中小學(xué)生行為習(xí)慣培養(yǎng)調(diào)查問卷一、基本信息1.你的性別是？A.男B.女2.你所在的年級(jí)是？A.一年級(jí)B.二年級(jí)C.三年級(jí)D.四年級(jí)E.五年級(jí)F.六年級(jí)3.你的家庭所在地是？A.城市B.城鎮(zhèn)C.農(nóng)村4.你的家庭類型是？A.核心家庭（父母與未婚子女組成）B.單親家庭C.隔代家庭（與祖父母或外祖父母生活）D.其他二、學(xué)習(xí)習(xí)慣方面（一）課堂學(xué)習(xí)習(xí)慣1.你在課堂上是否能保持專注？A.總是能專注，很少分心B.大部分時(shí)間能專注，但偶爾會(huì)分心C.有時(shí)能專注，經(jīng)常會(huì)分心D.很難專注，經(jīng)常走神2.當(dāng)老師提問時(shí)，你通常會(huì)怎么做？A.積極主動(dòng)舉手回答，并且回答準(zhǔn)確有條理B.會(huì)舉手，但回答可能不太完整或準(zhǔn)確C.心里知道答案，但很少主動(dòng)舉手D.幾乎不舉手，對(duì)老師的提問不關(guān)心3.你在課堂上會(huì)做筆記嗎？A.會(huì)認(rèn)真做筆記，記錄重點(diǎn)內(nèi)容B.會(huì)做筆記，但只是簡(jiǎn)單記錄一些C.偶爾做筆記D.幾乎不做筆記4.如果在課堂上遇到聽不懂的內(nèi)容，你會(huì)怎么做？A.馬上舉手向老師提問B.先記下來，課后向老師或同學(xué)請(qǐng)教C.自己嘗試思考，不一定會(huì)尋求幫助D.不管它，反正后面可能會(huì)懂5.你在課堂上會(huì)和同學(xué)討論問題嗎？A.經(jīng)常主動(dòng)和同學(xué)討論，并且能積極發(fā)表自己的觀點(diǎn)B.會(huì)參與同學(xué)的討論，但不太主動(dòng)發(fā)言C.偶爾會(huì)參與討論D.幾乎不參與討論（二）課后學(xué)習(xí)習(xí)慣1.你每天會(huì)按時(shí)完成老師布置的作業(yè)嗎？A.總是能按時(shí)完成，并且認(rèn)真檢查B.一般能按時(shí)完成，但偶爾會(huì)有些馬虎C.有時(shí)會(huì)拖拉，不能按時(shí)完成D.經(jīng)常不能按時(shí)完成作業(yè)2.完成作業(yè)后，你會(huì)做些什么？A.主動(dòng)復(fù)習(xí)當(dāng)天所學(xué)內(nèi)容，預(yù)習(xí)明天要學(xué)的知識(shí)B.只復(fù)習(xí)當(dāng)天所學(xué)內(nèi)容C.偶爾會(huì)復(fù)習(xí)或預(yù)習(xí)D.幾乎不復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)3.你有自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃嗎？A.有詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，并且能嚴(yán)格執(zhí)行B.有學(xué)習(xí)計(jì)劃，但執(zhí)行不太嚴(yán)格C.只有簡(jiǎn)單的計(jì)劃，不太完善D.沒有學(xué)習(xí)計(jì)劃4.你會(huì)主動(dòng)閱讀課外書籍嗎？A.每天都會(huì)主動(dòng)閱讀一定時(shí)間的課外書籍B.每周會(huì)閱讀幾次課外書籍C.偶爾會(huì)閱讀課外書籍D.幾乎不閱讀課外書籍5.當(dāng)你在學(xué)習(xí)上遇到困難時(shí)，你會(huì)向誰尋求幫助？（可多選）A.老師B.同學(xué)C.家長(zhǎng)D.自己通過查閱資料解決E.其他（三）學(xué)習(xí)資源利用習(xí)慣1.你會(huì)使用學(xué)校的圖書館嗎？A.經(jīng)常去圖書館借閱書籍和查閱資料B.偶爾會(huì)去圖書館C.只去過幾次圖書館D.從來沒去過圖書館2.你是否會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)資源輔助學(xué)習(xí)？A.經(jīng)常利用網(wǎng)絡(luò)查找學(xué)習(xí)資料、觀看學(xué)習(xí)視頻等B.偶爾會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)C.只在老師要求時(shí)才會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)D.