(ICU)保護性約束知情同意書患者姓名：________性別：________年齡：________住院號：________床號：________診斷：________經(jīng)管醫(yī)師：________（執(zhí)業(yè)證書編號：________）護士長：________（護士執(zhí)業(yè)證書編號：________）責任護士：________（護士執(zhí)業(yè)證書編號：________）一、患者當前病情及保護性約束的必要性說明患者因________（具體疾病診斷，如“重癥肺炎伴呼吸衰竭”“膿毒癥休克”“急性腦出血術后”等）收入ICU治療，目前生命體征為：體溫________℃，心率________次/分，呼吸________次/分，血壓________mmHg，血氧飽和度________%（經(jīng)皮監(jiān)測）?；颊弋斍耙庾R狀態(tài)為________（如“淺昏迷”“躁動”“譫妄”），持續(xù)躁動評分（RASS評分）________分（評分標準：+4分=危險躁動，+3分=非常躁動，+2分=躁動，+1分=不安，0分=平靜合作，-1分=嗜睡，-2分=淺鎮(zhèn)靜，-3分=中度鎮(zhèn)靜，-4分=深度鎮(zhèn)靜，-5分=不可喚醒）?；颊吣壳敖邮芤韵玛P鍵治療與生命支持措施：1.氣道管理：________（如“經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣”“氣管切開接呼吸機輔助通氣”“高流量氧療”）；2.血管通路：________（如“右頸內(nèi)靜脈置管（深靜脈）”“左橈動脈置管（有創(chuàng)血壓監(jiān)測）”“PICC置管（經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管）”）；3.特殊治療：________（如“連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）”“有創(chuàng)血壓監(jiān)測”“腦電監(jiān)測”“引流管（腦室引流/腹腔引流/胸腔引流）”）；4.其他：________（如“肢體制動（骨折外固定）”“皮膚創(chuàng)面負壓吸引”）。經(jīng)醫(yī)護團隊評估，患者目前存在以下高風險行為或潛在危險：-自傷/攻擊行為：________（如“反復自行抓扯氣管插管”“試圖拔除數(shù)條深靜脈置管”“用指甲抓撓面部致皮膚破損”“踢打護理人員”）；-非計劃性拔管風險：________（如“近24小時內(nèi)已發(fā)生________次自行拔管動作（具體描述：如“拔氣管插管1次，經(jīng)制止未成功拔脫”）”“經(jīng)口頭提醒及肢體安撫后仍持續(xù)躁動”）；-墜床/跌倒風險：________（如“患者頻繁試圖坐起/翻身，床欄已全程拉起仍無法阻止其攀爬動作”“因躁動導致身體持續(xù)向床沿滑動，30分鐘內(nèi)滑落至床邊3次”）；-其他危險：________（如“因譫妄誤觸醫(yī)療設備（如輸液泵、監(jiān)護儀）導致治療中斷”“肢體劇烈擺動致靜脈輸液通路斷裂，已發(fā)生________次藥液外滲”）。若不實施保護性約束，可能導致以下嚴重后果：1.直接危及生命：________（如“非計劃性拔管（如氣管插管脫出可導致窒息、呼吸衰竭；深靜脈置管脫出可導致大出血）”“墜床后發(fā)生顱腦損傷、骨折等二次傷害”）；2.治療中斷或失?。篲_______（如“CRRT管路脫出需重新置管，導致治療延遲及抗凝藥物浪費”“引流管脫出需重新手術置管，增加感染風險”）；3.身體損傷加重：________（如“持續(xù)抓撓導致皮膚破損感染”“肢體劇烈擺動導致關節(jié)脫位”）；4.醫(yī)療資源浪費及救治時間延誤：________（如“反復重置管路增加護士工作量，影響其他患者搶救”“因躁動需反復使用鎮(zhèn)靜藥物，可能延長機械通氣時間”）。基于以上評估，為保障患者安全、確保關鍵治療措施順利實施，經(jīng)ICU醫(yī)療組（________主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師/主治醫(yī)師）、護理組（________護士長）討論，建議對患者實施保護性約束。