壓瘡護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)記錄模板分享壓瘡（壓力性損傷）作為長期臥床、術(shù)后制動或慢性病失能患者的高發(fā)并發(fā)癥，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)患者生活質(zhì)量與康復(fù)進(jìn)程。規(guī)范的護(hù)理流程記錄不僅是護(hù)理工作的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”，更是多學(xué)科協(xié)作、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的核心載體。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理要求，梳理壓瘡護(hù)理全流程的標(biāo)準(zhǔn)記錄框架，分享可直接落地的記錄模板，助力護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-評估-干預(yù)-追蹤”的閉環(huán)管理。一、壓瘡護(hù)理流程的核心環(huán)節(jié)與記錄邏輯壓瘡護(hù)理遵循“風(fēng)險預(yù)判-分層干預(yù)-動態(tài)追蹤”的閉環(huán)邏輯，記錄需同步體現(xiàn)評估的客觀性、措施的針對性與效果的可追溯性。核心環(huán)節(jié)包括：1.風(fēng)險評估采用國際公認(rèn)的Braden量表（或Norton量表）量化風(fēng)險，記錄評估時間、得分維度（感知、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力）、風(fēng)險等級（低/中/高），為預(yù)防措施提供依據(jù)。2.皮膚與壓瘡評估每日（或每次體位變換時）觀察皮膚完整性，重點(diǎn)記錄：壓瘡部位（如骶尾部、足跟）；分期（參照2019年NPUAP/EPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)）；面積（長×寬×深，以cm為單位）；滲液量（無/少量/中量/大量）、性質(zhì)（血清性/膿性/血性）；周圍皮膚狀態(tài)（紅腫、硬結(jié)、浸漬等）。3.預(yù)防與治療措施實(shí)施預(yù)防類：體位變換時間（如每2小時翻身）、減壓裝置使用（氣墊床、減壓坐墊型號）、皮膚清潔與保濕方法（pH中性沐浴液、保濕劑品牌）；治療類：傷口敷料類型（水膠體、泡沫、藻酸鹽等）、更換頻率、清創(chuàng)方法（保守銳性/自溶性）、負(fù)壓引流參數(shù)（若適用）、營養(yǎng)支持方案（營養(yǎng)師建議的蛋白/熱量補(bǔ)充）。4.效果評價與計(jì)劃調(diào)整記錄壓瘡愈合趨勢（面積縮小、滲液減少、肉芽生長等），對比基線數(shù)據(jù)，調(diào)整護(hù)理措施（如增加翻身頻率、更換敷料類型），明確下次評估時間。二、壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)記錄模板（臨床實(shí)用版）以下模板整合“評估-措施-評價”三要素，支持電子化或紙質(zhì)記錄，可根據(jù)科室需求調(diào)整模塊：（一）患者基本信息與風(fēng)險評估表項(xiàng)目內(nèi)容/記錄要求首次評估（入院日）第1次復(fù)評（×月×日）第2次復(fù)評（×月×日）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者信息姓名、床號、診斷、臥床/制動時長Braden量表得分感知（1-4分）、活動力（1-4分）、移動力（1-4分）、營養(yǎng)（1-4分）、摩擦力/剪切力（1-3分）總分與風(fēng)險等級總分（1-23分），等級：≤12分（高風(fēng)險）、13-14分（中風(fēng)險）、≥15分（低風(fēng)險）干預(yù)計(jì)劃預(yù)防措施（如“每2小時翻身，使用減壓氣墊床”）（二）皮膚與壓瘡動態(tài)評估表評估日期壓瘡部位分期（Ⅰ-Ⅳ期/不可分期/深部組織損傷）面積（cm2）滲液情況（量+性質(zhì)：血清性/膿性/血性）周圍皮膚狀態(tài)疼痛評分（NRS0-10分）------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（三）護(hù)理措施實(shí)施記錄表措施類型具體措施（可多選/補(bǔ)充）實(shí)施時間執(zhí)行者效果反饋（如“皮膚清潔后無發(fā)紅”“敷料固定良好”）--------------------------------------------------------------------------------------------------預(yù)防類□體位變換（翻身/抬臀）□減壓裝置使用□皮膚清潔/保濕□營養(yǎng)指導(dǎo)治療類□敷料更換（類型：____，更換周期：____）□清創(chuàng)（方法：____）□負(fù)壓引流（壓力：____mmHg）□藥物使用（如銀離子凝膠）（四）效果評價與跟進(jìn)計(jì)劃評價日期壓瘡變化（面積/滲液/肉芽/疼痛）措施調(diào)整（如“增加翻身至每1.5小時1次”“更換為泡沫敷料”）下次評估時間責(zé)任人---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------三、模板應(yīng)用的關(guān)鍵要點(diǎn)1.記錄的“時效性”與“客觀性”風(fēng)險評估需在患者入院8小時內(nèi)完成，壓瘡評估于發(fā)現(xiàn)后立即記錄，治療措施實(shí)施后1小時內(nèi)反饋效果；避免模糊描述，如用“滲液浸濕敷料1/3”代替“滲液較多”，用“肉芽組織填充至傷口1/2”代替“傷口好轉(zhuǎn)”。2.多學(xué)科協(xié)作的記錄整合營養(yǎng)師的營養(yǎng)方案（如“每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)80g”）、康復(fù)師的體位指導(dǎo)（如“側(cè)臥時膝關(guān)節(jié)間墊軟枕”）需同步記錄，體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理。3.質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)科室可每周抽取10%的壓瘡護(hù)理記錄，核查“評估-措施-評價”的邏輯一致性（如高風(fēng)險患者是否落實(shí)每2小時翻身），分析“壓瘡發(fā)生率”“愈合時間”等數(shù)據(jù)，優(yōu)化護(hù)理流程。四、模板的實(shí)踐價值該模板通過結(jié)構(gòu)化記錄，解決了臨床護(hù)理中“措施零散”“效果追溯難”的痛點(diǎn)：新護(hù)士可快速掌握評估維度與干預(yù)要點(diǎn)，降低操作偏差；醫(yī)護(hù)溝通時，模板提供“可視化”的病情進(jìn)展（如壓瘡面積從5cm2縮小至2cm2），輔助調(diào)整治療方案；護(hù)理質(zhì)控時，標(biāo)準(zhǔn)化記錄便于統(tǒng)計(jì)分析，為“壓瘡零容忍”目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐。>注：模板可結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或護(hù)理電子病歷優(yōu)化，如嵌入Braden量表自動計(jì)算、壓