演講人：日期:外傷大出血病人的護(hù)理目錄CATALOGUE01初步評(píng)估與緊急處理02有效止血技術(shù)應(yīng)用03液體復(fù)蘇管理04并發(fā)癥預(yù)防措施05?？谱o(hù)理配合06后續(xù)監(jiān)護(hù)與康復(fù)PART01初步評(píng)估與緊急處理確保環(huán)境安全評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)是否存在持續(xù)威脅（如交通事故、火災(zāi)等），優(yōu)先將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，避免二次傷害。判斷意識(shí)水平通過(guò)輕拍患者雙肩并大聲呼喚，觀察其睜眼、語(yǔ)言和肢體反應(yīng)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)狀態(tài)。檢查氣道通暢性若患者無(wú)反應(yīng)，立即清理口腔異物，采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣管輔助通氣?，F(xiàn)場(chǎng)安全與意識(shí)狀態(tài)判斷出血部位快速識(shí)別與控制直接壓迫止血法使用無(wú)菌紗布或清潔布料緊壓出血點(diǎn)，持續(xù)施加壓力至少5-10分鐘，避免頻繁查看傷口以免干擾凝血過(guò)程。特殊部位處理頸部或腹股溝出血采用填塞加壓法，避免直接壓迫大血管；眼球或胸腔出血需保持原位固定，防止進(jìn)一步損傷。肢體近端止血帶應(yīng)用對(duì)于四肢噴射性出血，在傷口近心端5-7cm處綁扎止血帶，記錄綁扎時(shí)間并每隔1小時(shí)松解1-2分鐘以防組織壞死。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估記錄呼吸頻率、深度及是否存在矛盾呼吸，血氧飽和度低于90%時(shí)需考慮氧療或機(jī)械通氣支持。呼吸功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)觀察持續(xù)追蹤瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及疼痛刺激反應(yīng)，警惕顱內(nèi)出血或脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化。每5分鐘測(cè)量一次脈搏強(qiáng)度和速率，觀察皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（超過(guò)2秒提示休克）。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PART02有效止血技術(shù)應(yīng)用直接壓迫止血操作要點(diǎn)使用無(wú)菌紗布或清潔布類直接覆蓋傷口，避免使用易碎或掉屑的材料，確保壓迫面積大于出血范圍。選擇合適敷料若出血部位為四肢，在壓迫同時(shí)將傷肢抬高至心臟水平以上，利用重力減少局部血流速度。抬高患肢配合施救者需用掌心垂直向下施加均勻壓力，避免頻繁查看傷口，維持壓迫至少5-10分鐘直至出血停止。持續(xù)穩(wěn)定施壓010302壓迫過(guò)程中需檢查患者肢體末端顏色、溫度及脈搏，防止過(guò)度壓迫導(dǎo)致缺血性損傷。觀察遠(yuǎn)端循環(huán)04止血帶使用規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格定位與記錄止血帶應(yīng)綁扎于傷口近心端5-7cm處，避開(kāi)關(guān)節(jié)位置，并明確記錄綁扎時(shí)間，使用記號(hào)筆標(biāo)注于患者皮膚或止血帶可見(jiàn)處。01控制壓力與時(shí)限止血帶壓力需達(dá)到動(dòng)脈血流完全阻斷標(biāo)準(zhǔn)（通常以出血停止且遠(yuǎn)端脈搏消失為指標(biāo)），單次使用不超過(guò)1小時(shí)，每隔30分鐘緩慢松解1-2分鐘。并發(fā)癥預(yù)防警惕神經(jīng)損傷、筋膜室綜合征及急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，避免使用鐵絲、繩索等非專用器械替代止血帶。后續(xù)處理銜接止血帶僅為臨時(shí)措施，需在專業(yè)醫(yī)療接手后優(yōu)先解除，并配合擴(kuò)容、輸血等綜合治療。020304傷口填塞與加壓包扎法深部傷口處理對(duì)穿透性或腔隙性傷口，采用無(wú)菌紗布條緊密填塞至出血點(diǎn)，確保填塞物與創(chuàng)面充分接觸以促進(jìn)凝血因子聚集。02040301動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性包扎后每15分鐘檢查敷料滲透情況，若持續(xù)滲血需疊加敷料而非拆除原有包扎，避免破壞已形成的血凝塊。多層加壓技術(shù)先覆蓋吸收性敷料，再以彈性繃帶螺旋式纏繞，壓力需均勻分布且不影響遠(yuǎn)端血供，外層可用膠布固定防止移位。感染防控措施操作全程遵循無(wú)菌原則，填塞物留存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，后續(xù)需清創(chuàng)并預(yù)防性使用抗生素。PART03液體復(fù)蘇管理靜脈通道建立優(yōu)先級(jí)在靜脈穿刺困難時(shí)（如嚴(yán)重休克或兒童患者），立即啟動(dòng)脛骨或胸骨骨髓腔通路，作為緊急替代方案。