2025年醫(yī)保政策執(zhí)行考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)最新的2025年醫(yī)保政策，以下哪種藥品被調(diào)入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄甲類？（示例性題目，非真實(shí)政策）A.僅在門(mén)診使用的低價(jià)藥品B.需要特殊儲(chǔ)存條件的中成藥C.臨床價(jià)值確切但價(jià)格較高的生物制劑D.治療罕見(jiàn)病的特效藥2.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診慢性病、特殊病醫(yī)療費(fèi)用，參保人員在本省就醫(yī)的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的X元調(diào)整為Y元。在考試解析中，重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.Y元的具體金額數(shù)字B.起付線調(diào)整前后的對(duì)比及原因C.本省與外省起付線的差異計(jì)算方法D.門(mén)診慢性病、特殊病病種的具體清單3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“待遇審核”模塊的主要功能是（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的入網(wǎng)申請(qǐng)B.將審核通過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.對(duì)參保人員的就診信息進(jìn)行實(shí)時(shí)驗(yàn)證D.生成并打印參保人員的繳費(fèi)憑證4.在處理參保人員因特殊原因需要手工申領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用待遇的流程時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的關(guān)鍵步驟之一是（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.在系統(tǒng)中直接劃扣個(gè)人賬戶資金B(yǎng).自動(dòng)生成符合規(guī)定的報(bào)銷比例C.嚴(yán)格審核申請(qǐng)材料的真實(shí)性和合規(guī)性，并在系統(tǒng)中按規(guī)定錄入審批流程D.立即通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算5.醫(yī)保信息化平臺(tái)用于查詢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履約情況的數(shù)據(jù)來(lái)源主要是（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行上報(bào)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查獲得的評(píng)估結(jié)果C.系統(tǒng)自動(dòng)采集的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)?？ㄊ褂脭?shù)據(jù)、稽核檢查數(shù)據(jù)等綜合信息D.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員流動(dòng)數(shù)據(jù)二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出所有符合題意的選項(xiàng)）1.2025年醫(yī)保政策在支付方式改革方面可能體現(xiàn)出的趨勢(shì)包括（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.更加注重按病種分值付費(fèi)（DIP）的精細(xì)化管理B.擴(kuò)大按人頭付費(fèi)適用的醫(yī)療服務(wù)范圍C.加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材的集中帶量采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè)D.鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)包E.降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌層次2.醫(yī)保信息化平臺(tái)“稽核監(jiān)控”模塊通常包含的功能模塊有（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.醫(yī)療費(fèi)用異常告警監(jiān)測(cè)B.參保人員身份冒用核查C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況評(píng)估D.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性檢查E.個(gè)人賬戶資金異常交易篩查3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，需要核對(duì)的信息要素通常包括（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.參保人員身份信息及異地就醫(yī)備案狀態(tài)B.就診醫(yī)院是否符合跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)C.住院費(fèi)用的診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單等附件信息D.醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例、封頂線標(biāo)準(zhǔn)E.結(jié)算支付方式（現(xiàn)金、刷卡、在線支付等）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，常見(jiàn)的錯(cuò)誤操作可能導(dǎo)致哪些后果（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法及時(shí)結(jié)算，影響機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)B.參保人員待遇支付錯(cuò)誤，引發(fā)投訴糾紛C.系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，增加后續(xù)核查工作量D.無(wú)法享受應(yīng)有的醫(yī)保支付政策（如目錄內(nèi)費(fèi)用比例）E.被系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記為違規(guī)操作，需要額外解釋說(shuō)明5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在支持醫(yī)保基金監(jiān)管方面發(fā)揮作用的表現(xiàn)有（示例性題目，非真實(shí)政策）。A.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析識(shí)別欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)線索B.實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的實(shí)時(shí)監(jiān)控C.提供便捷的投訴舉報(bào)渠道，支持監(jiān)管調(diào)查D.自動(dòng)執(zhí)行對(duì)違規(guī)行為的處罰決定E.生成監(jiān)管報(bào)告，輔助決策三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.2025年醫(yī)保政策實(shí)施后，所有符合條件的慢性病、特殊病病種均可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。（示例性題目，非真實(shí)政策）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)通常需要跨系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和確認(rèn)。（示例性題目，非真實(shí)政策）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)一旦確認(rèn)支付，就不能再進(jìn)行任何修改或核銷操作。（示例性題目，非真實(shí)政策）4.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)智能審核功能，可以自動(dòng)識(shí)別并處理所有類型的醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為。（示例性題目，非真實(shí)政策）5.