二、保護性約束的具體實施方案（一）約束工具選擇根據(jù)患者年齡、體型、皮膚狀況及約束部位，選擇以下符合醫(yī)療安全標準的約束工具（均為一次性或經(jīng)過嚴格消毒的復用物品）：-上肢約束：________（如“棉質(zhì)寬幅約束帶（寬度5cm，長度80cm，內(nèi)層襯軟海綿）”“防抓握手套（透氣棉質(zhì)，手指端可打開以便觀察指端血運）”）；-下肢約束：________（如“彈力約束帶（彈性系數(shù)0.5N/cm，可適應肢體輕微活動）”“踝部約束帶（內(nèi)層硅膠墊，避免壓瘡）”）；-其他部位：________（如“肩部約束帶（用于躁動劇烈患者防墜床）”“胸腹部約束帶（用于軀干制動）”）。（二）約束部位與操作規(guī)范1.約束部位選擇：優(yōu)先選擇遠端肢體（手腕、踝部），避免近端（肘部、腘窩）以減少神經(jīng)血管壓迫風險；若需軀干約束，僅在肢體約束無法控制躁動時使用。2.約束帶固定方法：-手腕/踝部約束：約束帶環(huán)繞肢體1.5-2圈（以能插入1-2指為宜），固定于病床兩側可調(diào)節(jié)的金屬支架（非床欄），預留長度________cm（以患者肢體自然伸展時不緊繃、屈曲時不松弛為度）；-防抓握手套：完全覆蓋手掌，手指端用魔術貼固定（可單手打開），手套與手腕約束帶連接，避免手套脫落；-軀干約束：約束帶橫跨胸部/腹部，固定于病床兩側支架，松緊度以能插入1手掌（約3-4指）為宜，避免影響呼吸。（三）約束期間的監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測：約束后每30分鐘監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分/RASS評分）。2.局部血運觀察：每1小時檢查約束部位皮膚顏色、溫度、感覺及動脈搏動（如橈動脈、足背動脈），記錄“皮膚無發(fā)紺/蒼白，溫度正常，可觸及動脈搏動，患者無訴疼痛（昏迷患者觀察肢體有無異?；乜s）”。3.定時松解與活動：每2小時松解約束帶1次（每次15-30分鐘），松解期間由責任護士協(xié)助進行肢體被動活動（包括關節(jié)屈伸、肌肉按摩），觀察患者是否出現(xiàn)自傷/拔管行為；若松解后患者仍躁動，需立即重新約束并報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。4.皮膚護理：每次松解時用溫水清潔約束部位皮膚，涂抹潤膚乳（敏感皮膚使用防壓瘡敷料），記錄皮膚有無壓紅、破損（使用Braden量表評估壓瘡風險，≤18分啟動壓瘡預防措施）。5.心理安撫：約束期間責任護士每30分鐘與患者進行語言溝通（昏迷患者可播放家屬錄音），解釋約束目的（如“阿姨，我們給您戴手套是怕您抓傷口，等您不那么難受了就拿掉”），避免使用恐嚇性語言（如“再動就綁緊點”）。（四）約束終止條件當患者滿足以下任意一項時，醫(yī)護人員將立即終止約束：1.意識轉清且配合治療（RASS評分≤0分，能遵指令完成“握手”“抬腳”等動作）；2.躁動原因去除（如疼痛控制滿意、電解質(zhì)紊亂糾正、譫妄誘因消除）；3.關鍵治療措施完成（如脫機拔管成功、CRRT結束、引流管拔除）；4.經(jīng)醫(yī)生評估使用鎮(zhèn)靜藥物可替代約束（如調(diào)整丙泊酚/右美托咪定劑量后躁動控制）。三、保護性約束可能伴隨的風險及預防措施盡管醫(yī)護人員將嚴格遵循《重癥監(jiān)護病房患者保護性約束操作規(guī)范》（2023年版）實施約束，但仍可能出現(xiàn)以下潛在風險，需向您充分說明：（一）局部組織損傷-表現(xiàn)：約束部位皮膚壓紅、水皰、潰瘍（壓瘡）；神經(jīng)損傷（如腕管綜合征導致手指麻木）；血管受壓致肢體腫脹、發(fā)紺。-預防：使用寬幅、柔軟約束帶，避免同一部位長時間受壓；每小時檢查血運，及時調(diào)整松緊度；Braden評分≤18分者使用泡沫敷料減壓。（二）循環(huán)/呼吸功能影響-表現(xiàn)：下肢約束過緊可能導致深靜脈血流緩慢（增加深靜脈血栓風險）；軀干約束過緊可能限制胸廓運動（導致呼吸淺快、血氧下降）。-預防：約束帶松緊度以能插入1-2指為標準；下肢約束患者每2小時進行被動抬腿運動；軀干約束患者持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率及血氧飽和度，異常時立即松解。（三）肌肉/關節(jié)功能障礙-表現(xiàn)：長期約束可能導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬（尤其見于約束超過48小時的患者）。