2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，以下哪項(xiàng)通常不屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用C.報(bào)銷比例100%的藥品費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用2.參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，通常需要辦理的手續(xù)是？A.僅需在參保地備案B.需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并在就醫(yī)地備案C.無(wú)需任何備案手續(xù)，直接結(jié)算D.需要回參保地申請(qǐng)報(bào)銷3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于查詢個(gè)人年度累計(jì)已發(fā)生的門診特殊病費(fèi)用的功能模塊通常是？A.參保登記管理B.個(gè)人賬戶查詢C.住院費(fèi)用結(jié)算D.門診特殊病管理4.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的基本要求？A.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程B.保護(hù)參保人員信息安全C.優(yōu)先處理個(gè)人事務(wù)D.及時(shí)處理系統(tǒng)運(yùn)行中的問題5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診及購(gòu)藥費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，通常需要上傳的材料不包括？A.參保人員身份證復(fù)印件B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明C.醫(yī)保電子憑證（如適用）D.備案人員近期體檢報(bào)告7.醫(yī)保政策規(guī)定，藥品目錄分為甲類、乙類和丙類，其中哪類藥品的報(bào)銷比例通常最高？A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣8.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療等欺詐騙保行為的，參保人員可以通過以下哪種方式進(jìn)行舉報(bào)？A.僅向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.僅向衛(wèi)生行政部門舉報(bào)C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或媒體舉報(bào)D.僅通過醫(yī)保信息化平臺(tái)舉報(bào)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否為有效機(jī)構(gòu)的模塊通常是？A.參保人員信息管理B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理D.異地就醫(yī)備案管理10.以下哪項(xiàng)操作不符合醫(yī)保信息化平臺(tái)的個(gè)人賬戶使用規(guī)定？A.使用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的非處方藥費(fèi)用B.使用個(gè)人賬戶為家庭成員購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)C.使用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用D.通過指定渠道為本人醫(yī)保卡充值11.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，密碼設(shè)置的要求通常不包括？A.定期修改B.包含數(shù)字和字母C.可以使用生日作為密碼D.告知同事以便協(xié)助12.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保結(jié)算清單的主要作用？A.作為參保人員就醫(yī)的唯一憑證B.用于核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)C.作為醫(yī)?；鹬Ц兜囊罁?jù)D.用于統(tǒng)計(jì)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用支出13.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持參保人員在線查詢哪些信息？A.個(gè)人繳費(fèi)記錄B.醫(yī)保政策文件C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)果D.以上所有14.對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的門診特殊病參保人員，其備案期限通常是？A.一年B.兩年C.三年D.永久有效15.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若遇到系統(tǒng)無(wú)法登錄的情況，首先應(yīng)嘗試？A.聯(lián)系自己?jiǎn)挝坏南到y(tǒng)管理員B.