在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能操作時(shí)，需要參保人員本人及家庭成員均進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證。（示例性題目，非真實(shí)政策）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策中關(guān)于個(gè)人賬戶資金劃撥和使用范圍的主要變化，并說(shuō)明在信息化平臺(tái)操作中應(yīng)如何體現(xiàn)這些變化。（示例性題目，非真實(shí)政策）2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致費(fèi)用上傳延遲或錯(cuò)誤時(shí)的基本流程和注意事項(xiàng)。（示例性題目，非真實(shí)政策）3.結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)的功能，說(shuō)明如何實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)參保人員的身份核驗(yàn)和就醫(yī)資格確認(rèn)。（示例性題目，非真實(shí)政策）五、案例分析題某參保人員張三，因急性闌尾炎在本市一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療。入院時(shí)，其醫(yī)保狀態(tài)正常，已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（前往省外就醫(yī)）。出院時(shí)，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)提交了費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)。系統(tǒng)審核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分藥品費(fèi)用與張三備案的異地就醫(yī)病種不符，且存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的疑點(diǎn)。請(qǐng)根據(jù)2025年醫(yī)保政策及平臺(tái)操作實(shí)務(wù)，分析醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)如何處理此案例，涉及哪些操作步驟和核查要點(diǎn)。（示例性題目，非真實(shí)政策）---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.C5.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,B,D,E3.A,B,D,E4.A,B,C,D5.A,B,C三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√四、簡(jiǎn)答題1.主要變化：2025年政策可能擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的使用范圍，例如，允許用于支付部分門(mén)診費(fèi)用、家庭共濟(jì)成員共享等；可能調(diào)整劃撥比例或計(jì)算方法。在信息化平臺(tái)操作中，需體現(xiàn)新的使用范圍限制（如設(shè)置可支付項(xiàng)目目錄、限額）、家庭共濟(jì)功能模塊（如家庭成員綁定、共濟(jì)額度計(jì)算與劃撥、使用記錄查詢）、以及調(diào)整后的劃撥邏輯和賬目明細(xì)展示。解析思路：簡(jiǎn)答題考察對(duì)政策變化的綜合理解和操作層面的體現(xiàn)。首先概括政策核心變化，然后重點(diǎn)說(shuō)明這些變化如何在平臺(tái)功能設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)校驗(yàn)、流程控制、界面展示等方面具體落實(shí)。需要結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)的一般功能模塊（個(gè)人賬戶管理、家庭共濟(jì)等）來(lái)闡述。2.基本流程：1.接收定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的延遲或錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。2.核實(shí)情況：確認(rèn)是否為系統(tǒng)故障，聯(lián)系機(jī)構(gòu)確認(rèn)具體錯(cuò)誤內(nèi)容。3.根據(jù)錯(cuò)誤類型和平臺(tái)規(guī)定，執(zhí)行相應(yīng)操作：如手動(dòng)修正數(shù)據(jù)、發(fā)起異常處理流程、要求機(jī)構(gòu)重新上傳、暫緩結(jié)算等。4.記錄操作日志，與機(jī)構(gòu)溝通處理結(jié)果。5.審核通過(guò)后，完成結(jié)算或重新提交處理。解析思路：此題考察應(yīng)急處理能力和規(guī)范操作意識(shí)。解答需按邏輯步驟展開(kāi)，體現(xiàn)從接收問(wèn)題到解決問(wèn)題再到記錄反饋的完整閉環(huán)。強(qiáng)調(diào)核實(shí)、溝通、規(guī)范操作、記錄的重要性，這些都是信息化平臺(tái)操作中保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和流程合規(guī)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.身份核驗(yàn)與資格確認(rèn)：1.參保人員就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)通過(guò)讀取醫(yī)?？ㄐ畔⒒蜉斎雮€(gè)人信息，自動(dòng)校驗(yàn)身份真實(shí)性。2.對(duì)跨省異地就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)或根據(jù)輸入信息核對(duì)參保人員的異地就醫(yī)備案狀態(tài)（區(qū)域、病種等）。3.對(duì)本地就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配參保人員醫(yī)保狀態(tài)和繳費(fèi)情況。4.結(jié)合就診醫(yī)院信息，確認(rèn)醫(yī)院是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種。5.生成就診記錄，記錄身份核驗(yàn)和資格確認(rèn)結(jié)果。解析思路：此題考察平臺(tái)核心功能邏輯。解答需說(shuō)明平臺(tái)如何利用數(shù)據(jù)（身份信息、備案信息、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息、參保狀態(tài)等）通過(guò)預(yù)設(shè)規(guī)則或接口實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化校驗(yàn)和確認(rèn)。強(qiáng)調(diào)多維度信息交叉驗(yàn)證的原理，體現(xiàn)信息化平臺(tái)在身份管理和資格認(rèn)證方面的效率與準(zhǔn)確性。五、案例分析題處理流程：1.接收醫(yī)院提交的結(jié)算申請(qǐng)，進(jìn)入審核流程。2.首先確認(rèn)張三的參保狀態(tài)及異地就醫(yī)備案信息是否有效，核對(duì)就診醫(yī)院資質(zhì)。3.針對(duì)藥品費(fèi)用不符問(wèn)題：定位不符藥品，核對(duì)張三備案病種目錄，判斷是否為目錄外或不符費(fèi)用，依據(jù)政策執(zhí)行排除或按自費(fèi)處理。4.針對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)疑點(diǎn)：根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率，逐項(xiàng)核對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用明細(xì)，查找是否存在分解項(xiàng)目、超目錄范圍、超劑量/次數(shù)限制等情況。5.形成審核意見(jiàn)：對(duì)不符和不合規(guī)費(fèi)用明確金額和原因，生成審核結(jié)果。6.通知醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整或提供合規(guī)證明。7.調(diào)整無(wú)誤后，確認(rèn)結(jié)算支付。核查要點(diǎn)：1.備案信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。2.醫(yī)院資質(zhì)核對(duì)。3.藥品費(fèi)用與備案病種、目錄規(guī)則的符合性。4.診療項(xiàng)目、藥品、耗材費(fèi)用的計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合性