老年綜合評(píng)估入院篩查表（2018版）入院日期：評(píng)估時(shí)間:住院天數(shù):2.婚姻狀況：①已婚②未婚③離異④喪偶3.文化程度：①碩士及以上②本科③大專④中專⑤高中⑥初中⑦小學(xué)⑧文盲4.居住方式：①與配偶居住②與子女同?、郦?dú)居在家④養(yǎng)老院⑤雇傭保姆5.醫(yī)療保障形式：①城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)②大病統(tǒng)籌③新農(nóng)合④省/市醫(yī)療保險(xiǎn)⑤自費(fèi)⑥公費(fèi)醫(yī)療⑦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.職業(yè)：①干部或公職人員②企業(yè)工人③農(nóng)民④教師及事業(yè)單位⑤公司職員⑥自由職業(yè)者⑦無業(yè)既往病史:飲酒：□否□是(攝入量__g/日，飲酒___年；已戒___年)過敏史：□無□有□正?！跤邢陆档挥绊懮睢跤邢陆涤绊懮睢跽！跤邢陆档挥绊懮睢跤邢陆涤绊懮?3.尿失禁（1.在過去一年中，是否有不自主滲漏（2.不自主漏尿的總天數(shù)是否超過6天以上？）14.吞咽（進(jìn)食或飲水是否有反復(fù)發(fā)生嗆咳？）：）15.用藥種類（目前你正在服用的藥物共有多少種？）17.口腔（有無義齒或口腔和牙齒問題是否影響正常進(jìn)食?）□正?！跛哒系K（入睡困難易醒及早醒0分=食量嚴(yán)重減少（>75%）1分=食量中度減少2分=食量沒有改變（<±10%）0分=體重減輕>3kg1分=不知道2分=體重減輕1-3kg3分=體重?zé)o改變0分=需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅1分=可以下床或離開輪椅，但不能外出2分=可外出5.精神心理問題0分=嚴(yán)重癡呆或抑郁1分=輕度癡呆2分=無精神問題6-1.體重指數(shù)BMI（體重/身高2）2分=21≤BMI<23針對(duì)臥床或昏迷的患者:6-2.小腿圍CC（公分，cm）MNA-SF:總評(píng)分：__________分MNA-SF結(jié)果：________________評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（12-14分）□營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（8-11分）□營(yíng)養(yǎng)不良（0-7分）評(píng)估日期得分評(píng)估日期得分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或)6個(gè)月內(nèi)接受過化療和放療既往靜脈血栓栓塞癥制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白c或s缺乏，因子VLeiden體綜合征心臟和(或)呼吸衰竭急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病正在進(jìn)行激素治療評(píng)估總分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):低危<4分，高?！?分指導(dǎo)語:下面一些問題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案。請(qǐng)回答下列問題!⒋近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。對(duì)下列問題請(qǐng)選擇1個(gè)最適合您的答案。情景（1）無（21次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)b.夜間易醒或早醒c.夜間去廁所e.咳嗽或鼾聲高h(yuǎn).做惡夢(mèng)j.其它影響睡眠的事情如有，請(qǐng)說明:⒍近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量⑴很好⑵較好⑶較差⑷很差⒎近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況⑴無⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周⒏近1個(gè)月，您常感到困倦嗎⑴無⑵〈1次/周⒐近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎⑴沒有⑵偶爾有⑶有時(shí)有⑷經(jīng)常有PSQI用于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量.由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，在此僅介紹參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目。18個(gè)條目組成7個(gè)成份，每個(gè)成份按o~3等級(jí)計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0~2l，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成試問需要5~10分各成份含意及計(jì)分方法如下:A睡眠質(zhì)量:根據(jù)條目6的應(yīng)答計(jì)分"較好"計(jì)1分，"較差"計(jì)2分，"很差"計(jì)3分。分。累加條目5b至5j的計(jì)分，若累加分為"0"則成分E計(jì)0分，"1~9"計(jì)1分，"10~18"計(jì)2分，F(xiàn)催眠藥物：根據(jù)條目7的應(yīng)答計(jì)分，"無"計(jì)0分，"<1周/次"計(jì)1分，"1~2周/次"計(jì)2分，"≥3周/次"計(jì)3評(píng)估內(nèi)容錯(cuò)誤正確得分得分得分現(xiàn)在我要問您一些問題，多數(shù)都很簡(jiǎn)單，請(qǐng)您認(rèn)真回答。星期幾什么季節(jié)街道或鄉(xiāng)什么地方第幾層樓00000000001111111111現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。(回答出的詞語正確即可，順序現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。(回答出的詞語正確即可，順序不要求)樹木000樹木000告訴我，直到我說“停”為止（依次減5次，減對(duì)幾次給幾分，如果前而減錯(cuò)，不影響00000000000樹木1命名能力復(fù)述能力請(qǐng)問這是什么?回答出“手表”回答出“鉛筆”請(qǐng)您跟我說如下一句話。“大家齊心協(xié)力拉緊繩”000111我給您一張紙，請(qǐng)您按我說的去做。語言能力三步命令書寫能力結(jié)構(gòu)能力右手拿起紙將紙對(duì)折將紙放在左腿上000請(qǐng)您寫一個(gè)完整的句子，句子要有主語、謂語，能表達(dá)一定的意思。(如患者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分)請(qǐng)您照著這個(gè)樣子把它畫下來。00評(píng)定總分文盲組（未受學(xué)校教育）為17分小學(xué)組（教育年限≤6年）為20分中學(xué)或以上組（教育年限＞6年）為24分視空間執(zhí)行功能視空間執(zhí)行功能（3分）命名命名注意記憶抽象延遲回憶選項(xiàng)學(xué)校菊花紅色僅根據(jù)非計(jì)分分類提示此量表適用于教育年限≥7過去一周的感覺是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否30.你的頭腦還和以前一樣清楚嗎是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否每個(gè)提示抑郁的回答得1分（問題1，5，7，9，15，2題回答“是”提示抑郁可能）≥15分，提示老年抑郁可能。（1）GDS量表共30個(gè)條目，每個(gè)條目都是一句間話，要求受試者根據(jù)自己最近一周最切合的感受回（2）30個(gè)條目中每項(xiàng)表示抑郁的回答得1分，得分在0～30分之間。按不同的研究目的（要求靈敏度還是特異性）用9～14分作為存在抑郁的界限分。一般地講，得0～10分可視為正常范圍，即無