肺栓塞溶栓手術(shù)前護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷確認(rèn)流程03風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估04術(shù)前準(zhǔn)備措施05藥物管理規(guī)劃06監(jiān)測(cè)與支持護(hù)理01患者初步評(píng)估01患者初步評(píng)估PART病史采集與記錄詳細(xì)詢問(wèn)既往病史家族遺傳史調(diào)查重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病、血栓形成傾向、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，特別是抗凝藥物使用情況，以評(píng)估溶栓禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)。記錄當(dāng)前癥狀發(fā)展過(guò)程包括呼吸困難、胸痛、咯血等典型癥狀的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及加重因素，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。排查家族中是否存在靜脈血栓栓塞癥、凝血功能障礙等遺傳性疾病，輔助判斷患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每15-30分鐘記錄血壓變化，警惕低血壓或高血壓危象，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)血壓管理血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)脈氧儀持續(xù)評(píng)估氧合狀態(tài)，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方案，確保SpO?≥90%。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段變化，早期識(shí)別右心負(fù)荷過(guò)重或心肌缺血等并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測(cè)癥狀嚴(yán)重度分級(jí)采用簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）根據(jù)心率、血壓、氧合水平及合并癥等指標(biāo)量化風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分中高?；颊咝杈o急干預(yù)。右心室功能評(píng)估通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量右心室/左心室直徑比、三尖瓣反流速度等參數(shù)，明確是否存在右心衰竭征象。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析檢測(cè)肌鈣蛋白、BNP等生物標(biāo)志物水平，輔助判斷心肌損傷程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。02診斷確認(rèn)流程PART影像學(xué)檢查執(zhí)行肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）下肢靜脈超聲檢查肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）作為肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)高分辨率三維成像清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置、范圍及血流動(dòng)力學(xué)改變，需確?；颊邿o(wú)造影劑過(guò)敏史并評(píng)估腎功能。適用于腎功能不全或造影劑禁忌患者，通過(guò)放射性核素標(biāo)記檢測(cè)肺部通氣與血流匹配情況，特異性識(shí)別栓塞區(qū)域灌注缺損。排查深靜脈血栓（DVT）來(lái)源，采用加壓超聲觀察靜脈壓縮性及血流信號(hào)，為溶栓決策提供間接證據(jù)。高靈敏度篩查指標(biāo)，陰性結(jié)果可基本排除急性肺栓塞，但需結(jié)合臨床概率評(píng)估，避免假陽(yáng)性干擾。D-二聚體定量檢測(cè)評(píng)估低氧血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差及呼吸性堿中毒程度，反映栓塞導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)。動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）水平，輔助判斷右心功能不全及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析綜合癥狀、體征及危險(xiǎn)因素（如DVT病史、惡性腫瘤等），將患者分為低、中、高概率組，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查選擇。Wells評(píng)分量表臨床評(píng)分應(yīng)用基于呼吸困難、胸痛、心率等參數(shù)量化臨床可能性，適用于急診快速初篩。簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分通過(guò)年齡、生命體征、并發(fā)癥等參數(shù)預(yù)測(cè)死亡率，用于溶栓治療獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。PESI/sPESI評(píng)分系統(tǒng)03風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估PART凝血功能異常篩查若患者存在近期重大手術(shù)、顱內(nèi)損傷或活動(dòng)性內(nèi)出血史，溶栓治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。近期創(chuàng)傷或手術(shù)史高齡與慢性疾病高齡患者或合并肝腎功能不全、高血壓未控制者，血管脆性增加，溶栓后出血概率升高。需全面評(píng)估患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，明確是否存在凝血功能障礙或血小板減少癥。出血風(fēng)險(xiǎn)分析禁忌癥篩查絕對(duì)禁忌癥確認(rèn)包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或出血史、已知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等，此類(lèi)患者嚴(yán)禁接受溶栓治療。相對(duì)禁忌癥評(píng)估如未控制的重度高血壓、妊娠、近期非顱內(nèi)部位出血等，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化決策。藥物相互作用排查患者若長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物，需評(píng)估藥物蓄積效應(yīng)及與溶栓劑的協(xié)同出血風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防評(píng)估過(guò)敏反應(yīng)預(yù)案溶栓藥物可能引發(fā)過(guò)敏性休克或血管神經(jīng)性水腫，需備妥腎上腺素及糖皮質(zhì)激素等急救藥物。再灌注損傷監(jiān)測(cè)栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制溶栓后可能發(fā)生肺水腫或心律失常，需提前準(zhǔn)備血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備及對(duì)癥治療藥物。