精神科病歷書寫及范例一、精神科病歷書寫的重要性精神科病歷是精神科臨床醫(yī)療工作的重要組成部分，它不僅記錄了患者的疾病發(fā)生、發(fā)展過程以及診斷、治療情況，更是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。一份完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的精神科病歷，對于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病、制定合理的治療方案、評估治療效果以及進行科研和教學(xué)工作都具有重要意義。同時，精神科病歷也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險理賠等法律事務(wù)中的重要證據(jù)。二、精神科病歷書寫的基本要求1.內(nèi)容真實準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容必須是臨床醫(yī)生通過對患者進行詳細(xì)詢問、檢查后所獲得的真實信息，不得主觀臆斷或虛構(gòu)。對于患者的癥狀描述要客觀、具體，避免使用模糊或不確定的語言。2.格式規(guī)范統(tǒng)一：精神科病歷有其特定的格式和要求，包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等部分。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范格式進行書寫，確保病歷的完整性和規(guī)范性。3.語言簡潔通順：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言表達(dá)要簡潔明了、通順易懂。避免使用生僻、晦澀的詞匯和冗長復(fù)雜的句子，以便其他醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確理解病歷內(nèi)容。4.書寫及時完整：病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時完成，一般要求在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。對于病情變化、治療措施調(diào)整等重要信息要及時記錄，確保病歷的連續(xù)性和完整性。三、精神科病歷各部分內(nèi)容書寫要點及范例（一）一般資料一般資料包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、職業(yè)、籍貫、住址、入院日期、記錄日期、病史提供者及對病史的可靠性評價等。這部分內(nèi)容是病歷的基本信息，應(yīng)準(zhǔn)確填寫。范例：姓名：張三性別：男年齡：35歲婚姻狀況：已婚民族：漢族職業(yè)：公司職員籍貫：[具體省份][具體縣]住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史提供者：患者本人及家屬，病史可靠性：可靠（二）主訴主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時間，應(yīng)簡潔明了地概括患者的主要癥狀或問題。一般不超過20個字。范例：反復(fù)憑空聞聲、言行紊亂1年，加重1個月。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷的核心部分，詳細(xì)描述患者從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。范例：患者于1年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)憑空聞聲，能聽到有聲音在耳邊議論自己，有時是夸獎，有時是責(zé)罵。之后逐漸出現(xiàn)言行紊亂，經(jīng)常自言自語，無故發(fā)笑，對家人態(tài)度冷漠，生活懶散，不洗澡、不換衣服。病情時輕時重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“精神分裂癥”，給予“利培酮”治療，癥狀有所改善，但仍有殘留癥狀。1個月前，患者病情加重，憑空聞聲頻繁，自稱能聽到很多人在說他壞話，為此感到非常害怕，不敢出門。言行紊亂明顯，經(jīng)常在房間內(nèi)跑來跑去，大喊大叫，無法正常生活和工作。在家屬的陪同下前來我院就診，門診以“精神分裂癥”收入院。病程中，患者飲食、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史既往史包括患者過去的健康狀況和曾患過的疾病，特別是與精神疾病可能相關(guān)的疾病，如腦部疾病、傳染病、外傷、手術(shù)、藥物過敏史等。范例：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)頭部外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。（五）個人史個人史包括患者的出生情況、生長發(fā)育情況、教育程度、職業(yè)經(jīng)歷、婚姻生育情況、月經(jīng)史（女性患者）、生活習(xí)慣、個性特點、有無重大精神創(chuàng)傷等。個人史對于了解患者的心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用具有重要意義。范例：患者為足月順產(chǎn)，出生時無窒息、搶救史。