直接聯(lián)系醫(yī)保政策專家C.多次嘗試輸入密碼D.更換網(wǎng)絡(luò)環(huán)境16.醫(yī)保政策對(duì)部分藥品設(shè)置了“乙類目錄藥品先行自付”的規(guī)定，這意味著？A.該藥品絕對(duì)不能報(bào)銷B.參保人員需要先自付一定比例，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷C.該藥品報(bào)銷比例較低D.僅適用于住院患者17.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過什么技術(shù)手段保障數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)的安全？A.設(shè)置復(fù)雜的登錄密碼B.采用數(shù)據(jù)加密和訪問控制C.定期進(jìn)行系統(tǒng)備份D.限制操作時(shí)間18.在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)核對(duì)哪些信息？A.參保人員身份信息B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.以上所有19.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于個(gè)人提交的業(yè)務(wù)申請(qǐng)，如門診特殊病申請(qǐng)，處理結(jié)果通常會(huì)？A.直接顯示在平臺(tái)上B.通過短信通知C.郵寄紙質(zhì)文件D.以上都有可能20.醫(yī)保信息化平臺(tái)的發(fā)展趨勢(shì)不包括？A.更加智能化B.更加便捷化C.更加復(fù)雜化D.更加標(biāo)準(zhǔn)化二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有類型的門診醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行支付。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資質(zhì)才能納入醫(yī)保服務(wù)范圍。（）3.參保人員改變工作單位后，醫(yī)保關(guān)系自動(dòng)隨同轉(zhuǎn)移。（）4.醫(yī)保信息化平臺(tái)上的操作記錄通常無(wú)法查詢或追溯。（）5.乙類藥品的報(bào)銷比例一定低于甲類藥品。（）6.處方藥可以在任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）7.醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ玫?，不得用于平衡其他財(cái)政收支。（）8.異地就醫(yī)備案僅適用于住院就醫(yī)，不適用于門診就醫(yī)。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作允許代他人辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，只需提供授權(quán)證明。（）10.醫(yī)保結(jié)算清單生成后無(wú)法進(jìn)行修改或補(bǔ)充。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人門診慢性病待遇資格的基本步驟。2.簡(jiǎn)述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員辦理異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算查詢的流程要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何保護(hù)個(gè)人醫(yī)保賬戶信息和密碼安全的基本措施。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.張三，某市參保人員，因工作需要需臨時(shí)到外省出差期間發(fā)生急性闌尾炎住院。他擔(dān)心無(wú)法在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并報(bào)銷費(fèi)用。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)操作，分析張三應(yīng)如何提前準(zhǔn)備和辦理相關(guān)手續(xù)，以便在當(dāng)?shù)仨樌歪t(yī)并可能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算。2.李四在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診后，醫(yī)生開具了處方。他在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥品被列為乙類，且自付比例為30%。請(qǐng)分析李四需要承擔(dān)多少費(fèi)用（假設(shè)藥品費(fèi)用為100元，且該費(fèi)用在起付線以下，不考慮個(gè)人賬戶支付影響），并簡(jiǎn)述他在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?？ㄖЦ对撡M(fèi)用的操作流程。五、操作題（每題15分，共30分）1.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員王五辦理門診特殊?。