演講人：日期:壓瘡的正確評(píng)估與護(hù)理總結(jié)目錄CATALOGUE01壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)03臨床評(píng)估流程04護(hù)理預(yù)防策略05治療干預(yù)措施06總結(jié)與后續(xù)管理PART01壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)定義壓瘡的形成涉及多種因素，包括壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。壓力直接作用于皮膚和皮下組織，導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞；剪切力則使深層組織錯(cuò)位，破壞微循環(huán)；摩擦力會(huì)損傷表皮；潮濕環(huán)境則增加皮膚脆弱性，加速壓瘡發(fā)展。病理機(jī)制高危人群長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便、營(yíng)養(yǎng)不良、老年患者以及患有糖尿病、心血管疾病等慢性病的患者，是壓瘡的高發(fā)人群。壓瘡（PressureUlcer）是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。壓瘡定義與病理機(jī)制壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)皮膚完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、硬結(jié)或溫度變化，但尚未形成開放性傷口。Ⅰ期壓瘡全層皮膚缺損，涉及皮下脂肪組織，但未暴露骨骼、肌腱或肌肉，傷口可能伴有潛行或竇道。Ⅲ期壓瘡表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，傷口基底呈粉紅色，無壞死組織。Ⅱ期壓瘡010302全層皮膚和組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉直接暴露，傷口基底可能存在壞死組織或焦痂，常伴有感染風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳ期壓瘡04常見發(fā)生部位長(zhǎng)期仰臥的患者，骶尾部承受壓力最大，是壓瘡最常見的發(fā)生部位之一。骶尾部足跟皮膚薄且脂肪少，長(zhǎng)期受壓或摩擦易導(dǎo)致壓瘡，尤其是臥床或坐輪椅的患者。側(cè)臥位時(shí)髖部和大轉(zhuǎn)子區(qū)域易受壓，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良或消瘦的患者更易發(fā)生壓瘡。足跟部坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)承受主要壓力，長(zhǎng)時(shí)間坐姿可能導(dǎo)致該部位壓瘡。坐骨結(jié)節(jié)01020403髖部及大轉(zhuǎn)子PART02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)Braden量表廣泛應(yīng)用于臨床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)維度評(píng)分，總分≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需立即干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具介紹Norton量表針對(duì)老年患者設(shè)計(jì)，涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況5項(xiàng)指標(biāo)，總分≤14分表明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。Waterlow量表適用于綜合醫(yī)院患者，包含體型、皮膚類型、性別年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等10項(xiàng)參數(shù)，總分≥10分需啟動(dòng)預(yù)防措施，≥15分則需強(qiáng)化護(hù)理方案。高危因素識(shí)別長(zhǎng)期臥床或坐輪椅活動(dòng)受限導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，是壓瘡發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素，需每2小時(shí)協(xié)助翻身或調(diào)整體位。營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥、維生素缺乏等會(huì)降低皮膚修復(fù)能力，需監(jiān)測(cè)血清白蛋白（<3.5g/dL為預(yù)警值）并制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。潮濕環(huán)境大小便失禁、傷口滲液等造成皮膚過度濕潤(rùn)，削弱角質(zhì)層屏障功能，需使用吸濕性敷料并加強(qiáng)皮膚清潔護(hù)理。感知覺障礙糖尿病神經(jīng)病變、脊髓損傷患者對(duì)壓力疼痛不敏感，易忽視早期皮膚改變，需每日進(jìn)行全身皮膚檢查。