一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科閉合性腹部損傷病情觀察查房課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教時(shí)老師說過的一句話：“閉合性腹部損傷是急診科的‘隱形殺手’——它沒有開放性傷口的觸目驚心，卻可能在平靜表象下藏著致命危機(jī)?！边@句話在我這些年的工作中反復(fù)被驗(yàn)證。閉合性腹部損傷多由車禍、墜落、撞擊等鈍性暴力引起，患者體表無明顯傷口，但腹腔內(nèi)組織器官（如肝、脾、腸管、胰腺等）可能發(fā)生挫裂、出血甚至破裂。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因閉合性腹部損傷急診就診的患者超過百萬，其中約15%-20%因早期癥狀不典型、病情進(jìn)展隱匿，導(dǎo)致漏診或延誤治療，最終發(fā)展為失血性休克或多器官功能衰竭。在急診科，時(shí)間就是生命。從患者被平車推進(jìn)搶救室的那一刻起，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一次生命體征監(jiān)測(cè)、每一次腹部觸診、每一次與患者的溝通，都是在和死神“搶時(shí)間”。今天，我們就以近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理閉合性腹部損傷的病情觀察要點(diǎn)，希望通過這次查房，讓團(tuán)隊(duì)成員更深刻理解“細(xì)致觀察”在急診護(hù)理中的核心價(jià)值。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛處理的一個(gè)病例?；颊邚埬?，男，32歲，外賣騎手，2025年3月15日21:40由120送入急診。受傷經(jīng)過：患者自述21:10騎行時(shí)與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊車把，當(dāng)時(shí)感左上腹隱痛，無昏迷、嘔吐，自行下車后仍能站立，以為“只是軟組織挫傷”，但10分鐘后腹痛逐漸加重，伴頭暈、乏力，同伴呼叫120。入院時(shí)體征：T36.8℃，P112次/分（弱），R22次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；面色蒼白，四肢濕冷，意識(shí)清楚但精神萎靡，主訴“左上腹持續(xù)脹痛，向左肩背部放射”；腹式呼吸減弱，左上腹可見5cm×3cm皮下瘀斑，無開放性傷口；腹軟，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（+）；腸鳴音2次/分（減弱）；血常規(guī)：Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查Hb92g/L；急診腹部增強(qiáng)CT提示：脾包膜下血腫（約5cm×4cm），腹腔少量積液（約200ml）。病例介紹診療經(jīng)過：入院后立即開放兩條靜脈通路（肘正中靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml，同時(shí)備紅細(xì)胞2U；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、SpO?；請(qǐng)普外科急會(huì)診，初步判斷“閉合性腹部損傷：脾挫傷？腹腔內(nèi)出血待排”，暫予保守治療，收入EICU（急診重癥監(jiān)護(hù)室）觀察。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“全面且有重點(diǎn)”。我常和年輕護(hù)士說：“評(píng)估不是機(jī)械地填表，而是用你的眼睛、手、耳朵去‘翻譯’患者的‘無聲求救’?！敝饔^評(píng)估疼痛評(píng)估：患者主訴“左上腹持續(xù)脹痛，向左肩背部放射”，這是典型的脾損傷牽涉痛（因膈肌受刺激，通過膈神經(jīng)反射至左肩）。我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，患者自述疼痛6分（10分為劇痛），且呈進(jìn)行性加重——這提示腹腔內(nèi)出血或組織損傷可能在進(jìn)展。伴隨癥狀：患者訴“頭暈、乏力”，結(jié)合血壓偏低、心率增快，需警惕失血性休克早期；無嘔吐、肛門停止排氣排便（患者自述入院前1小時(shí)有排氣），暫不支持胃腸道破裂引起的急性腹膜炎。既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無腹部手術(shù)史，近期未服用抗凝藥物（如阿司匹林）——這排除了因基礎(chǔ)疾病或藥物導(dǎo)致的凝血功能異常，出血更可能直接源于外傷?？陀^評(píng)估生命體征：入院時(shí)BP90/55mmHg（正常成人≥90/60mmHg），但脈壓小（35mmHg，正常30-40mmHg）；心率112次/分（正常60-100次/分），且脈搏細(xì)弱——這是休克代償期的典型表現(xiàn)（機(jī)體通過加快心率維持心輸出量）。