脊柱骨折及脊髓損傷護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與病理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)與評估急性期急救與治療?？谱o(hù)理核心措施并發(fā)癥防控重點康復(fù)訓(xùn)練與出院指導(dǎo)01概述與病理基礎(chǔ)PART脊柱骨折常見類型與機制多由垂直暴力導(dǎo)致椎體受壓變形，常見于骨質(zhì)疏松患者或高處墜落傷，椎體前緣高度丟失呈楔形改變，嚴(yán)重時可壓迫脊髓或神經(jīng)根。高能量損傷（如車禍、重物砸傷）使椎體軸向受壓后爆裂，骨塊向四周移位，常伴隨椎管占位和脊髓損傷，需緊急手術(shù)減壓固定。多見于安全帶損傷，外力使脊柱過度屈曲，導(dǎo)致椎體、韌帶及椎間盤水平撕裂，易合并腹腔臟器損傷。旋轉(zhuǎn)或剪切暴力導(dǎo)致椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位，常伴隨嚴(yán)重脊髓損傷甚至完全性截癱，需影像學(xué)評估穩(wěn)定性并制定手術(shù)方案。壓縮性骨折爆裂性骨折屈曲-牽張性骨折（Chance骨折）骨折-脫位型損傷A級（完全性損傷）D級（不完全性損傷）E級（正常）Frankel分級C級（不完全性損傷）B級（不完全性損傷）骶段（S4-S5）無任何運動或感覺功能保留，損傷平面以下完全喪失功能。損傷平面以下保留部分感覺功能，但無運動功能，可能包括骶部感覺殘留。損傷平面以下保留部分運動功能，且半數(shù)以上關(guān)鍵肌肌力＜3級。損傷平面以下保留運動功能，且半數(shù)以上關(guān)鍵肌肌力≥3級。所有神經(jīng)功能完全恢復(fù)，但可能存在反射異常。從A（完全癱瘓）到E（功能正常）五級分類，側(cè)重功能評估，臨床常用于快速判斷預(yù)后。脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性損傷階段外力直接導(dǎo)致脊髓機械性壓迫、撕裂或血管斷裂，引發(fā)神經(jīng)元壞死、軸突斷裂及出血性壞死，損傷后數(shù)分鐘內(nèi)不可逆。缺血再灌注損傷局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致自由基堆積，引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，加劇神經(jīng)細(xì)胞凋亡。炎癥反應(yīng)小膠質(zhì)細(xì)胞激活釋放TNF-α、IL-1β等促炎因子，形成水腫和膠質(zhì)瘢痕，阻礙神經(jīng)再生。電解質(zhì)紊亂鈣離子內(nèi)流激活蛋白酶，破壞細(xì)胞骨架，同時鉀外流引發(fā)神經(jīng)元去極化擴散。慢性期改變囊性空洞形成、膠質(zhì)增生及軸突退行性變，導(dǎo)致永久性功能障礙，需通過康復(fù)訓(xùn)練代償。損傷后病理生理變化010203040502臨床表現(xiàn)與評估PART神經(jīng)功能損傷癥狀運動功能障礙表現(xiàn)為損傷平面以下肌肉無力或完全癱瘓，根據(jù)損傷節(jié)段不同可影響上肢、軀干或下肢活動能力，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱或截癱。感覺異常與缺失患者可能出現(xiàn)損傷平面以下痛覺、溫覺、觸覺及本體感覺減退或消失，部分病例伴隨神經(jīng)根性疼痛或束帶感。自主神經(jīng)功能紊亂包括膀胱直腸功能障礙（尿潴留、失禁、便秘）、血壓波動（如體位性低血壓）、排汗異常及性功能障礙等。反射活動改變急性期表現(xiàn)為脊髓休克（腱反射消失、肌張力降低），后期可能出現(xiàn)痙攣性癱瘓（肌張力增高、病理反射陽性）。影像學(xué)檢查關(guān)鍵點作為初步檢查，需關(guān)注椎體序列、椎間隙高度、骨折線位置及椎弓根間距是否增寬，但可能遺漏無移位的骨折或軟組織損傷。X線平片篩查可清晰顯示椎體骨折類型（壓縮性、爆裂性、脫位等）、骨片移位程度及椎管占位情況，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。對于不穩(wěn)定損傷或術(shù)后患者，需定期復(fù)查影像以評估脊柱穩(wěn)定性及內(nèi)固定位置，防止繼發(fā)性脊髓損傷。CT三維重建是評估脊髓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示脊髓受壓、水腫、出血或橫斷等病變，同時識別韌帶損傷及椎間盤突出等軟組織問題。MRI檢查01020403動態(tài)影像學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)性評估內(nèi)容損傷嚴(yán)重程度分級（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）通過關(guān)鍵肌群肌力、感覺點測試及肛門括約肌功能評估，確定損傷等級（A-E級）并預(yù)測預(yù)后。呼吸功能評估高位頸髓損傷（C4及以上）需重點關(guān)注膈肌功能，評估通氣能力，預(yù)防呼吸衰竭；中低位損傷需監(jiān)測肺活量及排痰能力。