臨床醫(yī)學(xué)肺栓塞診療要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理機(jī)制03臨床診斷路徑04治療方案05預(yù)防管理06病例分析要點(diǎn)01疾病概述01疾病概述PART定義與分類標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)（栓子）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。肺栓塞定義肺栓塞分類診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)栓子性質(zhì)和來(lái)源，肺栓塞可分為血栓性、脂肪性、羊水性、空氣性、腫瘤性等，其中血栓性最為常見(jiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查（如CT、MRI、超聲心動(dòng)圖等）和肺動(dòng)脈造影，結(jié)合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。流行病學(xué)特征發(fā)病率與死亡率肺栓塞的發(fā)病率和死亡率均較高，尤其在老年人、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)患者等人群中更為常見(jiàn)。01性別與年齡肺栓塞可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于50歲以上人群，且男性略多于女性。02季節(jié)與地域肺栓塞無(wú)明顯的地域分布特點(diǎn)，但冬季發(fā)病率略高于夏季，可能與天氣寒冷、活動(dòng)減少有關(guān)。03危險(xiǎn)因素分層原發(fā)性危險(xiǎn)因素指直接增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疾病或病理狀態(tài)，如深靜脈血栓形成、肺源性心臟病、肺梗死等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素遺傳性與獲得性危險(xiǎn)因素指通過(guò)影響其他因素而間接增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疾病或病理狀態(tài)，如惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷等。遺傳因素如凝血因子缺陷、抗凝血酶缺乏等，以及獲得性因素如肥胖、高齡、妊娠等均可增加肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。12302病理機(jī)制PART血栓形成原理血液高凝狀態(tài)腫瘤、妊娠、口服避孕藥等因素導(dǎo)致血液凝固性增高，易于血栓形成。03血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血小板和凝血因子聚集形成血栓。02血管內(nèi)皮損傷血流淤滯長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致血流緩慢，血液淤積形成血栓。01血流動(dòng)力學(xué)影響肺動(dòng)脈被血栓堵塞，血液無(wú)法流入肺部進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓使右心負(fù)荷增加，長(zhǎng)期高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致右心衰竭。右心衰竭肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致血液無(wú)法順利回流到左心，心排血量下降，引起全身各器官供血不足。心排血量下降多器官繼發(fā)損傷呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肺栓塞導(dǎo)致肺組織缺血壞死，引起呼吸困難、低氧血癥等呼吸系統(tǒng)癥狀。肺動(dòng)脈高壓引起右心衰竭，進(jìn)一步影響左心功能，出現(xiàn)心律失常、低血壓等心血管癥狀。腦栓塞是肺栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺栓塞可導(dǎo)致腎灌注不足，引起少尿、無(wú)尿等腎功能受損表現(xiàn)。03臨床診斷路徑PART癥狀與體征識(shí)別呼吸困難肺栓塞患者常出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸頻率增快、短氣。01胸痛胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性疼痛，可隨呼吸加重。02咳嗽多為干咳，或有少量白痰，當(dāng)合并感染時(shí)，可伴有黃痰或血痰。03咯血少數(shù)患者可出現(xiàn)咯血，多為小量咯血，鮮紅色。04實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)心電圖肺栓塞患者心電圖常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置和ST段壓低。03肺栓塞患者可出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治隹煞从郴颊叩耐夂脱鹾瞎δ堋?2動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-二聚體D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，肺栓塞時(shí)，D-二聚體水平顯著升高。01影像學(xué)確診手段胸部X線片胸部X線片是肺栓塞的初步篩查手段，可顯示肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征等間接征象。螺旋CT核素肺通氣/血流灌注顯像螺旋CT是肺栓塞的確診手段，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，直接征象為部分或全部肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，間接征象包括肺野楔形密度增高影等。核素肺通氣/血流灌注顯像可以反映肺通氣和血流狀況，肺栓塞時(shí)，可出現(xiàn)通氣與血流不匹配現(xiàn)象，即通氣正常而血流減少或缺失。12304治療方案PART常規(guī)抗凝治療藥物，通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶活性達(dá)到抗凝作用。普通肝素口服抗凝藥物，需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整劑量。華法林如利伐沙班等，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。新型口服抗凝藥抗凝治療策略急性大面積肺栓塞，出現(xiàn)休克或低血壓，需緊急溶栓治療。溶栓介入指征肺栓塞導(dǎo)致休克或低血壓肺栓塞引起嚴(yán)重呼吸困難，經(jīng)抗凝治療無(wú)效。呼吸困難無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌癥包括近期手術(shù)、活動(dòng)性出血等。溶栓禁忌證外科手術(shù)適應(yīng)癥有發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者存在發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞的高危因素，如腫瘤、長(zhǎng)期臥床等。03肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干或主要分支阻塞，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。02肺動(dòng)脈主干或主要分支阻塞溶栓禁忌證或溶栓治療無(wú)效患者存在溶栓禁忌證或溶栓治療無(wú)效時(shí)，需考慮手術(shù)治療。0105預(yù)防管理PART高危人群篩查對(duì)于長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群。住院患者門診患者特定人群篩查對(duì)于患有靜脈曲張、深靜脈血栓形成、心肺疾病等門診患者，應(yīng)進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。對(duì)于長(zhǎng)期口服避孕藥、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行等特定人群，應(yīng)進(jìn)行肺栓塞篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)危險(xiǎn)因素。預(yù)防性用藥規(guī)范藥物選擇根據(jù)患者病情及危險(xiǎn)因素，選擇適合的抗凝藥物，如肝素、華法林等。用藥劑量根據(jù)患者體重、年齡、腎功能等因素，合理調(diào)整藥物劑量，確保用藥安全。用藥時(shí)間根據(jù)患者病情及手術(shù)情況，確定預(yù)防性用藥的時(shí)間，通常術(shù)前1-2小時(shí)開(kāi)始用藥，持續(xù)至術(shù)后24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后監(jiān)測(cè)方案臨床觀察術(shù)后密切觀察患者生命體征、呼吸狀況、氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞的疑似癥狀。儀器監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查利用心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。根據(jù)患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況，定期進(jìn)行D-二聚體、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成等異常情況。12306病例分析要點(diǎn)PART典型影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線核素肺通氣/血流灌注顯像胸部CT肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑排空延遲、肺野楔形密度增高影及盤狀肺不張等。呈肺葉或肺段的血流灌注缺損而通氣正?；蛟鰪?qiáng)。誤診案例警示患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，易誤診為肺炎，但肺炎無(wú)胸痛、咯血等癥狀，CT檢查可見(jiàn)肺實(shí)變而非血管阻塞。誤診為肺炎誤診為胸膜炎誤診為急性心肌梗死胸膜炎常伴胸腔積液，但胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，且無(wú)咯血、呼吸困難等癥狀，CT檢查可鑒別。肺栓塞可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，但心電圖及心肌酶譜異常程度較輕，且無(wú)法解釋呼吸困難，需及時(shí)行肺動(dòng)脈造影確診。呼吸科負(fù)責(zé)肺栓塞的診斷及治