門診病歷記錄規(guī)范及范例引言門診病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是醫(yī)師對患者病情進(jìn)行分析、診斷、治療及預(yù)后判斷的原始記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一份規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的門診病歷，不僅體現(xiàn)了醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，更直接關(guān)系到醫(yī)療安全與患者權(quán)益。因此，嚴(yán)格遵守門診病歷記錄規(guī)范，是每一位臨床醫(yī)師的基本職責(zé)。本文旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述門診病歷的記錄規(guī)范，并輔以范例說明，以期為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、門診病歷書寫的通用原則在具體探討門診病歷的內(nèi)容與格式之前，首先需明確幾項(xiàng)通用的書寫原則，這些原則貫穿于病歷記錄的始終，是保證病歷質(zhì)量的基石。1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范：這是病歷書寫的核心要求。內(nèi)容必須來源于患者的真實(shí)陳述及醫(yī)師的客觀檢查，杜絕主觀臆斷或虛構(gòu)。記錄應(yīng)在患者就診時或就診后立即完成，確保信息的新鮮度與準(zhǔn)確性。各項(xiàng)內(nèi)容要素需齊全，避免遺漏。書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范要求。2.重點(diǎn)突出、條理清晰：門診患者數(shù)量多，時間有限，病歷記錄需簡明扼要，抓住主要矛盾，清晰展現(xiàn)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治過程及關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。3.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（電子病歷則需格式規(guī)范）：應(yīng)采用全國通用的醫(yī)學(xué)詞匯，避免使用方言、俗語或模糊不清的表述。手寫病歷要求字跡工整易辨，電子病歷則應(yīng)注意排版，段落分明，避免錯字、別字。4.尊重患者隱私：病歷中涉及患者個人信息及病情，應(yīng)注意保密，妥善保管，嚴(yán)禁隨意泄露。5.避免涂改：書寫過程中若出現(xiàn)筆誤，應(yīng)規(guī)范修改，電子病歷按系統(tǒng)規(guī)定操作，保持記錄的嚴(yán)肅性。二、門診病歷的具體內(nèi)容與格式規(guī)范一份標(biāo)準(zhǔn)的門診病歷通常應(yīng)包含以下幾個部分，各部分內(nèi)容既有其獨(dú)立性，又相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成對患者病情的完整描述。（一）患者基本信息位于病歷首頁或固定位置，包括：*姓名：患者全名。*性別：男/女。*年齡：具體年齡（兒童可注明月齡或日齡），避免使用“成”、“老”等模糊表述。*民族：（根據(jù)需要填寫）*職業(yè)：（根據(jù)需要填寫，某些職業(yè)病相關(guān)或生活方式相關(guān)疾病有參考價值）*婚姻狀況：（根據(jù)需要填寫）*籍貫/現(xiàn)住址：（簡要記錄，便于隨訪）*聯(lián)系電話：（注明首選聯(lián)系方式，便于病情溝通及隨訪，需注意保護(hù)隱私）*就診日期：年、月、日、具體時間（例如：上午/下午/晚上，或精確到小時）。*就診科室：明確患者就診的科室。*病歷號：（電子病歷系統(tǒng)自動生成或手工填寫）。主訴是患者就診時最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求：*簡明扼要：一般不超過20個字。*高度概括：直接點(diǎn)明主要問題。*包含癥狀（或體征）和時間。*例如：“咳嗽、咳痰3天”，“右上腹疼痛1周，加重1天”，“發(fā)現(xiàn)血壓升高半年”。（三）現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness,HPI)現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細(xì)描述疾病從起病到就診時的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程，是病歷的核心部分。應(yīng)包括以下要素：1.起病情況與患病時間：何時、何地、何種情況下發(fā)病，起病的急緩。2.主要癥狀特點(diǎn)：詳細(xì)描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素、緩解方式等。3.病情的發(fā)展與演變：癥狀是逐漸加重、減輕還是時好時壞，有無新的癥狀出現(xiàn)。4.伴隨癥狀：與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這些癥狀可能對鑒別診斷有重要意義。5.診治經(jīng)過：患者發(fā)病后至本次就診前，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷情況、檢查結(jié)果（如重要的檢驗(yàn)、影像報告摘要）、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)。