骨髓腔通路備用同時(shí)建立2-3條靜脈通路，兼顧補(bǔ)液與輸血需求，避免單一通路因堵塞或脫出導(dǎo)致治療中斷。多通道同步開(kāi)放優(yōu)先選擇肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈等近心端血管，縮短液體到達(dá)循環(huán)系統(tǒng)的時(shí)間，提升復(fù)蘇效率。近心端靜脈穿刺選擇16G或更大孔徑的靜脈導(dǎo)管，確保快速輸注晶體液或血液制品，以滿足大出血患者的高流量需求。大孔徑靜脈通路優(yōu)先晶體液與膠體液選擇策略初始復(fù)蘇首選平衡鹽溶液乳酸林格液或生理鹽水可快速恢復(fù)血容量，但需避免過(guò)量導(dǎo)致稀釋性凝血病，推薦劑量不超過(guò)30ml/kg。膠體液用于容量維持羥乙基淀粉或明膠類膠體液可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，減少組織水腫，但需警惕腎功能損害及過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。血液制品早期介入血紅蛋白低于70g/L或持續(xù)活動(dòng)性出血時(shí)，立即輸注濃縮紅細(xì)胞，并配合新鮮冰凍血漿（FFP）以糾正凝血功能障礙。限制高氯溶液使用避免大量輸注生理鹽水引發(fā)高氯性酸中毒，優(yōu)先選擇pH接近生理值的平衡晶體液。灌注指標(biāo)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓與心率評(píng)估01維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，心率<120次/分，結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（<2秒）判斷組織灌注是否改善。乳酸清除率量化分析02每2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈乳酸水平，乳酸下降率≥10%/小時(shí)提示復(fù)蘇有效，持續(xù)升高則需調(diào)整治療方案。中心靜脈氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測(cè)03ScvO2>70%反映氧供與氧耗平衡，低于此值需排查貧血、低血容量或心功能不全。尿量與腎臟灌注04目標(biāo)尿量>0.5ml/kg/h，尿比重及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)輔助評(píng)估腎灌注及液體平衡狀態(tài)。PART04并發(fā)癥預(yù)防措施失血性休克早期識(shí)別1234生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)心率增快、血壓下降、脈壓差縮小等表現(xiàn)，需警惕休克代償期向失代償期轉(zhuǎn)化。檢查患者皮膚色澤、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)蒼白、濕冷或花斑樣改變，提示外周循環(huán)灌注不足。皮膚黏膜評(píng)估意識(shí)狀態(tài)觀察早期休克可能表現(xiàn)為煩躁不安或反應(yīng)遲鈍，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷，避免漏診。尿量動(dòng)態(tài)記錄每小時(shí)尿量低于30ml時(shí)，提示腎血流灌注不足，需緊急擴(kuò)容并評(píng)估休克程度。凝血功能障礙干預(yù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原水平，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或輸注新鮮冰凍血漿?？估w溶藥物應(yīng)用對(duì)存在纖溶亢進(jìn)患者，可靜脈滴注氨甲環(huán)酸，抑制纖維蛋白溶解，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。體溫管理維持患者核心體溫在36℃以上，低溫會(huì)抑制凝血酶活性，加重凝血功能障礙。避免醫(yī)源性因素減少不必要的動(dòng)靜脈穿刺，操作后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止局部血腫形成。限制性液體復(fù)蘇策略腎臟保護(hù)措施在控制出血的前提下，采用晶體液與膠體液交替輸注，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在65mmHg以上，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病。避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)給予小劑量多巴胺或利尿劑，改善腎血流灌注。器官功能保護(hù)方案肺功能支持對(duì)大量輸血患者實(shí)施保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg），預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。胃腸道管理早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，維持腸道屏障功能。PART05?？