精神科病歷書寫精神科病歷書寫及范例一、精神科病歷書寫的重要性精神科病歷書寫是精神科臨床工作的重要組成部分，它不僅是患者病情的詳細記錄，也是醫(yī)療、教學、科研以及法律等多方面的重要依據(jù)。一份完整、準確、規(guī)范的精神科病歷能夠反映患者從發(fā)病到就診整個過程的詳細信息，有助于醫(yī)生準確診斷病情、制定合理的治療方案，同時也為患者的后續(xù)治療和隨訪提供了重要的參考。二、精神科病歷的一般內(nèi)容及書寫要求（一）一般資料一般資料應包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、住址、入院日期、記錄日期、病史提供者及對病史資料的可靠性評價等。在記錄這些信息時，要確保準確無誤，尤其是病史提供者的信息以及其對病史的了解程度和可靠性判斷，這對于后續(xù)病情的判斷至關(guān)重要。例如，如果病史提供者是患者的家屬，但家屬與患者接觸時間較少，那么其提供的病史可能存在一定的局限性，醫(yī)生在分析病情時就需要更加謹慎。（二）主訴主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時間。要求簡明扼要，一般不超過20個字，能準確概括患者最突出的精神癥狀或問題。例如“反復憑空聞聲、自語3年”，既明確了主要癥狀（憑空聞聲、自語），又說明了病程（3年）。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病歷的核心部分，要詳細描述患者從發(fā)病到就診期間的病情發(fā)展過程。1.起病情況與患病時間：記錄起病的緩急，具體的患病時間。例如，急性起病可能提示某些急性腦部疾病或精神活性物質(zhì)所致精神障礙；而慢性起病則可能與精神分裂癥、心境障礙等慢性精神疾病有關(guān)。2.主要癥狀的特點：詳細描述主要癥狀的表現(xiàn)、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間等。以幻覺為例，要記錄幻覺的類型（如幻聽、幻視、幻嗅等）、內(nèi)容（如聽到的聲音是熟悉的還是陌生的，是贊揚還是批評等）、出現(xiàn)的時間規(guī)律（是持續(xù)性還是間歇性）等。3.病情的發(fā)展與演變：包括癥狀的增減、癥狀之間的轉(zhuǎn)化、病情的緩解與復發(fā)等情況。例如，患者最初表現(xiàn)為抑郁情緒，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)了自殺觀念和行為，這就需要詳細記錄病情演變的過程和可能的誘因。4.伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于疾病的診斷和鑒別診斷具有重要意義。例如，在精神分裂癥患者中，除了幻覺、妄想等精神病性癥狀外，還可能伴有情感淡漠、意志減退等癥狀。5.診療經(jīng)過：記錄患者既往的診斷、治療情況，包括使用的藥物名稱、劑量、療程、療效及不良反應等。了解這些信息有助于醫(yī)生避免重復用藥和選擇更合適的治療方案。6.病程中的一般情況：記錄患者在病程中的飲食、睡眠、體重變化、大小便情況以及個人生活自理能力等。這些信息可以反映患者的整體身體狀況和精神狀態(tài)對生活的影響。（四）既往史詳細詢問患者既往的健康狀況，包括是否患過其他疾病，如傳染病、腦部疾病、心血管疾病等，以及既往的手術(shù)、外傷史，輸血史，預防接種史等。某些軀體疾病可能與精神障礙的發(fā)生有關(guān)，例如，甲狀腺功能亢進可能導致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等精神癥狀。（五）個人史個人史主要包括患者的生長發(fā)育史、教育經(jīng)歷、職業(yè)經(jīng)歷、婚姻生育史、月經(jīng)史、生活習慣（如飲食、睡眠、吸煙、飲酒等）、個性特點等。個性特點對于理解患者的心理狀態(tài)和應對方式具有重要意義，例如，性格內(nèi)向、敏感的人可能更容易出現(xiàn)情緒問題。（六）家族史詢問患者家族中是否有精神疾病患者，以及患者與患病親屬的關(guān)系、患病親屬的診斷、治療情況等。某些精神疾病具有遺傳傾向，如精神分裂癥、心境障礙等，家族史的了解有助于評估患者的遺傳風險。三、精神檢查精神檢查是精神科病歷書寫的重要環(huán)節(jié)，通過與患者的交談和觀察，全面了解患者的精神狀態(tài)。（一）一般表現(xiàn)1.意識狀態(tài)：評估患者的意識清晰度，是否存在嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意識障礙。意識障礙可能提示腦部器質(zhì)性病變或某些藥物中毒等情況。2.定向力：檢查患者對時間、地點、人物的定向能力。定向力障礙常見于癡呆、譫妄等疾病。3.接觸情況：觀察患者與醫(yī)生及周圍環(huán)境的接觸情況，包括是否主動接觸、接觸的態(tài)度（友好、敵對、淡漠等）。4.日常生活表現(xiàn)：觀察患者的儀表、服飾、個人衛(wèi)生情況，以及飲食、睡眠、活動等日常生活表現(xiàn)。（二）認知活動1.感知覺：檢查患者是否存在幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。例如，通過詢問患者是否聽到不存在的聲音、看到不存在的事物等方式來判斷是否存在幻覺。2.思維：評估患者的思維形式和思維內(nèi)容。思維形式方面，觀察患者的言語表達是否流暢、連貫，是否存在思維奔逸、思維遲緩、思維破裂等異常。思維內(nèi)容方面，重點檢查患者是否存在妄想，如被害妄想、關(guān)系妄想、夸大妄想等，并詳細記錄妄想的內(nèi)容。3.注意力：通過讓患者完成一些簡單的任務，如數(shù)字順背、倒背等，來評估患者的注意力是否集中。注意力不集中常見于兒童多動癥、焦慮癥等疾病。4.