幾乎不利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)3.你有參加課外輔導(dǎo)班或興趣班嗎？A.參加了多個(gè)課外輔導(dǎo)班或興趣班B.參加了一個(gè)課外輔導(dǎo)班或興趣班C.曾經(jīng)參加過，但現(xiàn)在沒有參加D.從未參加過三、生活習(xí)慣方面（一）作息習(xí)慣1.你每天晚上一般幾點(diǎn)睡覺？A.9點(diǎn)前B.9-10點(diǎn)C.10-11點(diǎn)D.11點(diǎn)以后2.你每天早上一般幾點(diǎn)起床？A.6點(diǎn)前B.6-7點(diǎn)C.7-8點(diǎn)D.8點(diǎn)以后3.你中午會(huì)午休嗎？A.每天都會(huì)午休，并且能保證一定的午休時(shí)間B.偶爾會(huì)午休C.很少午休D.幾乎不午休4.你周末的作息時(shí)間和平時(shí)相比？A.基本保持一致B.有一些變化，但不會(huì)相差太大C.變化比較大，睡覺和起床時(shí)間都推遲很多D.完全不一樣（二）飲食習(xí)慣1.你每天會(huì)吃早餐嗎？A.每天都吃，并且早餐營(yíng)養(yǎng)豐富B.一般會(huì)吃，但早餐比較簡(jiǎn)單C.偶爾會(huì)不吃早餐D.經(jīng)常不吃早餐2.你在吃飯時(shí)會(huì)挑食嗎？A.從不挑食，什么都吃B.有一些挑食，但不嚴(yán)重C.挑食比較嚴(yán)重，很多食物都不吃D.非常挑食，只吃自己喜歡的幾種食物3.你每天會(huì)喝足夠的水嗎？A.會(huì)主動(dòng)喝足夠的水，保持身體水分平衡B.會(huì)喝水，但有時(shí)會(huì)忘記C.喝水較少，需要?jiǎng)e人提醒D.很少喝水4.你會(huì)經(jīng)常吃零食嗎？A.很少吃零食，只在特殊情況下吃一點(diǎn)B.偶爾會(huì)吃零食，但量不多C.經(jīng)常吃零食，每天都會(huì)吃一些D.非常喜歡吃零食，幾乎每天都吃很多（三）衛(wèi)生習(xí)慣1.你會(huì)每天早晚刷牙嗎？A.每天都認(rèn)真刷牙，保持口腔清潔B.一般會(huì)刷牙，但有時(shí)會(huì)偷懶C.偶爾會(huì)忘記刷牙D.經(jīng)常不刷牙2.你會(huì)勤洗手嗎？A.每次飯前便后都會(huì)認(rèn)真洗手B.大部分時(shí)間會(huì)洗手，但有時(shí)不太注意C.偶爾會(huì)洗手D.很少洗手3.你會(huì)自己整理書包和書桌嗎？A.每天都會(huì)主動(dòng)整理，保持整潔B.經(jīng)常會(huì)整理，但有時(shí)會(huì)忘記C.偶爾會(huì)整理D.幾乎不整理4.你會(huì)定期洗澡、換衣服嗎？A.每天洗澡，勤換衣服B.一般隔一天洗澡換衣服C.洗澡換衣服的頻率較低D.不經(jīng)常洗澡換衣服四、品德行為習(xí)慣方面（一）禮貌禮儀習(xí)慣1.你見到老師和長(zhǎng)輩會(huì)主動(dòng)打招呼嗎？A.每次見到都會(huì)熱情主動(dòng)打招呼B.大部分時(shí)間會(huì)打招呼C.偶爾會(huì)打招呼D.很少主動(dòng)打招呼2.你在與同學(xué)交流時(shí)，會(huì)使用禮貌用語嗎？A.總是會(huì)使用，如“請(qǐng)”“謝謝”“對(duì)不起”等B.經(jīng)常會(huì)使用，但有時(shí)會(huì)忘記C.偶爾會(huì)使用禮貌用語D.很少使用禮貌用語3.當(dāng)你不小心撞到別人時(shí)，你會(huì)怎么做？A.馬上誠(chéng)懇地道歉B.會(huì)說對(duì)不起，但態(tài)度不太誠(chéng)懇C.只是簡(jiǎn)單說一句，不太在意D.不道歉，覺得無所謂4.你會(huì)尊重不同民族和文化背景的人嗎？A.非常尊重，會(huì)主動(dòng)了解和學(xué)習(xí)不同的文化B.尊重，但了解得比較少C.有一定的尊重意識(shí)，但不太關(guān)注D.不太在意，沒有特別的感覺（二）遵守規(guī)則習(xí)慣1.你在學(xué)校會(huì)遵守校規(guī)校紀(jì)嗎？A.嚴(yán)格遵守，從未違反過B.一般會(huì)遵守，但偶爾會(huì)有小的違規(guī)行為C.有時(shí)會(huì)違反校規(guī)校紀(jì)D.經(jīng)常違反校規(guī)校紀(jì)2.你在過馬路時(shí)會(huì)遵守交通規(guī)則嗎？A.