（提到傷害妻子時(shí)，說“我是保護(hù)她”）。2藥物因素：自行停藥1個(gè)月，血藥濃度檢測(cè)顯示氯氮平水平為0（正常治療濃度300-600ng/ml），急性戒斷可能加劇激越。3軀體狀況：長(zhǎng)期熬夜（發(fā)病前每日工作14小時(shí)）導(dǎo)致高血壓（158/96mmHg），近期食欲差（3天未正常進(jìn)食），低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加（隨機(jī)血糖5.1mmol/L，接近臨界值）。心理層面：情緒與認(rèn)知模式情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），憤怒管理量表顯示“易激惹閾值低”（輕微刺激即可能爆發(fā)）。認(rèn)知偏差：將“護(hù)士送藥”解讀為“下毒”，“家屬探視”解讀為“監(jiān)視”，存在“全或無”思維（“要么我殺了他們，要么被他們殺”）。社會(huì)層面：環(huán)境與支持系統(tǒng)21病房環(huán)境：陳先生住單間，但隔壁是打鬧的躁狂患者，噪音刺激；病房燈光過亮（600lux），研究顯示強(qiáng)光會(huì)加劇偏執(zhí)患者的緊張感。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：陳先生的暴力行為是“癥狀驅(qū)動(dòng)（妄想）+生理失衡（饑餓、血壓高）+環(huán)境刺激（噪音、強(qiáng)光）+支持缺失（家屬負(fù)面互動(dòng)）”共同作用的結(jié)果。干預(yù)必須多管齊下。家庭支持：妻子因受傷和懷孕雙重壓力，見面時(shí)總說“你再這樣我就離婚”，反而激化患者“被拋棄”的恐懼；父母拒絕視頻溝通，僅轉(zhuǎn)賬了事。304護(hù)理診斷：從“問題”到“靶標(biāo)”護(hù)理診斷：從“問題”到“靶標(biāo)”基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了3個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都對(duì)應(yīng)具體的干預(yù)方向：有對(duì)他人/自身施暴的危險(xiǎn)（與被害妄想、激越情緒、環(huán)境刺激有關(guān)）：依據(jù)是OASIS評(píng)分12分，既往攻擊史，當(dāng)前存在“攻擊準(zhǔn)備行為”（如緊握拳頭、反復(fù)踱步）。思維過程改變（與精神癥狀導(dǎo)致的認(rèn)知偏差有關(guān)）：表現(xiàn)為被害妄想、幻聽支配行為，無法區(qū)分現(xiàn)實(shí)與幻覺。家庭應(yīng)對(duì)無效（與家屬疾病認(rèn)知不足、溝通方式不當(dāng)有關(guān)）：妻子的指責(zé)性語言和父母的回避態(tài)度，成為暴力行為的“催化劑”。這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——思維混亂導(dǎo)致情緒失控，情緒失控在不良環(huán)境和家庭互動(dòng)中被放大，最終演變?yōu)楸┝Α?5護(hù)理目標(biāo)與措施：整合資源，精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：整合資源，精準(zhǔn)干預(yù)我們的目標(biāo)很明確：短期（1周內(nèi)）將OASIS評(píng)分降至6分以下（低風(fēng)險(xiǎn)），控制急性暴力；長(zhǎng)期（1個(gè)月內(nèi)）幫助患者建立“情緒預(yù)警-自我調(diào)節(jié)”能力，改善家庭支持系統(tǒng)。為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，我們整合了4類資源：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師）、患者自身資源（殘存的理性、興趣愛好）、家庭資源（妻子的情感聯(lián)結(jié)）、社會(huì)資源（社區(qū)精防醫(yī)生、心理咨詢熱線）。具體措施如下：環(huán)境資源：構(gòu)建“安全緩沖帶”調(diào)整病房：將陳先生轉(zhuǎn)至離護(hù)士站更近、隔壁為安靜患者的房間，降低噪音（安裝隔音棉，控制在40分貝以下）；燈光調(diào)至300lux（暖白光），研究顯示這種光線可降低偏執(zhí)患者的警覺性。物品管理：移除病房?jī)?nèi)銳器（如指甲刀）、易碎品（玻璃杯換為塑料杯），但保留他的筆記本電腦（他發(fā)病前愛編程，這是“正向聯(lián)結(jié)”）。人際資源：建立“可信賴同盟”固定責(zé)任護(hù)士：我主動(dòng)擔(dān)任他的責(zé)任護(hù)士，每天定時(shí)（上午10點(diǎn)，他情緒較平穩(wěn)時(shí)）與他溝通，初期不反駁他的妄想（“你說有人害你，能和我多說說嗎？”），而是先共情（“聽起來你真的很害怕”）。