-預防：每2小時松解約束并進行被動活動（包括肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)的屈伸、旋轉）；病情允許時盡早開始主動活動訓練（如指導清醒患者“試著自己動動手”）。（四）心理應激反應-表現(xiàn)：清醒患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒（如“哭鬧拒絕約束”“拒絕眼神交流”）；部分患者可能因約束產(chǎn)生“被束縛感”而加重躁動（矛盾反應）。-預防：約束前向清醒患者解釋目的（如“叔叔，您現(xiàn)在插著管子，手如果亂抓會很危險，我們輕輕綁一下，等您能配合了馬上拿掉”）；約束期間增加家屬視頻探視（經(jīng)醫(yī)院感染防控允許）；使用音樂療法（播放患者喜愛的輕音樂）緩解焦慮。（五）其他少見風險-如約束帶意外斷裂（因質(zhì)量問題或反復使用磨損）導致患者墜床；約束帶固定不牢導致患者自行解開約束帶（尤其見于意識模糊但仍有一定動手能力的患者）。-預防：使用前檢查約束帶完整性（如“無開線、魔術貼粘貼牢固”）；固定時雙人核對（責任護士與值班護士共同確認約束帶固定點及松緊度）；對意識模糊但有動手能力的患者加用防抓握手套并系于床欄（非患者可觸及位置）。四、替代方案及局限性說明在決定實施保護性約束前，醫(yī)護人員已嘗試以下非約束性措施，但效果未達預期：1.環(huán)境調(diào)整：________（如“降低監(jiān)護儀報警音量”“減少燈光刺激（使用壁燈替代頂燈）”“保持病室安靜（限制人員走動）”）；實施后患者躁動評分________分（前________分，后________分），仍存在________（如“拔管動作”“墜床風險”）。2.心理疏導：________（如“責任護士每小時與患者溝通1次”“播放家屬錄音（內(nèi)容：‘媽媽，我們都在外面等您，別害怕’）”）；實施后患者躁動持續(xù)時間________（如“無縮短”“僅安靜5分鐘后再次躁動”）。3.藥物干預：________（如“靜脈注射咪達唑侖________mg”“持續(xù)泵入右美托咪定________μg/kg/h”）；用藥后患者RASS評分________分（目標________分），仍存在________（如“肢體不自主抖動”“試圖拔管”）；因________（如“患者合并肝功能不全，鎮(zhèn)靜藥物代謝緩慢，需限制劑量”“患者需保留自主呼吸，無法加深鎮(zhèn)靜”），無法進一步增加藥物劑量。4.其他措施：________（如“使用防墜床氣墊（充氣后床沿升高15cm）”“為患者佩戴棉手套（無約束帶）”）；實施后________（如“患者仍能將手伸出床欄”“手套被患者自行脫掉”）。經(jīng)評估，上述替代方案無法有效控制患者風險行為，因此保護性約束為目前最合理的選擇。五、患者/家屬的權利與義務（一）權利1.知情權：有權要求醫(yī)護人員詳細解釋約束的必要性、操作方法及潛在風險，對不理解的內(nèi)容可要求重復說明。2.選擇權：在充分了解信息后，可選擇同意或拒絕約束；若拒絕，需簽署《拒絕保護性約束知情同意書》，并承擔可能出現(xiàn)的風險（如非計劃性拔管、墜床等）。3.監(jiān)督權：有權觀察約束實施過程，若發(fā)現(xiàn)約束過緊、皮膚異常等情況，可立即向責任護士反映（聯(lián)系電話：________，護士站24小時值班）。4.終止權：在約束期間，若患者病情變化（如意識轉清、配合治療），可向醫(yī)護人員提出終止約束，醫(yī)護人員將重新評估后決定是否解除。（二）義務1.如實告知：需向醫(yī)護人員提供患者的特殊情況（如“皮膚敏感易過敏”“既往有腕部骨折史”“對棉質(zhì)材料過敏”），以便選擇合適的約束工具。2.配合觀察：約束期間需配合醫(yī)護人員的要求（如“不在約束部位涂抹刺激性藥膏”“不自行調(diào)整約束帶松緊度”）。3.理性溝通：若對約束措施有疑問，應通過醫(yī)護人員溝通解決，避免干擾正常醫(yī)療秩序。六、同意條款本人（患者________/法定代理人________/委托代理人________，與患者關系：________，身份證號：________，聯(lián)系電話：________）已充分了解上述內(nèi)容，包括患者病情、保護性約束的必要性、具體方案、潛在風險及替代方案。經(jīng)慎重考慮，同意對患者________實施保護性約束