定期篩查方法采用標(biāo)準(zhǔn)化量表完成基線評(píng)估，記錄皮膚完整性、活動(dòng)能力及合并癥，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檔案。入院24小時(shí)內(nèi)初評(píng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者每周至少1次全面評(píng)估，包括壓力分布檢測(cè)（如使用壓力分布傳感墊）和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)追蹤。每周系統(tǒng)性復(fù)查術(shù)后、發(fā)熱、脫水等狀態(tài)可能快速增加風(fēng)險(xiǎn)，需在48小時(shí)內(nèi)重新評(píng)估并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。病情變化時(shí)復(fù)評(píng)010302由護(hù)理部、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科組成團(tuán)隊(duì)，每月對(duì)ICU、老年科等重點(diǎn)科室開展交叉核查，確保預(yù)防措施落實(shí)。多學(xué)科聯(lián)合篩查04PART03臨床評(píng)估流程傷口檢查步驟使用無菌尺或探針測(cè)量傷口長(zhǎng)度、寬度、深度，并記錄是否存在竇道或潛行，需注意測(cè)量時(shí)的體位對(duì)結(jié)果的影響。測(cè)量傷口尺寸

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通過觸診判斷傷口基底組織性質(zhì)（如肉芽、壞死、腐肉），評(píng)估毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及組織彈性。檢查組織活力詳細(xì)記錄傷口顏色（如紅色、黃色、黑色）、滲液性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）、邊緣是否整齊或卷曲，以及周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)或浸漬。觀察傷口外觀詢問患者疼痛程度（采用視覺模擬評(píng)分法），檢查有無局部發(fā)熱、異味、膿性分泌物等感染征象，必要時(shí)采集滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。評(píng)估疼痛與感染跡象分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期壓瘡皮膚完整但出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，局部可能有疼痛、溫度變化或硬度改變，需與膚色深者的色素沉著鑒別。02040301Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺失，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，可能伴有潛行和壞死組織，但骨骼、肌腱或肌肉不可見。Ⅱ期壓瘡表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰，基底呈粉紅色且無腐肉。Ⅳ期壓瘡全層組織缺損伴骨骼、肌腱或肌肉外露，傷口基底常有腐肉或焦痂，常伴隨潛行、竇道或感染風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估記錄規(guī)范使用國(guó)際通用的NPUAP/EPUAP分期系統(tǒng)描述壓瘡，避免主觀性詞匯如“嚴(yán)重”或“輕微”，需客觀記錄分期及特征。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語除傷口本身外，需記錄患者營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、合并癥及護(hù)理措施（如減壓墊使用頻率、翻身計(jì)劃執(zhí)行情況）。多維度記錄每次換藥時(shí)更新傷口尺寸、組織類型、滲液量及周圍皮膚狀態(tài)，采用同一測(cè)量工具和方法以保證數(shù)據(jù)可比性。動(dòng)態(tài)追蹤變化010302對(duì)復(fù)雜傷口建議拍照存檔（需患者同意），注意標(biāo)注比例尺和拍攝角度，照片應(yīng)與文字記錄同步保存。影像輔助04PART04護(hù)理預(yù)防策略體位管理技巧定時(shí)翻身與減壓每2小時(shí)協(xié)助患者改變體位，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，重點(diǎn)保護(hù)骨突部位如骶尾、足跟、肘部等，避免局部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致組織缺血壞死。體位擺放科學(xué)化采用30°側(cè)臥位替代90°側(cè)臥，減少髖部和大轉(zhuǎn)子壓力；仰臥位時(shí)抬高床頭不超過30°，防止剪切力損傷。輔助工具合理應(yīng)用根據(jù)患者體型選擇合適枕頭、泡沫楔形墊或足跟保護(hù)器，確保壓力均勻分布，同時(shí)保持關(guān)節(jié)功能位。皮膚保護(hù)措施清潔與保濕平衡每日用溫水及pH值中性清潔劑輕柔擦洗皮膚，避免機(jī)械摩擦；干燥后涂抹無酒精保濕霜，尤其針對(duì)失禁患者需加強(qiáng)會(huì)陰部皮膚屏障修復(fù)。