壓瘡風(fēng)險評分（如Braden量表）因感覺喪失及活動受限，患者易發(fā)生壓瘡，需定期評估皮膚狀況及營養(yǎng)狀態(tài)，制定個體化預(yù)防措施。心理與社會支持評估長期功能障礙可能導(dǎo)致焦慮、抑郁，需聯(lián)合心理科評估患者及家屬的心理狀態(tài)，并提供康復(fù)期社會資源支持。03急性期急救與治療PART禁用軟擔(dān)架或徒手拖拽，搬運工具需具備足夠支撐力，必要時用頸托和固定帶限制頸椎及胸腰椎活動。使用硬質(zhì)擔(dān)架或脊柱板優(yōu)先處理威脅生命的合并傷（如大出血、窒息），同時記錄傷者感覺、運動功能基線狀態(tài)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。評估傷情后轉(zhuǎn)運01020304搬運時必須采用多人平托法或滾動法，確保頭、頸、軀干呈直線，避免扭曲或旋轉(zhuǎn)脊柱，防止繼發(fā)性脊髓損傷。保持脊柱軸線穩(wěn)定轉(zhuǎn)運途中需平穩(wěn)，減少震動對脊柱的二次傷害，密切監(jiān)測呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能變化。避免快速移動或顛簸現(xiàn)場搬運基本原則手術(shù)治療指征進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化若患者出現(xiàn)肌力下降、感覺障礙加重或括約肌失控，需緊急手術(shù)解除脊髓壓迫（如椎間盤突出、血腫或骨折碎片）。02040301開放性損傷或感染風(fēng)險合并傷口污染、腦脊液漏或椎管內(nèi)異物時，需清創(chuàng)并修復(fù)硬膜，預(yù)防化膿性脊髓炎或腦膜炎。脊柱穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞椎體壓縮超過50%、骨折脫位伴韌帶斷裂或三柱損傷時，需通過內(nèi)固定（如椎弓根螺釘）重建脊柱穩(wěn)定性。保守治療無效的頑固疼痛非手術(shù)治療后仍存在嚴(yán)重神經(jīng)根性疼痛或脊髓壓迫癥狀，需手術(shù)減壓（如椎管成形術(shù)或椎間盤切除）。非手術(shù)治療管理嚴(yán)格臥床與體位固定急性期需絕對臥床2-8周，使用顱骨牽引（頸椎損傷）或胸腰骶支具（TLSO）維持脊柱中立位，避免早期負(fù)重?？祻?fù)介入與并發(fā)癥預(yù)防定時翻身預(yù)防壓瘡，呼吸訓(xùn)練改善肺功能，電刺激延緩肌肉萎縮，同時監(jiān)測泌尿系感染和自主神經(jīng)反射異常。藥物綜合治療大劑量甲強龍沖擊療法（傷后8小時內(nèi)）抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)藥（如神經(jīng)節(jié)苷脂）和抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓。動態(tài)影像學(xué)評估定期復(fù)查X線、CT或MRI，觀察骨折愈合情況、脊髓信號變化及是否出現(xiàn)遲發(fā)性畸形（如后凸畸形）。04專科護(hù)理核心措施PART軸線翻身技術(shù)脊柱脊髓損傷患者需嚴(yán)格保持脊柱穩(wěn)定性，翻身時必須采用軸線翻身法，即頭、頸、軀干保持一條直線，避免扭曲或旋轉(zhuǎn)脊柱，防止二次損傷。護(hù)理人員需至少兩人協(xié)作，使用翻身墊輔助，每2小時翻身一次。體位管理與翻身技術(shù)減壓體位擺放長期臥床患者需定時調(diào)整體位以預(yù)防壓瘡，側(cè)臥位時保持30°傾斜，背部墊軟枕支撐；仰臥位時足跟懸空，膝下墊軟枕，避免骶尾部持續(xù)受壓。使用氣墊床可進(jìn)一步分散壓力。頸椎損傷特殊管理合并頸椎損傷者需佩戴頸托固定，翻身時專人固定頭部，保持頸部中立位。床頭抬高不超過30°，避免牽引過度或滑脫，密切觀察四肢感覺運動變化。呼吸功能訓(xùn)練高位脊髓損傷（C4及以上）患者常需呼吸機輔助通氣，護(hù)理時需每日進(jìn)行膈肌電刺激訓(xùn)練；低位損傷者指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘，輔以呼吸訓(xùn)練器增強肺活量。氣道濕化與排痰建立人工氣道者持續(xù)使用加溫濕化器，維持氣道濕度在33-41mg/L；每4小時行超聲霧化吸入，配合手法叩背（避開脊柱損傷區(qū)）及振動排痰機使用，痰液粘稠時注入生理鹽水2-5ml稀釋后吸痰。肺炎監(jiān)測與干預(yù)嚴(yán)密監(jiān)測體溫、痰液性狀及氧飽和度，出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰時立即留取痰培養(yǎng)；床頭抬高30-45°預(yù)防誤吸，口腔護(hù)理每日4次，使用氯己定漱口液減少致病菌定植。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防神經(jīng)源性膀胱管理留置導(dǎo)尿初期持續(xù)開放，2-3周后改為間歇導(dǎo)尿（每4-6小時一次），監(jiān)測殘余尿量；指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如叩擊恥骨上區(qū)觸發(fā)排尿反射，配合使用膽堿能藥物改善逼尿肌收縮力。