自幼生長發(fā)育正常，學(xué)習(xí)成績中等，高中畢業(yè)后參加工作。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，人際關(guān)系一般。25歲結(jié)婚，育有1子，夫妻關(guān)系和睦。患者性格內(nèi)向，不善交際，遇到問題常悶在心里。2年前曾經(jīng)歷工作上的挫折，之后情緒逐漸低落。平時生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（六）家族史家族史主要了解患者家族中有無精神疾病、遺傳性疾病等病史。詢問家族中三代以內(nèi)親屬的精神狀況。范例：家族中無精神疾病、遺傳性疾病等病史。父母均體健，家族中無類似患者。（七）體格檢查體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)全面進行檢查，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、四肢等。雖然精神科患者的主要問題是精神癥狀，但全面的體格檢查有助于排除軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙。范例：體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動均等，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（八）精神檢查精神檢查是精神科病歷的重要特色部分，通過與患者的交談和觀察，了解患者的精神狀態(tài)。包括一般表現(xiàn)、認(rèn)知活動、情感活動、意志行為等方面。范例：1.一般表現(xiàn)意識狀態(tài)：意識清楚，定向力完整，能正確回答時間、地點、人物。接觸情況：接觸被動，對醫(yī)生的詢問回答簡短，需多次引導(dǎo)才能繼續(xù)交流。日常生活：生活懶散，個人衛(wèi)生差，不主動洗漱、換衣服。2.認(rèn)知活動感知覺：存在言語性幻聽，患者稱能聽到有聲音在說他是壞人，要殺了他。未引出錯覺、感知綜合障礙等。思維：思維松弛，說話缺乏邏輯性，話題跳躍。存在被害妄想，堅信有人要害他，跟蹤他。注意力：注意力不集中，交談時容易被周圍的聲音吸引。記憶力：近記憶力、遠(yuǎn)記憶力及即刻記憶力檢查未見明顯異常。智能：粗測智能正常，能進行簡單的計算、理解、判斷。3.情感活動情感反應(yīng)：情感不協(xié)調(diào)，與周圍環(huán)境及思維內(nèi)容不相符。時而無故發(fā)笑，時而緊張害怕。情感穩(wěn)定性：情感不穩(wěn)定，容易波動。4.意志行為意志活動：意志減退，缺乏主動性和進取心，對未來沒有規(guī)劃。行為表現(xiàn)：行為紊亂，經(jīng)常在病房內(nèi)自言自語、無故走動，有時會突然大喊大叫。（九）輔助檢查輔助檢查包括實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等）、影像學(xué)檢查（如頭顱CT、MRI等）以及心理測驗等。這些檢查結(jié)果有助于明確診斷和評估病情。范例：1.實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板等各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。生化檢查：肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)正常。甲狀腺功能：T3、T4、TSH正常。2.影像學(xué)檢查頭顱CT未見明顯異常。3.心理測驗簡明精神病評定量表（BPRS）：總分45分，提示存在明顯的精神病性癥狀。（十）診斷診斷應(yīng)依據(jù)患者的病史、精神檢查及輔助檢查結(jié)果，按照國際或國內(nèi)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。診斷應(yīng)明確、具體，包括疾病的名稱、分型等。范例：診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型診斷依據(jù)：1.患者存在言語性幻聽、被害妄想等精神病性癥狀，持續(xù)時間超過1年。2.情感不協(xié)調(diào)，意志減退，行為紊亂。3.排除了軀體疾病、藥物所致的精神障礙。4.輔助檢查未見明顯異常。（十一）治療計劃治療計劃應(yīng)根據(jù)患者的診斷和病情制定，包括藥物治療、心理治療、康復(fù)治療等方面。范例：1.藥物治療給予利培酮片起始劑量1mg/d，逐漸加量至治療劑量，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整藥物劑量。同時給予苯海索片2mg/d，預(yù)防錐體外系反應(yīng)。2.心理治療待患者病情穩(wěn)定后，安排每周12次的支持性心理治療，幫助患者了解自己的病情，提高治療依從性。3.康復(fù)治療組織患者參加病房內(nèi)的康復(fù)活動，如手工制作、音樂治療等，促進患者社會功能的恢復(fù)。4.病情觀察密切觀察患者的病情變化，包括精神癥狀、藥物不良反應(yīng)等，及時調(diào)整治療方案。四、精神科病歷書寫的注意事項1.保護患者隱私：在病歷書寫過程中，應(yīng)注意保護患者的隱私，避免泄露患者的個人信息和敏感內(nèi)容。2.避免主觀偏見：臨床醫(yī)生應(yīng)客觀、公正地記錄患者的病情，避免將個人的主觀偏見和情感因素帶入病歷中。3.