每次都會(huì)嚴(yán)格遵守，等綠燈亮了才過馬路B.大部分時(shí)間會(huì)遵守，但偶爾會(huì)闖紅燈C.有時(shí)會(huì)看情況，不一定遵守交通規(guī)則D.經(jīng)常闖紅燈，不把交通規(guī)則當(dāng)回事3.你在圖書館、電影院等公共場(chǎng)所會(huì)遵守秩序嗎？A.始終遵守秩序，不大聲喧嘩、不隨意走動(dòng)B.一般會(huì)遵守，但有時(shí)會(huì)忍不住說話或亂動(dòng)C.偶爾會(huì)違反公共場(chǎng)所的秩序D.經(jīng)常不遵守公共場(chǎng)所的秩序4.你會(huì)愛護(hù)公共財(cái)物嗎？A.非常愛護(hù)，從不破壞公共財(cái)物B.一般會(huì)愛護(hù)，但有時(shí)會(huì)不小心損壞C.偶爾會(huì)有破壞公共財(cái)物的行為D.經(jīng)常破壞公共財(cái)物（三）團(tuán)隊(duì)合作與分享習(xí)慣1.在班級(jí)活動(dòng)中，你愿意和同學(xué)合作完成任務(wù)嗎？A.非常愿意，并且能積極發(fā)揮自己的作用B.愿意合作，但主動(dòng)性不強(qiáng)C.不太愿意合作，更喜歡自己?jiǎn)为?dú)完成D.很排斥和同學(xué)合作2.當(dāng)你有好的東西（如玩具、零食等）時(shí)，你會(huì)和同學(xué)分享嗎？A.會(huì)主動(dòng)和同學(xué)分享，覺得分享很快樂B.會(huì)分享，但不太主動(dòng)C.偶爾會(huì)分享D.幾乎不分享3.在團(tuán)隊(duì)合作中，你能聽取別人的意見嗎？A.總是能認(rèn)真聽取別人的意見，并且會(huì)考慮采納B.大部分時(shí)間能聽取意見，但有時(shí)堅(jiān)持自己的想法C.偶爾會(huì)聽取別人的意見D.很少聽取別人的意見，只按自己的想法做4.當(dāng)團(tuán)隊(duì)取得成功時(shí)，你會(huì)怎么做？A.會(huì)和團(tuán)隊(duì)成員一起慶祝，并且感謝大家的努力B.會(huì)覺得開心，但不會(huì)有特別的表示C.覺得是自己的功勞，不太在意其他成員D.沒有什么感覺五、自我管理習(xí)慣方面（一）時(shí)間管理習(xí)慣1.你能合理安排自己的課余時(shí)間嗎？A.能很好地安排，學(xué)習(xí)、娛樂、休息時(shí)間分配合理B.大致能安排好，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)時(shí)間分配不均的情況C.不太會(huì)安排時(shí)間，經(jīng)常覺得時(shí)間不夠用D.完全不會(huì)安排時(shí)間，課余時(shí)間很混亂2.如果你有一個(gè)重要的任務(wù)要完成，你會(huì)提前做好計(jì)劃嗎？A.一定會(huì)提前制定詳細(xì)的計(jì)劃，并且嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行B.會(huì)提前計(jì)劃，但執(zhí)行時(shí)可能會(huì)有一些變動(dòng)C.偶爾會(huì)提前計(jì)劃D.從不提前計(jì)劃，想到哪做到哪3.你會(huì)給自己設(shè)定學(xué)習(xí)和生活目標(biāo)嗎？A.會(huì)經(jīng)常給自己設(shè)定明確的目標(biāo)，并且努力去實(shí)現(xiàn)B.會(huì)設(shè)定目標(biāo)，但不太明確，也不太努力去實(shí)現(xiàn)C.偶爾會(huì)設(shè)定目標(biāo)D.幾乎不設(shè)定目標(biāo)（二）情緒管理習(xí)慣1.當(dāng)你遇到不開心的事情時(shí)，你會(huì)怎么做？A.會(huì)積極調(diào)整自己的情緒，通過運(yùn)動(dòng)、聽音樂等方式緩解B.會(huì)向家人或朋友傾訴，尋求安慰C.會(huì)自己生悶氣，一段時(shí)間后才會(huì)好D.會(huì)大發(fā)脾氣，難以控制自己的情緒2.你能控制自己的憤怒情緒嗎？A.能很好地控制，不會(huì)輕易發(fā)火B(yǎng).一般能控制，但有時(shí)會(huì)忍不住發(fā)脾氣C.不太能控制，經(jīng)常會(huì)發(fā)火D.完全不能控制，一有不如意就發(fā)火3.當(dāng)你取得成功時(shí)，你會(huì)有什么表現(xiàn)？A.會(huì)感到開心，但不會(huì)驕傲，會(huì)繼續(xù)努力B.