腸道康復(fù)計劃制定定時排便方案（飯后30分鐘利用胃結(jié)腸反射），戴手套涂抹潤滑劑進(jìn)行直腸刺激，配合開塞露或甘油灌腸；飲食增加膳食纖維至每日25-30g，每日攝入水量2000-2500ml，必要時口服乳果糖軟化糞便。自主神經(jīng)反射異常防控T6以上損傷患者排便時需監(jiān)測血壓，備好硝酸甘油貼片；出現(xiàn)頭痛、出汗、血壓驟升時立即停止操作，抬高床頭45°并快速排除腸道/膀胱刺激因素，必要時舌下含服硝苯地平。排泄功能障礙護(hù)理05并發(fā)癥防控重點PART壓力性損傷預(yù)防策略定期體位變換每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用減壓床墊或氣墊床，避免骨突部位長期受壓，如骶尾、足跟等。翻身時采用軸線翻身技術(shù)，保持脊柱穩(wěn)定性。01皮膚評估與護(hù)理每日檢查受壓區(qū)域皮膚顏色、溫度及完整性，使用屏障霜保護(hù)脆弱皮膚。保持床單清潔干燥，避免潮濕和摩擦導(dǎo)致皮膚破損。營養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素飲食，必要時補充鋅和維生素C，促進(jìn)組織修復(fù)和傷口愈合，降低壓瘡風(fēng)險。早期活動訓(xùn)練在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進(jìn)行被動或主動關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少局部缺血性損傷。020304深靜脈血栓防控為患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇性充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。機械預(yù)防措施鼓勵患者進(jìn)行踝泵運動及下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，臥床期間抬高下肢15-30度，避免長時間下垂。早期康復(fù)介入根據(jù)醫(yī)囑使用低分子肝素或華法林等抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血功能，平衡出血與血栓風(fēng)險。藥物抗凝治療010302觀察下肢腫脹、疼痛、皮溫升高及Homans征陽性表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)疑似血栓及時行超聲檢查并干預(yù)。動態(tài)監(jiān)測癥狀04誘因識別與消除緊急降壓措施常見誘因包括膀胱充盈、便秘、壓瘡或衣物過緊，需及時導(dǎo)尿、通便、解除壓迫源，避免交感神經(jīng)過度興奮。發(fā)作時立即抬高床頭45度，監(jiān)測血壓，快速降壓可舌下含服硝苯地平或靜脈輸注硝酸甘油，防止高血壓危象。自主神經(jīng)反射異常處理長期管理教育指導(dǎo)患者及家屬識別頭痛、出汗、面紅等先兆癥狀，建立應(yīng)急處理流程，定期評估腸道和膀胱功能。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合康復(fù)科、泌尿科制定個體化方案，如規(guī)律間歇導(dǎo)尿、使用α受體阻滯劑等，減少反復(fù)發(fā)作風(fēng)險。06康復(fù)訓(xùn)練與出院指導(dǎo)PART在生命體征穩(wěn)定后，需立即由康復(fù)團(tuán)隊（包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師等）進(jìn)行功能評估，明確脊髓損傷平面及程度，制定個體化干預(yù)方案。早期康復(fù)介入時機傷后48小時內(nèi)啟動評估在臥床階段即開始關(guān)節(jié)被動活動（ROM訓(xùn)練），每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓；同時進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸），減少肺部感染風(fēng)險。急性期被動訓(xùn)練若患者接受減壓或固定手術(shù)，需在術(shù)后72小時內(nèi)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃，逐步引入體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）。術(shù)后72小時黃金窗口期功能訓(xùn)練計劃制定根據(jù)ASIA分級（美國脊髓損傷協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)），將訓(xùn)練分為臥床期、輪椅期和步行期。例如，C5損傷患者重點訓(xùn)練上肢代償功能，L1損傷患者側(cè)重核心肌群激活與平衡訓(xùn)練。分階段目標(biāo)設(shè)定整合物理治療（如減重步行訓(xùn)練）、作業(yè)治療（ADL訓(xùn)練）及心理干預(yù)，每周調(diào)整訓(xùn)練強度，使用FIM量表（功能獨立性評定量表）動態(tài)評估進(jìn)展。多學(xué)科協(xié)作方案針對不同損傷平面配置矯形器（如HKAFO動態(tài)踝足矯形器）或輪椅，結(jié)合環(huán)境改造（如家