ㄈ绺哐獕海﹤浒干暾?qǐng)。請(qǐng)描述從登錄系統(tǒng)、找到備案入口、填寫申請(qǐng)信息、上傳所需材料（如診斷證明）、提交申請(qǐng)到查詢辦理狀態(tài)等主要操作步驟。2.模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢某定點(diǎn)醫(yī)院（需指定醫(yī)院名稱或類型）上一年度的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算總額。請(qǐng)描述從進(jìn)入查詢模塊、選擇時(shí)間范圍、指定醫(yī)院條件、執(zhí)行查詢到獲取并理解查詢結(jié)果等主要操作步驟。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保基金支付范圍有明確規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目通常不在此列。2.B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算一般需要先在參保地辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。3.D解析：門診特殊病管理模塊專門用于處理相關(guān)業(yè)務(wù)的申請(qǐng)、審核和費(fèi)用查詢。4.C解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作要求優(yōu)先服務(wù)公眾，處理公共事務(wù)，而非個(gè)人事務(wù)。5.B解析：個(gè)人賬戶資金的主要用途是支付門診、購(gòu)藥等小額費(fèi)用。6.D解析：備案通常不需要體檢報(bào)告，其他選項(xiàng)均為可能需要的材料。7.A解析：甲類藥品納入統(tǒng)籌基金支付范圍比例高，乙類藥品需自付一定比例。8.A解析：欺詐騙保行為可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)，這也是主要的舉報(bào)渠道。9.B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理模塊包含機(jī)構(gòu)資質(zhì)、合同等信息查詢。10.B解析：個(gè)人賬戶資金通常不可用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。11.C解析：密碼設(shè)置有安全要求，生日等過于常見的個(gè)人信息不宜作為密碼。12.C解析：醫(yī)保結(jié)算清單是費(fèi)用核銷和支付的詳細(xì)依據(jù)。13.D解析：平臺(tái)應(yīng)支持查詢繳費(fèi)、待遇享受、賬戶余額等多種信息。14.A解析：異地就醫(yī)門診特殊病備案期限通常為一年。15.A解析：遇到登錄問題，首先應(yīng)排查自身操作或密碼、網(wǎng)絡(luò)等基本問題。16.B解析：“先行自付”意味著參保人需先承擔(dān)部分費(fèi)用，再按比例報(bào)銷。17.B解析：數(shù)據(jù)加密和訪問控制是保障數(shù)據(jù)安全的核心技術(shù)手段。18.D解析：結(jié)算時(shí)系統(tǒng)需核對(duì)患者身份、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵信息。19.D解析：結(jié)果通知方式可能包括平臺(tái)顯示、短信、郵寄等一種或多種。20.C解析：信息化發(fā)展趨勢(shì)是簡(jiǎn)化流程、提升效率，而非增加復(fù)雜性。二、判斷題1.×解析：個(gè)人賬戶可支付門診費(fèi)用，但通常有起付線和封頂線限制，并非所有費(fèi)用都可支付。2.×解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是分開管理的，可同時(shí)或單獨(dú)納入醫(yī)保范圍。3.×解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移通常需要本人申請(qǐng)并辦理相關(guān)手續(xù)，并非自動(dòng)轉(zhuǎn)移。4.×解析：平臺(tái)操作有日志記錄，便于審計(jì)和追溯，通常不可隨意刪除。5.×解析：乙類藥品報(bào)銷比例可能高于某些甲類藥品，取決于具體政策。6.×解析：處方藥購(gòu)買需憑醫(yī)師處方，且醫(yī)保支付范圍和定點(diǎn)藥店有規(guī)定。7.√解析：醫(yī)?；饘？顚Ｓ檬腔驹瓌t，不得挪作他用。8.×解析：門診特殊病也需要辦理備案手續(xù)才能享受異地就醫(yī)待遇。9.×解析：代辦理需提供雙方授權(quán)，且操作人員需遵守規(guī)定，并非隨意允許。10.×解析：結(jié)算清單在特定情況下允許補(bǔ)充或修正，并需按規(guī)定流程操作。三、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：步驟一：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)個(gè)人服務(wù)區(qū)。步驟二：在菜單欄找到“門診慢性病管理”或類似入口。步驟三：選擇“待遇資格查詢”或“我的慢病”功能。步驟四：輸入個(gè)人身份證號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)進(jìn)行身份驗(yàn)證。