谱o(hù)理配合手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)立即建立多參數(shù)監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，評(píng)估出血量及休克程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)?？焖僭u(píng)估與生命體征監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇大口徑靜脈導(dǎo)管（如16G以上），快速輸注晶體液或膠體液維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)準(zhǔn)備加壓輸液裝置。靜脈通路建立與液體復(fù)蘇緊急完成血常規(guī)、凝血功能、交叉配血等檢測(cè)，協(xié)調(diào)血庫(kù)備足紅細(xì)胞懸液、血漿及血小板，確保術(shù)中輸血需求。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查與備血備齊止血器械（如電凝刀、止血紗布）、血管活性藥物（如腎上腺素）、抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），并檢查設(shè)備功能狀態(tài)。器械與藥物準(zhǔn)備輸血護(hù)理操作規(guī)范嚴(yán)格核對(duì)與雙人核查執(zhí)行輸血前“三查八對(duì)”制度，核對(duì)患者身份、血型、血袋標(biāo)簽及有效期，確保血液制品信息無(wú)誤，避免溶血反應(yīng)。輸血速度與溫度控制急性大出血時(shí)采用快速輸血（如加壓輸注），非緊急情況下初始速度宜慢（20滴/分），觀察15分鐘無(wú)反應(yīng)后調(diào)整；血液制品需復(fù)溫至接近體溫再輸注。輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)與記錄每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄輸血起止時(shí)間、劑量及患者反應(yīng)。輸血后評(píng)估與廢棄物處理輸血后復(fù)查血紅蛋白及凝血指標(biāo)，評(píng)估療效；空血袋及輸血器需密封保存24小時(shí)，按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。立即加壓包扎或填塞止血，胸腔出血者配合放置閉式引流管，監(jiān)測(cè)引流量及顏色；腹腔出血需備好自體血回輸裝置。胸腹腔大血管破裂護(hù)理近端應(yīng)用止血帶（標(biāo)注使用時(shí)間，每小時(shí)放松1-2分鐘），遠(yuǎn)端出血采用“八字”包扎法，避免神經(jīng)壓迫損傷。四肢動(dòng)脈損傷控制01020304保持頭高臥位避免顱內(nèi)壓升高，清除口鼻分泌物維持氣道通暢，禁用嗎啡類鎮(zhèn)靜劑，準(zhǔn)備開(kāi)顱手術(shù)器械及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。顱腦外傷出血處理使用骨盆束縛帶固定減少骨折端移動(dòng)，避免反復(fù)搬動(dòng)，優(yōu)先介入栓塞治療準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)腹膜后血腫進(jìn)展。骨盆骨折出血管理特殊部位出血處置PART06后續(xù)監(jiān)護(hù)與康復(fù)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，確保組織灌注充足，防止休克或二次出血風(fēng)險(xiǎn)。定期檢測(cè)血紅蛋白水平及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），及時(shí)糾正貧血或凝血功能障礙。記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合血肌酐、尿素氮水平，判斷腎臟灌注情況，預(yù)防急性腎損傷。觀察瞳孔反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)，排查因失血導(dǎo)致的腦缺氧或繼發(fā)性腦損傷。重癥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血紅蛋白與凝血功能尿量與腎功能神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估感染預(yù)防控制措施嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)換藥，定期評(píng)估傷口愈合情況，使用抗菌敷料或負(fù)壓引流降低感染風(fēng)險(xiǎn)。傷口護(hù)理與無(wú)菌操作對(duì)留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管等嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，定期更換敷料，盡早拔除非必要導(dǎo)管。加強(qiáng)病房空氣消毒，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，減少交叉感染概率。導(dǎo)管相關(guān)性感染防控根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。抗生素合理使用0102040