醫(yī)院感染控制制度及執(zhí)行記錄模板醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務的安全性和有效性。健全的感染控制制度與規(guī)范的執(zhí)行記錄體系，是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理、降低感染風險、提升整體醫(yī)療水平的基礎(chǔ)。本文旨在提供一套相對完整、具有實操性的醫(yī)院感染控制制度框架及配套執(zhí)行記錄模板，供醫(yī)療機構(gòu)參考與調(diào)整。一、醫(yī)院感染控制制度（一）總則1.目的：為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務人員及其他相關(guān)人員的健康與安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。2.依據(jù)：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標準及規(guī)范，結(jié)合本院實際情況制定。3.適用范圍：本制度適用于醫(yī)院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護理、檢驗、后勤等各項工作的人員，以及進入醫(yī)院區(qū)域的患者、家屬及其他外來人員。4.基本原則：預防為主，防治結(jié)合；全員參與，分級負責；科學管理，持續(xù)改進。（二）組織管理與職責1.醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長任主任，成員包括醫(yī)務、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤等部門負責人及相關(guān)臨床科室主任。負責審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃、年度計劃，協(xié)調(diào)解決重大感染問題。2.醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：在委員會領(lǐng)導下，具體負責醫(yī)院感染預防與控制的日常管理、監(jiān)測、培訓、指導、監(jiān)督和技術(shù)咨詢工作。3.科室感染管理小組：由科室主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成。負責本科室醫(yī)院感染管理制度的落實、監(jiān)測、預警、報告及本科室人員的培訓教育。4.醫(yī)務人員職責：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，掌握醫(yī)院感染預防與控制知識，正確實施手衛(wèi)生、個人防護、消毒隔離等措施，及時報告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。（三）感染預防與控制措施1.手衛(wèi)生管理：*嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生指征，落實“兩前三后”等洗手或手消毒要求。*提供合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑），并確保其便捷可用。*定期開展手衛(wèi)生知識培訓與依從性監(jiān)測。2.個人防護用品（PPE）的選擇與使用：*根據(jù)操作風險評估，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡/防護面屏、隔離衣、防護服等。*規(guī)范PPE的穿脫流程，避免交叉感染。*保障PPE的充足供應與質(zhì)量。3.醫(yī)療廢物管理：*嚴格按照類別分類收集，規(guī)范包裝、標識。*轉(zhuǎn)運路線合理，暫存設(shè)施符合要求，交由有資質(zhì)的單位處置。*相關(guān)人員做好職業(yè)防護。4.清潔、消毒與滅菌管理：*環(huán)境與物體表面清潔消毒：遵循“先清潔，后消毒”原則，根據(jù)污染程度和風險等級選擇合適的消毒劑和消毒方法。高頻接觸表面應增加清潔消毒頻次。*醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒與滅菌：嚴格執(zhí)行WS310系列標準，確保達到相應的滅菌或消毒水平。*消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保合格。5.重點部門感染控制：*手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科等重點部門，應根據(jù)其特點制定更加嚴格的感染控制措施和流程。*加強對重點環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位、侵入性操作）的管理。6.多重耐藥菌感染管理：*加強監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者。*嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，包括標識、單間隔離或集中安置、專用物品、加強手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒等。*合理使用抗菌藥物，減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。7.醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置：*明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和報告流程、時限。*發(fā)生暴發(fā)時，應立即啟動應急預案，開展調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)擴大。（四）監(jiān)測與監(jiān)督1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：包括全面綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等）。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：對滅菌器、消毒劑、消毒器械等進行定期監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手等進行定期或不定期監(jiān)測。4.監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。（五）培訓與教育1.定期對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染控制知識和技能的培訓，新上崗人員須接受崗前培訓。2.針對不同崗位、不同層級人員制定差異化的培訓內(nèi)容和計劃。3.利用多種形式開展感染控制宣傳教育，提高全員感染控制意識。二、執(zhí)行記錄模板（一）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測記錄表日期監(jiān)測時段監(jiān)測地點監(jiān)測人員應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)依從率未執(zhí)行原因分析（可多選，如：忘記、太忙、設(shè)施不便等）備注:---------:-------:---------:-------:---------------:-----------------:-------:---------------------------------------------------:-------（示例）上午普通病房張三（數(shù)字）（數(shù)字）（百分比）（文字描述）（二）消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄表日期監(jiān)測項目（如：壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測、消毒劑濃度等）監(jiān)測對象/編號監(jiān)測方法監(jiān)測結(jié)果標準值合格/不合格執(zhí)行人復核人備注:---------:---------------------------------------------------:------------:-------:-------:-----------:----------:-----:-----:-------（示例）壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測滅菌器A嗜熱脂肪桿菌芽孢陰性培養(yǎng)陰性合格李四王五（三）多重耐藥菌感染患者接觸隔離措施執(zhí)行記錄表患者姓名床號住院號多重耐藥菌名稱隔離起始日期隔離措施執(zhí)行情況（每日檢查，如：床頭標識、手衛(wèi)生、專用物品、環(huán)境清潔等，每項填寫“已執(zhí)行”或“未執(zhí)行”）解除隔離日期執(zhí)行人備注:---------:---:-------:-------------:-----------:-----------------------------------------------------------------------------------------------:-----------:-----:-------（示例）（數(shù)字）（字母+數(shù)字組合）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（日期）床頭標識：已執(zhí)行；手衛(wèi)生：已執(zhí)行；專用血壓計：已執(zhí)行；每日環(huán)境清潔：已執(zhí)行（日期）趙六（四）醫(yī)療廢物分類收集與轉(zhuǎn)運登記本日期廢物類別（如：感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性）產(chǎn)生科室數(shù)量/重量收集人轉(zhuǎn)運人接收單位/部門轉(zhuǎn)運時間備注:---------:-----------------------------------------------------:-------:--------:-------:-------:------------:-------:-------（示例）感染性內(nèi)科（數(shù)字）袋錢七孫八暫存點上午（五）科室醫(yī)院感染管理工作自查記錄表自查日期自查科室自查人自查項目執(zhí)行情況（符合/不符合/部分符合）存在問題描述整改措施整改責任人完成時限整改后復查情況復查人:---------:-------:-------:-------------------------------------------:------------------------------:--------------------------------------------:----------------:---------:-------:-------------:-----（示例）外科科室主任手術(shù)部位皮膚準備規(guī)范符合醫(yī)療廢物分類正確部分符合少量損傷性廢物混入感染性廢物加強培訓與督導護士長（日期）（結(jié)果）（姓名）三、結(jié)語醫(yī)院感染控制工作是一