步驟五：核對(duì)系統(tǒng)顯示的慢病病種、名稱、待遇標(biāo)準(zhǔn)及生效期、有效期信息。解析思路：回答應(yīng)涵蓋登錄、找到正確模塊、輸入身份信息、核對(duì)查詢結(jié)果等核心環(huán)節(jié)。2.答案要點(diǎn)：步驟一：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)經(jīng)辦服務(wù)區(qū)或相關(guān)查詢模塊。步驟二：選擇“異地就醫(yī)結(jié)算管理”或“費(fèi)用查詢”功能。步驟三：選擇“住院費(fèi)用查詢”并輸入?yún)⒈Ｈ藛T標(biāo)識(shí)及住院時(shí)間段。步驟四：系統(tǒng)將顯示該參保人員在指定醫(yī)院的住院費(fèi)用明細(xì)及結(jié)算狀態(tài)。步驟五：核對(duì)費(fèi)用總額、已支付金額、個(gè)人需支付金額等信息。解析思路：重點(diǎn)描述查詢?nèi)肟?、輸入條件、顯示內(nèi)容及核對(duì)要點(diǎn)。3.答案要點(diǎn)：措施一：設(shè)置強(qiáng)密碼，包含字母、數(shù)字和符號(hào)，并定期更換。措施二：不輕易泄露密碼，不使用相同密碼于不同平臺(tái)。措施三：通過官方指定渠道登錄平臺(tái)，警惕釣魚網(wǎng)站。措施四：不點(diǎn)擊來源不明的鏈接或附件，防范網(wǎng)絡(luò)詐騙。措施五：離開電腦時(shí)退出平臺(tái)，保護(hù)屏幕顯示信息。解析思路：從密碼管理、信息保護(hù)、登錄渠道、網(wǎng)絡(luò)安全、操作習(xí)慣等方面提出措施。四、案例分析題1.答案要點(diǎn)：準(zhǔn)備步驟：提前登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，查詢并確認(rèn)目的地省份是否支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。辦理步驟：若支持，按照平臺(tái)指引為本次住院辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可能需要填寫申請(qǐng)信息并提交。準(zhǔn)備好身份證、社?？?電子憑證等身份證明。選擇支持異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就診。結(jié)算步驟：就醫(yī)結(jié)束后，在醫(yī)院完成費(fèi)用結(jié)算，出示社保卡/電子憑證。平臺(tái)將自動(dòng)或由醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)后進(jìn)行異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算處理。解析思路：分析應(yīng)覆蓋事前查詢政策、事中辦理備案、事后的就醫(yī)選擇和費(fèi)用結(jié)算流程。2.答案要點(diǎn)：費(fèi)用分析：100元藥品費(fèi)用，乙類自付30%，則個(gè)人自付=100元*30%=30元。假設(shè)存在門診醫(yī)療費(fèi)用起付線，且該費(fèi)用低于起付線，則個(gè)人需額外承擔(dān)起付線以下的部分（若平臺(tái)未考慮起付線，則個(gè)人總承擔(dān)30元）。支付操作：李四持醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）到定點(diǎn)零售藥店。步驟一：向收銀員出示醫(yī)?？?。步驟二：告知購(gòu)買乙類藥品，確認(rèn)價(jià)格和自付金額。步驟三：收銀員在系統(tǒng)中選擇醫(yī)保結(jié)算方式，輸入藥品信息。步驟四：系統(tǒng)計(jì)算并扣款，收銀員告知李四實(shí)際支付金額（扣除個(gè)人賬戶后）。解析思路：先計(jì)算自付金額，再描述在藥店使用醫(yī)?？ㄖЦ兜木唧w操作流程。五、操作題1.答案要點(diǎn)：步驟一：使用管理員賬號(hào)或授權(quán)賬號(hào)登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)。步驟二：在菜單欄找到“參保管理”或“待遇管理”模塊，點(diǎn)擊進(jìn)入。步驟三：在模塊下找到“門診特殊病管理”或“慢病備案”子菜單。步驟四：選擇“新增備案申請(qǐng)”或類似功能。步驟五：按照提示輸入王五的個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)等）、申請(qǐng)病種（高血壓）、診斷證明編號(hào)（如有）、申請(qǐng)時(shí)間等。步驟六：根據(jù)要求上傳相關(guān)診斷證明、病歷復(fù)印件等電子文件。步驟七：仔細(xì)核對(duì)填寫信息無(wú)誤后，點(diǎn)擊“提交申請(qǐng)”按鈕。步驟八：返回申請(qǐng)列表或查詢區(qū)，等待系統(tǒng)處理狀態(tài)更新（如“審核中”、“已批準(zhǔn)”、“已拒絕”）。解析思路：描述從登錄、找到功能入口、填寫信息、上傳材料、提交申請(qǐng)到查詢狀態(tài)的全過程。2.答案要點(diǎn)：步驟一：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)（可能為經(jīng)辦管理或統(tǒng)計(jì)分析模塊）。步驟二：在主菜單或分析報(bào)告區(qū)尋找“費(fèi)用統(tǒng)計(jì)”、“醫(yī)保運(yùn)