評(píng)估患者D-二聚體水平及下肢深靜脈血栓情況，必要時(shí)聯(lián)合下腔靜脈濾器置入術(shù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。12304術(shù)前準(zhǔn)備措施PART選擇合適靜脈通路優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈或貴要靜脈）建立雙通道，確保溶栓藥物和急救藥物可同步輸注，避免藥物相互作用。需評(píng)估血管條件，避開(kāi)穿刺困難或已有血栓形成的部位。靜脈通路建立嚴(yán)格無(wú)菌操作穿刺前需徹底消毒皮膚，使用無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，定期觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液等感染征象，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。監(jiān)測(cè)管路通暢性定時(shí)沖管并檢查靜脈通路是否通暢，避免因血液回流或?qū)Ч芘で鷮?dǎo)致藥物輸注中斷，影響溶栓效果。床邊需備齊除顫儀、氣管插管套裝、呼吸機(jī)及吸引裝置，確保突發(fā)心臟驟停或呼吸衰竭時(shí)可立即實(shí)施搶救。檢查設(shè)備電量及功能狀態(tài)，確保處于待用狀態(tài)。急救設(shè)備準(zhǔn)備配備高級(jí)生命支持設(shè)備準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、胺碘酮等急救藥品，以及魚(yú)精蛋白等溶栓拮抗劑，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的出血或過(guò)敏反應(yīng)。藥物需標(biāo)注清晰并定期核對(duì)有效期。藥物應(yīng)急儲(chǔ)備提前聯(lián)系介入科、ICU及輸血科，明確緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)流程和血制品調(diào)配方案，縮短搶救響應(yīng)時(shí)間。建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制患者教育實(shí)施用通俗語(yǔ)言向患者及家屬說(shuō)明溶栓治療的必要性、潛在出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，確保信息傳遞準(zhǔn)確。需簽署知情同意書(shū)并留存溝通記錄。解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益告知患者保持制動(dòng)的重要性，避免穿刺側(cè)肢體彎曲或突然移動(dòng)。演示深呼吸方法以緩解緊張情緒，強(qiáng)調(diào)術(shù)中不適需立即示意醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)術(shù)中配合要點(diǎn)提前告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如牙齦出血、血尿等），強(qiáng)調(diào)術(shù)后需絕對(duì)臥床并避免按壓穿刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。提供圖文手冊(cè)強(qiáng)化記憶。術(shù)后觀察事項(xiàng)宣教05藥物管理規(guī)劃PART重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）作為一線溶栓藥物，rt-PA具有高纖維蛋白特異性，可快速溶解血栓，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者。尿激酶（UK）作為傳統(tǒng)溶栓藥物，尿激酶價(jià)格較低且適用范圍廣，但其非特異性纖溶作用可能增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合患者肝功能及凝血功能評(píng)估使用。鏈激酶（SK）因可能誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)且半衰期較長(zhǎng)，鏈激酶的使用需謹(jǐn)慎，通常需提前進(jìn)行皮試并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。溶栓藥物選擇劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重調(diào)整劑量rt-PA需根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算（如0.6-1.0mg/kg），肥胖患者需避免過(guò)量給藥，而低體重患者需防止劑量不足導(dǎo)致溶栓效果不佳。年齡因素老年患者因生理性凝血功能下降，溶栓藥物劑量通常需降低10%-20%，同時(shí)需加強(qiáng)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)。腎功能校正尿激酶等經(jīng)腎臟代謝的藥物需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者需減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。給藥方案制定rt-PA需采用靜脈泵持續(xù)輸注（如10%劑量快速靜推，剩余90%在1小時(shí)內(nèi)輸完），避免過(guò)快給藥導(dǎo)致血管性水腫或顱內(nèi)出血。靜脈輸注速度控制溶栓后需立即啟動(dòng)低分子肝素或普通肝素抗凝，防止血栓再形成，但需監(jiān)測(cè)APTT或抗Xa活性以避免抗凝過(guò)度。聯(lián)合抗凝過(guò)渡制定針對(duì)溶栓相關(guān)出血（如消化道出血、穿刺部位血腫）的緊急處理流程，包括備血、止血藥物使用及介入手術(shù)支持。搶救預(yù)案準(zhǔn)備06監(jiān)測(cè)與支持護(hù)理PART通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，評(píng)估心臟后負(fù)荷及組織灌注情況，尤其關(guān)注平均動(dòng)脈壓（MAP）是否維持在65mmHg以上。持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，結(jié)合液體復(fù)蘇策略調(diào)整輸液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足導(dǎo)致右心功能惡化。中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)觀察采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)，評(píng)估氧供需平衡，指導(dǎo)血管活性藥物使用。心輸出量及混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸支持策略對(duì)低氧血癥患者提供加溫濕化高流量氧氣，改善氧合的同時(shí)減少呼吸功耗，降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。高流量氧療（HFNC）應(yīng)用對(duì)合并呼吸肌疲勞或輕度ARDS患者，采用BiPAP模式緩解呼吸困難，需密切監(jiān)測(cè)通氣效果及二氧化碳潴留情況。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）干預(yù)對(duì)插管患者采用肺保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg理想體重）及適度PEEP，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化早期并發(fā)癥識(shí)別出血傾