6.一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。記錄現(xiàn)病史時，應(yīng)圍繞主訴展開，按時間順序或邏輯關(guān)系組織語言，避免流水賬式的記錄。（四）既往史(PastMedicalHistory)記錄患者過去的健康狀況和疾病情況，包括：*一般健康狀況：平素體健或體質(zhì)較弱。*疾病史：曾患過的重要疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿　⒐谛牟　⒏窝住⒔Y(jié)核等），應(yīng)注明患病時間、診斷依據(jù)、治療情況及目前狀況。*手術(shù)史：曾接受過的手術(shù)，注明手術(shù)名稱、時間、原因、手術(shù)單位。*外傷史：重要的外傷經(jīng)歷，注明受傷時間、原因、部位、程度、診治情況。*輸血史：輸血的原因、時間、血型、量及有無不良反應(yīng)。*過敏史：藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史，需注明過敏原及反應(yīng)表現(xiàn)。（五）個人史(PersonalHistory)、婚育史(MaritalandChildbearingHistory)、家族史(FamilyHistory)根據(jù)患者的病情和年齡、性別等因素，有選擇性地詳細(xì)詢問和記錄。*個人史：包括出生地及長期居住地、生活習(xí)慣（煙酒嗜好及量）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。*婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；女性患者需記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、末次月經(jīng)時間）、生育史（孕產(chǎn)胎次、分娩情況、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)史）。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳性疾病、傳染病或其他重要疾病史，尤其注意有無多基因遺傳病家族史。（六）體格檢查(PhysicalExamination,PE)包括一般檢查和?？茩z查。門診病歷體格檢查應(yīng)突出重點(diǎn)，以專科檢查為主，一般檢查簡明扼要。*一般情況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。*皮膚黏膜：色澤、有無皮疹、出血點(diǎn)、黃染、蜘蛛痣、水腫等。（根據(jù)需要選擇）*淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛）。（根據(jù)需要選擇）*頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口咽等。（根據(jù)需要選擇）*頸部：柔軟度、有無抵抗，有無頸靜脈怒張、氣管位置、甲狀腺等。（根據(jù)需要選擇）*胸部：胸廓形態(tài)，肺臟（視、觸、叩、聽），心臟（視、觸、叩、聽，包括心率、心律、心音、雜音等）。（根據(jù)需要選擇，心血管科、呼吸科等需詳細(xì)）*腹部：視、觸、叩、聽。（根據(jù)需要選擇，消化科等需詳細(xì)）*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查。*脊柱四肢：脊柱有無畸形、壓痛，四肢有無畸形、水腫、活動度等。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征等。（根據(jù)需要選擇）?？茩z查：這是體格檢查的核心，應(yīng)根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄與疾病相關(guān)的檢查所見。例如，眼科的視力、眼壓、眼底檢查；耳鼻喉科的聽力、鼻腔、咽喉部檢查；皮膚科的皮疹形態(tài)、分布等。（七）輔助檢查(AuxiliaryExaminations)記錄患者本次就診時帶來的或本次門診所做的重要檢查結(jié)果。*實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等，記錄主要項(xiàng)目的結(jié)果及參考值范圍。*影像學(xué)檢查：如X線、CT、MRI、超聲等，記錄檢查部位、方法及主要發(fā)現(xiàn)。*其他檢查：如心電圖、內(nèi)鏡、病理活檢等。記錄時應(yīng)注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)（如為外院檢查）。對重要的陽性結(jié)果或有鑒別意義的陰性結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)記錄。（八）診斷(Diagnosis)根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的初步診斷或印象診斷。*診斷應(yīng)盡可能明確，寫出疾病的全稱。*若有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列，主要診斷在前，次要診斷在后。*一時難以明確診斷時，可記錄為“待查”，并列出可能性較大的幾個診斷，如“腹痛原因待查：1.急性闌尾炎？2.急性胃腸炎？”。*診斷不明確時，可寫“初步診斷”或“印象”。