腹部體征：視診見左上腹皮下瘀斑（提示局部組織挫傷），腹式呼吸減弱（因腹痛抑制呼吸運(yùn)動(dòng)）；觸診左上腹壓痛（+）、肌緊張（+）（腹膜受刺激的表現(xiàn)），但反跳痛（±）（提示腹膜刺激征尚不典型，可能因出血量少或損傷未累及臟層腹膜）；叩診左上腹?jié)嵋艚鐢U(kuò)大（可能為血腫或積血）；聽診腸鳴音2次/分（正常4-5次/分），減弱提示腹腔內(nèi)出血或炎癥刺激導(dǎo)致腸麻痹。輔助檢查：Hb進(jìn)行性下降（105→92g/L）是關(guān)鍵指標(biāo)——成人急性失血時(shí)，Hb每下降10g/L約失血400-500ml；腹部CT提示脾包膜下血腫（包膜完整時(shí)血液局限，一旦包膜破裂將引發(fā)大出血），腹腔積液（需動(dòng)態(tài)觀察量的變化）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷23145焦慮與突發(fā)外傷、病情不確定性有關(guān)（患者多次詢問“會(huì)不會(huì)手術(shù)？”“多久能好？”）。體液不足與腹腔內(nèi)隱性失血、有效循環(huán)血量減少有關(guān)（需通過補(bǔ)液糾正）。潛在并發(fā)癥：失血性休克與脾包膜下血腫可能破裂、腹腔內(nèi)出血有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）。急性疼痛與腹部組織挫傷、血腫刺激腹膜有關(guān)（影響患者配合度及病情觀察）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、重動(dòng)態(tài)”的護(hù)理目標(biāo)與措施——從“穩(wěn)定生命體征”到“緩解癥狀”，再到“心理支持”，環(huán)環(huán)相扣。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)控制腹腔內(nèi)出血進(jìn)展，預(yù)防失血性休克措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征：每15分鐘測(cè)BP、P、R、SpO?（使用自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀），重點(diǎn)觀察血壓是否持續(xù)下降（如收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）、心率是否＞120次/分（提示休克失代償）；記錄每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），尿量減少是腎灌注不足的早期信號(hào)。觀察腹部體征變化：每30分鐘觸診腹部（動(dòng)作輕柔，避免加壓誘發(fā)包膜破裂），若出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征加重），或叩診移動(dòng)性濁音（提示腹腔積血＞1000ml），立即通知醫(yī)生。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤：每1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)Hb、HCT），每2小時(shí)查凝血功能（PT、APTT），若Hb＜70g/L或下降速度＞1g/h，需緊急輸血。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，提高患者舒適度措施：非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取半臥位（減少腹肌張力），用軟枕墊高下肢（促進(jìn)靜脈回流）；通過引導(dǎo)式想象（“回憶一下你最放松的場(chǎng)景”）、播放輕音樂分散注意力。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制，呼吸＜12次/分時(shí)及時(shí)處理）；避免使用嗎啡（可能掩蓋腹部體征）。（三）目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持CVP（中心靜脈壓）5-12cmH?O措施：液體復(fù)蘇：第一條通路快速輸注晶體液（乳酸林格液），初始30分鐘內(nèi)輸入1000ml（根據(jù)患者體重調(diào)整）；第二條通路輸注膠體液（羥乙基淀粉），維持膠體滲透壓；若Hb＜70g/L，輸注紅細(xì)胞懸液（需雙人核對(duì)血型）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，提高患者舒適度CVP監(jiān)測(cè)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，每小時(shí)記錄CVP值，低于5cmH?O提示血容量不足，需加快補(bǔ)液；高于12cmH?O提示心功能不全，需減慢速度并通知醫(yī)生。