早期壓瘡識(shí)別每日檢查皮膚發(fā)紅、溫度變化或硬結(jié)，借助壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Braden量表）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。潮濕環(huán)境控制使用吸濕性強(qiáng)的敷料或透氣床單管理汗液、尿液等分泌物，必要時(shí)應(yīng)用造口粉或皮膚保護(hù)膜隔離刺激源。制定個(gè)性化膳食方案，確保每日攝入1.2-1.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、魚肉），配合復(fù)合維生素及鋅、硒等微量元素促進(jìn)傷口愈合。蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充根據(jù)患者腎功能及心功能狀態(tài)，每日飲水1500-2000ml（除非限制性醫(yī)囑），避免脫水導(dǎo)致皮膚彈性下降或血液灌注不足。水分?jǐn)z入精準(zhǔn)調(diào)控定期檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與水分管理PART05治療干預(yù)措施傷口清潔原則無菌操作技術(shù)清潔壓瘡傷口時(shí)必須遵循無菌操作原則，使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰狠p柔沖洗，避免棉絮殘留或二次損傷。滲液管理策略針對(duì)高滲出性傷口需采用吸收性敷料結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)，維持適度濕潤(rùn)環(huán)境以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。根據(jù)傷口壞死組織量及感染程度選擇機(jī)械清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)，避免過度清創(chuàng)導(dǎo)致健康組織受損。清創(chuàng)時(shí)機(jī)判斷適用于淺表性壓瘡或低滲出傷口，其封閉性可加速上皮化進(jìn)程，但需定期觀察是否出現(xiàn)浸漬現(xiàn)象。水膠體敷料適用場(chǎng)景對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高的壓瘡，可選擇含銀離子敷料抑制微生物定植，需注意銀過敏患者禁用及長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生的耐藥性。含銀敷料抗菌作用深部壓瘡?fù)扑]使用高吸收性泡沫敷料，既能分散局部壓力又可管理大量滲液，需根據(jù)傷口深度裁剪合適形狀。泡沫敷料減壓功能敷料選擇與應(yīng)用對(duì)中重度疼痛可遵醫(yī)囑使用局部利多卡因凝膠或口服非甾體抗炎藥，需評(píng)估患者肝腎功能及藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。疼痛緩解方法藥物鎮(zhèn)痛方案通過氣墊床、翻身枕等工具減少傷口受壓頻率，采用30°側(cè)臥位交替法降低剪切力對(duì)疼痛的誘發(fā)作用。體位調(diào)整技術(shù)結(jié)合認(rèn)知行為療法緩解患者焦慮情緒，疼痛發(fā)作時(shí)引導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練以降低痛覺敏感度。心理干預(yù)輔助PART06總結(jié)與后續(xù)管理根據(jù)患者皮膚狀況、活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，定期評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，及時(shí)調(diào)整減壓措施（如氣墊床使用頻率、翻身間隔時(shí)間）和局部治療方案（如敷料選擇）。護(hù)理計(jì)劃優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案整合護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等專業(yè)力量，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長(zhǎng)期臥床、糖尿病患者）的綜合干預(yù)措施。多學(xué)科協(xié)作模式建立壓瘡護(hù)理操作手冊(cè)，規(guī)范傷口清潔、換藥技術(shù)及感染防控步驟，減少人為操作差異導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程患者教育要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)普及明確蛋白質(zhì)、維生素C等營(yíng)養(yǎng)素對(duì)傷口愈合的作用，提供易操作的高蛋白飲食建議（如雞蛋、瘦肉泥），并提醒避免高糖飲食影響愈合。日常防護(hù)技能培訓(xùn)教授正確的體位變換技巧（如30°側(cè)臥位）、減壓工具（如軟枕）使用方法，以及皮膚清潔與保濕的注意事項(xiàng)（避免使用刺激性洗劑）。自我觀察與報(bào)告指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別壓瘡早期癥狀（如局部紅腫、疼痛或硬結(jié)），強(qiáng)調(diào)及時(shí)報(bào)告的重要性，避免延誤處理時(shí)機(jī)。隨訪與監(jiān)測(cè)機(jī)制010203分級(jí)隨訪制度對(duì)高