（九）處理意見(Management/TreatmentPlan)根據(jù)診斷結(jié)果，提出具體的處理措施，包括：1.藥物治療：開具處方，應(yīng)寫明藥名（通用名）、劑量、用法、頻次、療程。注意藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)及相互作用。2.非藥物治療：如物理治療、康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。3.進(jìn)一步檢查：建議患者進(jìn)行的必要檢查項(xiàng)目，以明確診斷或評估病情。4.生活方式指導(dǎo)：如戒煙限酒、合理膳食、規(guī)律作息、避免誘因等。5.病情告知：向患者解釋病情、治療方案、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險。6.轉(zhuǎn)診建議：如病情需要，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或其他?？七M(jìn)一步診治，并注明轉(zhuǎn)診原因。（十）醫(yī)囑(MedicalOrders)對患者的具體囑咐，如注意休息、避免勞累、按時服藥、復(fù)診時間等。（十一）醫(yī)師簽名(Physician'sSignature)醫(yī)師親筆簽名，并注明日期。這是明確醫(yī)療責(zé)任的重要標(biāo)識。電子病歷應(yīng)有醫(yī)師電子簽名。三、門診病歷范例以下提供一個常見內(nèi)科疾病的門診病歷范例，旨在更直觀地展示上述規(guī)范的應(yīng)用?；颊呋拘畔ⅲ盒彰簭埲詣e：男年齡：中年民族：漢職業(yè)：職員就診時間：2023年10月26日上午9:30科別：內(nèi)科病歷號：（電子病歷自動生成）主訴：反復(fù)頭暈、頭痛3月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，伴雙側(cè)顳部脹痛，程度中等，尚可忍受，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，與體位變化無關(guān)。曾于當(dāng)?shù)卦\所測血壓“偏高”（具體數(shù)值不詳），未予正規(guī)診治，癥狀時輕時重。1周前因工作勞累后上述癥狀加重，頭痛較前明顯，影響睡眠，伴有輕度胸悶，無胸痛、心悸。發(fā)病以來，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。為求進(jìn)一步診治來我院。既往史：平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，久居本地。吸煙10年，約每日10支，偶有飲酒。否認(rèn)冶游史?；橛罚阂鸦?，育有一子，配偶及子女體健。家族史：父親有高血壓史。母親體健。兄弟姐妹體健。體格檢查：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:150/95mmHg(左上肢)155/98mmHg(右上肢)一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神略疲憊，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫壓痛，活動正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：（本次門診）隨機(jī)血糖：5.6mmol/L。（外院，1月前）血常規(guī)：未見明顯異常。診斷：1.高血壓病2級（中危組）處理意見：1.完善檢查：血常規(guī)、空腹血糖、血脂四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超。2.藥物治療：苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日1次（晨起）（注意監(jiān)測血壓，觀察有無下肢水腫、頭痛等不良反應(yīng)）3.生活方式干預(yù)：*低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量＜5g。*戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜及過度勞累。*適當(dāng)運(yùn)動，如快走、慢跑，每周3-5次，每次30分鐘。4.病情告知：向患者解釋高血壓的危害及控制血壓的重要性，囑其堅持服藥，定期監(jiān)測血壓。醫(yī)囑：1.注意休息，避免情緒激動。2.每日早晚各測量血壓一次并記錄。3.1周后復(fù)診，攜帶檢查結(jié)果，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥。醫(yī)師簽名：李四日期：2023年10月26日四、總結(jié)與注意事項(xiàng)門診病歷記錄是臨床醫(yī)療工作中一項(xiàng)基礎(chǔ)性且至關(guān)重要的工作。它不僅是醫(yī)療過程的客觀反映，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、教學(xué)科研、法律維權(quán)的重要資料。每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)充分認(rèn)識到其重要性，熟練掌握并嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范。在實(shí)際操作中，還需注意以下幾點(diǎn)：*電子病歷的規(guī)范使用：隨著信息化的普及，電子病