會(huì)很高興，可能會(huì)稍微炫耀一下C.會(huì)非常驕傲，覺得自己很了不起D.沒有特別的感覺（三）自我保護(hù)習(xí)慣1.你知道一些基本的自我保護(hù)知識(shí)嗎？A.知道很多，如火災(zāi)、地震等逃生方法，防拐騙知識(shí)等B.知道一些常見的自我保護(hù)知識(shí)C.只知道很少的自我保護(hù)知識(shí)D.幾乎不知道自我保護(hù)知識(shí)2.當(dāng)你一個(gè)人在家時(shí)，有陌生人敲門，你會(huì)怎么做？A.堅(jiān)決不開門，并且會(huì)通過貓眼觀察或聯(lián)系家長(zhǎng)B.會(huì)問清楚對(duì)方是誰，但不會(huì)開門C.可能會(huì)開門和對(duì)方說話D.直接開門讓對(duì)方進(jìn)來3.你會(huì)注意交通安全，不在馬路上玩耍、追逐嗎？A.一直都很注意，嚴(yán)格遵守交通安全規(guī)則B.大部分時(shí)間會(huì)注意，但有時(shí)會(huì)放松警惕C.偶爾會(huì)在馬路上玩耍D.經(jīng)常在馬路上玩耍、追逐六、家長(zhǎng)教育方式相關(guān)1.你的父母平時(shí)會(huì)關(guān)注你的學(xué)習(xí)情況嗎？A.每天都會(huì)認(rèn)真關(guān)注，并且會(huì)給予指導(dǎo)和幫助B.經(jīng)常會(huì)關(guān)注，但關(guān)注的方式可能不太合適C.偶爾會(huì)關(guān)注一下D.很少關(guān)注你的學(xué)習(xí)情況2.當(dāng)你犯錯(cuò)時(shí)，你的父母通常會(huì)怎么做？A.會(huì)耐心地和你講道理，幫助你認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤并改正B.會(huì)批評(píng)你，但也會(huì)給予一定的鼓勵(lì)和支持C.會(huì)嚴(yán)厲地批評(píng)你，甚至打罵你D.不太在意你的錯(cuò)誤，放任不管3.你的父母會(huì)鼓勵(lì)你參加各種活動(dòng)嗎？A.非常鼓勵(lì)，會(huì)積極為你創(chuàng)造機(jī)會(huì)B.會(huì)鼓勵(lì)，但不會(huì)特別主動(dòng)C.偶爾會(huì)鼓勵(lì)你參加活動(dòng)D.不太鼓勵(lì)你參加活動(dòng)4.你的父母會(huì)和你一起制定學(xué)習(xí)和生活計(jì)劃嗎？A.會(huì)經(jīng)常和你一起制定計(jì)劃，并且監(jiān)督你執(zhí)行B.會(huì)和你一起制定計(jì)劃，但不太關(guān)注執(zhí)行情況C.偶爾會(huì)和你一起制定計(jì)劃D.幾乎不會(huì)和你一起制定計(jì)劃七、學(xué)校教育影響相關(guān)1.你覺得學(xué)校的課程設(shè)置對(duì)你的行為習(xí)慣培養(yǎng)有幫助嗎？A.非常有幫助，很多課程都能引導(dǎo)我養(yǎng)成良好的習(xí)慣B.有一定的幫助，但還可以進(jìn)一步改進(jìn)C.幫助不大，課程內(nèi)容和行為習(xí)慣培養(yǎng)聯(lián)系不緊密D.幾乎沒有幫助2.你的老師會(huì)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)行為習(xí)慣的重要性嗎？A.經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，并且會(huì)在日常教學(xué)中進(jìn)行引導(dǎo)B.會(huì)偶爾強(qiáng)調(diào)一下C.很少?gòu)?qiáng)調(diào)行為習(xí)慣的重要性D.幾乎不提及行為習(xí)慣的培養(yǎng)3.學(xué)校開展的各種活動(dòng)（如主題班會(huì)、社會(huì)實(shí)踐等）對(duì)你的行為習(xí)慣有影響嗎？A.有很大的影響，讓我在活動(dòng)中養(yǎng)成了很多好習(xí)慣B.有一些影響，但效果不是特別明顯C.影響不大，活動(dòng)形式和內(nèi)容不太吸引人D.幾乎沒有影響八、社會(huì)環(huán)境影響相關(guān)1.你平時(shí)接觸的媒體（電視、網(wǎng)絡(luò)、書籍等）對(duì)你的行為習(xí)慣有影響嗎？A.有積極的影響，能讓我學(xué)習(xí)到很多好的行為和品質(zhì)B.有一些影響，但有好有壞C.