記憶力：采用詢問患者近期和遠期的生活事件、經(jīng)歷等方式來評估患者的記憶力。記憶力減退可能與癡呆、腦器質(zhì)性病變等有關(guān)。5.智能：通過提問一些常識性問題、進行簡單的計算、語言理解和表達能力測試等方式來評估患者的智能水平。（三）情感活動觀察患者的情感反應，包括情感的強度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等。常見的情感障礙有情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠等。例如，在抑郁癥患者中，患者通常表現(xiàn)為情感低落、興趣缺乏、快感缺失等。（四）意志行為活動評估患者的意志活動是否減退或增強，是否存在怪異的行為動作、強迫行為、沖動行為等。意志減退常見于精神分裂癥、抑郁癥等疾?。欢庵驹鰪娍赡芘c躁狂癥等有關(guān)。四、體格檢查和實驗室檢查體格檢查和實驗室檢查對于排除軀體疾病所致的精神障礙具有重要意義。體格檢查應包括全面的身體檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實驗室檢查項目根據(jù)患者的具體情況選擇，常見的檢查項目包括血常規(guī)、生化檢查（如肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、甲狀腺功能檢查、腦電圖、頭顱CT或MRI等。五、診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的病史、精神檢查、體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應遵循國際通用的診斷標準，如《國際疾病分類（第10版）》（ICD10）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（DSM5）。在做出診斷的同時，要進行鑒別診斷，排除其他可能的疾病。例如，對于以幻覺、妄想為主要表現(xiàn)的患者，要鑒別是精神分裂癥還是腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等。六、治療計劃治療計劃應根據(jù)患者的診斷和病情制定，包括藥物治療、心理治療、物理治療等。藥物治療要明確藥物的名稱、劑量、用法、療程等；心理治療要選擇合適的治療方法，如認知行為療法、精神分析療法等；物理治療可根據(jù)情況選擇電休克治療、重復經(jīng)顱磁刺激治療等。同時，要制定定期隨訪計劃，觀察患者的治療效果和病情變化。七、精神科病歷范例以下是一份完整的精神科病歷范例：一般資料患者，男性，32歲，已婚，漢族，工人，籍貫[具體籍貫]，初中文化程度，住[詳細住址]。入院日期：[具體日期]，記錄日期：[具體日期]，病史提供者：患者妻子，可靠性評價：可靠。主訴反復憑空聞聲、自語、行為怪異5年，加重1個月?，F(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)憑空聞聲，稱能聽到有陌生人在耳邊議論他，說他是壞人，有時還能聽到有聲音命令他做一些事情。同時，患者開始出現(xiàn)自語現(xiàn)象，經(jīng)常自己與空氣對話，家人詢問其內(nèi)容，患者不予回應。行為逐漸變得怪異，如經(jīng)常無故發(fā)呆、傻笑，不與家人交流，生活懶散，不注意個人衛(wèi)生。病情呈慢性進行性發(fā)展，期間曾多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“精神分裂癥”，給予利培酮治療，劑量最高達6mg/日，但療效欠佳，癥狀仍時有發(fā)作。近1個月來，患者病情加重，憑空聞聲頻繁，自語增多，稱聽到的聲音要殺他，因此表現(xiàn)得非?？謶?，不敢出門，有時還會出現(xiàn)沖動行為，如砸毀家中物品。飲食、睡眠差，體重較前減輕約5kg。既往史既往體健，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預防接種史按計劃進行。個人史患者自幼生長發(fā)育正常，初中畢業(yè)后參加工作，工作表現(xiàn)一般。性格內(nèi)向，不善交際。吸煙10年，約10支/日，偶爾飲酒。25歲結(jié)婚，育有一女，夫妻關(guān)系一般。家族史家族中無精神疾病患者。精神檢查1.一般表現(xiàn)：意識清晰，定向力完整。接觸被動，對醫(yī)生的詢問回答簡單，不主動交流。衣著不整，個人衛(wèi)生差。2.認知活動感知覺：存在言語性幻聽，患者稱能聽到有很多人在罵他、威脅他。思維：思維破裂，言語表達不連貫，如“我是好人，他們要害我，天上的星星在說話……”。存在被害妄想，堅信有人要殺他。注意力：不集中，容易被外界干擾。記憶力：近記憶力和遠記憶力尚可。智能：基本正常，能完成簡單的計算和常識性問題回答。3.情感活動：情感淡漠，對周圍事物缺乏相應的情感反應，表情呆滯。4.意志行為活動：意志減退，生活懶散，缺乏主動活動。有沖動行為，曾在病房內(nèi)突然砸毀物品。體格檢查生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。實驗室檢查血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能檢查均正常，腦電圖未見異常，頭顱CT未見明顯器質(zhì)性病變。診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型鑒別診斷1.腦器質(zhì)性精神障礙：患者頭顱CT未見明顯器質(zhì)性病變，且無腦部疾病的相關(guān)病史和體征，故可排除。2.精神活性物質(zhì)所致精神障礙：患者無精神活性物質(zhì)使用史，可排除。治療計劃1.藥物治療：調(diào)整藥物治療方案，給予奧氮平治療，起始劑量5mg/日，逐漸加量至有效治療劑量。同時，給