目標(biāo)4：1小時(shí)內(nèi)緩解焦慮，患者能配合治療措施：有效溝通：蹲在患者床頭，握住他的手說：“我們理解你現(xiàn)在很擔(dān)心，但我們已經(jīng)用最好的方法在治療了。你看，血壓正在慢慢回升（指監(jiān)護(hù)儀），只要配合我們，一定能度過難關(guān)。”家屬教育：?jiǎn)为?dú)與患者女友溝通，解釋病情發(fā)展的可能性（“現(xiàn)在血腫還沒破，但需要密切觀察”），強(qiáng)調(diào)“不要在患者面前表現(xiàn)出焦慮”，并留下護(hù)士站電話（“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都在”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理閉合性腹部損傷的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，有些在入院時(shí)就存在，有些可能在數(shù)小時(shí)后“爆發(fā)”。我們總結(jié)了最常見的3類并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略：失血性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：除生命體征外，注意患者意識(shí)變化（從清醒→煩躁→淡漠）、甲床/口唇發(fā)紺、四肢濕冷程度（用手觸摸足背，對(duì)比雙側(cè)溫度）。護(hù)理：一旦出現(xiàn)收縮壓＜80mmHg、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，立即加快補(bǔ)液（必要時(shí)加壓輸血），準(zhǔn)備急診手術(shù)（備皮、配血、聯(lián)系手術(shù)室）。腹腔感染（常見于傷后24-72小時(shí)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（持續(xù)或反復(fù)），白細(xì)胞＞15×10?/L，腹部壓痛范圍擴(kuò)大，腸鳴音消失（腸麻痹加重），腹腔引流液（若有）渾濁、有臭味。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（如更換引流袋時(shí)戴無菌手套），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）。遲發(fā)性脾破裂（最易漏診）觀察要點(diǎn)：部分患者傷后24小時(shí)內(nèi)CT僅提示脾包膜下血腫，但若患者活動(dòng)后（如自行翻身）突然出現(xiàn)劇烈腹痛、血壓驟降，需警惕包膜破裂。護(hù)理：嚴(yán)格限制患者活動(dòng)（告知“必須絕對(duì)臥床，連吃飯、喝水都要我們幫忙”），避免增加腹壓（如用力咳嗽時(shí)按壓腹部），床邊備好急救藥品（腎上腺素、阿托品）。07健康教育健康教育急診護(hù)理不僅是“救命”，更是“教患者如何保命”。我們針對(duì)該患者的情況，分階段進(jìn)行了健康教育：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）絕對(duì)臥床：“您現(xiàn)在必須躺著，連翻身都要輕，因?yàn)槠⑴K像‘軟豆腐’，用力可能讓血腫破掉，到時(shí)就必須手術(shù)了?！憋嬍持笇?dǎo)：暫禁食（因可能需急診手術(shù)），口渴時(shí)用棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇，避免大量飲水導(dǎo)致胃擴(kuò)張。癥狀報(bào)告：“如果覺得腹痛突然加重、頭暈得厲害，或者惡心想嘔吐，一定要馬上按呼叫鈴，我們5分鐘內(nèi)到?！狈€(wěn)定期（入院24-72小時(shí)后，生命體征平穩(wěn)）活動(dòng)指導(dǎo)：“可以慢慢翻身了，但起床必須先通知我們，我們幫您搖高床頭，避免突然坐起導(dǎo)致血壓下降。”飲食過渡：從溫鹽水→米湯→半流食（如粥、面條），避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣腹脹）。復(fù)診提醒：“即使出院，1個(gè)月內(nèi)不能做重活、不能跑步，2周后來門診復(fù)查腹部B超（看血腫吸收情況），如果出現(xiàn)黑便（可能消化道出血）或持續(xù)低熱，立刻回來?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，從患者入院時(shí)的“以為只是擦傷”到我們通過細(xì)致觀察發(fā)現(xiàn)隱匿出血，再到成功預(yù)防休克，每一步都印證了“急診護(hù)理的核心是——在‘平靜’中發(fā)現(xiàn)‘不平靜’”。閉合性腹部損傷的病情觀察沒有“捷徑”，靠的是：“三心”：細(xì)心（不漏掉任何一個(gè)體征變化）、耐心（反復(fù)評(píng)估、動(dòng)態(tài)對(duì)比）、責(zé)任