2天后，他說：“只有你沒騙我。”家屬培訓(xùn)：聯(lián)合心理治療師給陳太太做了4次家庭干預(yù)，教她用“非暴力溝通”（不說“你瘋了”，改說“我看到你很害怕，我想和你一起安全”）；聯(lián)系他父母視頻通話，播放陳先生“我想變好”的錄音，老人終于哭著說：“兒子，我們接你回家?！贬t(yī)療資源：藥物與行為干預(yù)結(jié)合藥物調(diào)整：醫(yī)生將氯氮平增至200mgbid，同時(shí)加用勞拉西泮（1mgtid）控制激越；我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（逐漸降至135/85mmHg），觀察藥物副作用（如流涎，指導(dǎo)他用吸管喝水緩解）。行為訓(xùn)練：教他“情緒溫度計(jì)”技巧——當(dāng)憤怒值到7分（滿分10分）時(shí)，立刻做3次深呼吸，到護(hù)士站找我；用他的編程愛好，設(shè)計(jì)“情緒日記”電子表格（日期、事件、憤怒值、應(yīng)對(duì)方式），完成記錄可獎(jiǎng)勵(lì)使用電腦30分鐘（強(qiáng)化正性反應(yīng)）。社會(huì)資源：搭建“出院支持網(wǎng)”聯(lián)系社區(qū)精防醫(yī)生：提前對(duì)接，制定出院后隨訪計(jì)劃（每周1次家訪，每月1次門診）；推薦心理咨詢熱線：告訴陳先生，萬一在家緊張，可以撥打“心理援助24小時(shí)熱線”，我們和他一起演練了撥打過程。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“救火”到“預(yù)防”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：從“救火”到“預(yù)防”暴力行為干預(yù)中，并發(fā)癥可能來自兩方面：患者自身（如攻擊他人后自責(zé)自傷）、干預(yù)措施（如約束后的軀體損傷）。我們建立了“三級(jí)觀察體系”（責(zé)任護(hù)士每15分鐘巡視、護(hù)理組長(zhǎng)每小時(shí)抽查、夜班重點(diǎn)記錄），重點(diǎn)關(guān)注以下問題：1.軀體損傷：陳先生入院第3天因幻聽突然撞墻，我們及時(shí)制止，發(fā)現(xiàn)額部紅腫。立即冰敷，2小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察意識(shí)（清醒）、瞳孔（等大等圓），24小時(shí)后確認(rèn)無顱內(nèi)損傷。2.藥物副作用：氯氮平引起的流涎（夜間枕頭浸濕），我們指導(dǎo)他側(cè)臥位，睡前用溫水漱口；勞拉西泮可能導(dǎo)致嗜睡，調(diào)整給藥時(shí)間為“午飯后+睡前”，避免影響白天活動(dòng)。3.心理創(chuàng)傷：陳太太因被劃傷，對(duì)丈夫有恐懼心理。我們安排她在探視時(shí)坐在離門近的位置（增加安全感），并請(qǐng)心理治療師做了2次夫妻聯(lián)合治療，幫助她表達(dá)“害怕但依然關(guān)心”的真實(shí)感受。07健康教育：從“告知”到“賦能”健康教育：從“告知”到“賦能”健康教育不是發(fā)手冊(cè)，而是讓患者和家屬“能應(yīng)對(duì)、敢應(yīng)對(duì)”。我們分三個(gè)階段進(jìn)行：1.患者階段（入院1周后）：當(dāng)陳先生能平靜對(duì)話時(shí)，用“漫畫手冊(cè)”講解精神分裂癥的基本知識(shí)（“大腦里的‘信號(hào)干擾’”），教他識(shí)別幻聽的“預(yù)警詞”（如聽到“動(dòng)手”時(shí)立刻找護(hù)士）；用角色扮演練習(xí)“當(dāng)覺得被監(jiān)視時(shí)，如何說‘我需要安靜’”。2.家屬階段（貫穿住院全程）：每周三下午是“家屬課堂”，陳太太參加了5次，學(xué)習(xí)了“如何觀察病情變化”（如睡眠減少、話變少可能是復(fù)發(fā)信號(hào)）、“應(yīng)急處理技巧”（暴力發(fā)生時(shí)，保持安全距離，用平和語氣說“我們一起冷靜”）。她后來告訴我：“以前我只會(huì)哭，現(xiàn)在知道怎么‘接住’他的情緒了。”3.社區(qū)階段（出院前3天）：聯(lián)合社區(qū)精防醫(yī)生，教陳先生和妻子使用“精防APP”（記錄服藥、預(yù)約復(fù)診），聯(lián)系社區(qū)康復(fù)站（有手工小組、健身活動(dòng)），讓他出院后有“社交安全島”。08總結(jié)總結(jié)陳先生住院28天后出院時(shí)，OASIS評(píng)分2分（無暴力風(fēng)險(xiǎn)），能平靜說：“那些聲音小了，我知道妻子是愛我的?！彼拮觼斫铀麜r(shí)，特意給護(hù)士站送了一束花，說：“是你們教會(huì)我們，暴力不是終點(diǎn)，是求救的信號(hào)。”這個(gè)案例讓我更深刻地理解：精神障礙患者的暴力行為干