急危重癥患者的診療與護(hù)理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.成人心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)，胸外按壓的正確深度為：A.2-3cmB.3-4cmC.5-6cmD.7-8cm2.患者突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示室顫，首要處理措施是：A.立即胸外按壓B.靜脈注射腎上腺素1mgC.非同步電除顫（200J）D.開放氣道并人工呼吸3.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)中，中心靜脈壓（CVP）應(yīng)維持在：A.2-4mmHgB.6-8mmHgC.8-12mmHgD.15-20mmHg4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量為：A.4-6ml/kg（理想體重）B.6-8ml/kg（實(shí)際體重）C.8-10ml/kg（理想體重）D.10-12ml/kg（實(shí)際體重）5.患者因上消化道大出血入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，意識(shí)模糊，其休克類型為：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)最有效的再灌注治療是：A.靜脈溶栓（rt-PA）B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）D.硝酸甘油靜脈滴注7.重癥胰腺炎患者出現(xiàn)臍周皮膚青紫（Cullen征），提示：A.合并膽道梗阻B.腹腔內(nèi)出血C.胰腺膿腫形成D.低鈣血癥8.患者高熱、意識(shí)障礙、皮膚瘀斑，血常規(guī)示白細(xì)胞25×10?/L，血小板50×10?/L，血培養(yǎng)陽性，最可能的診斷是：A.膿毒癥休克B.過敏性休克C.神經(jīng)源性休克D.心源性休克9.急性左心衰竭患者端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，首選的利尿劑是：A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.呋塞米（速尿）D.氨苯蝶啶10.創(chuàng)傷患者出現(xiàn)“熊貓眼征”（眼眶周圍瘀斑），提示可能合并：A.顱前窩骨折B.顱中窩骨折C.顱后窩骨折D.頸椎骨折二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)包括：A.可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)B.瞳孔由散大變?yōu)榭s小C.面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)D.自主呼吸恢復(fù)2.膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）包括：A.6小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)到8-12mmHgB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%3.急性呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的禁忌證包括：A.心跳呼吸驟停B.意識(shí)障礙（GCS＜8分）C.大量誤吸風(fēng)險(xiǎn)D.面部創(chuàng)傷無法密閉面罩4.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)點(diǎn)包括：A.維持腸黏膜屏障功能B.減少腸道細(xì)菌移位C.降低感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)D.無需考慮胃潴留5.張力性氣胸的典型表現(xiàn)包括：A.進(jìn)行性呼吸困難B.氣管向健側(cè)偏移C.患側(cè)胸部叩診鼓音D.頸靜脈怒張三、案例分析題（共65分）案例1（20分）：患者男性，68歲，有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。晨起排便時(shí)突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴大汗、惡心，持續(xù)20分鐘未緩解，家屬呼叫120。急救車到達(dá)時(shí)患者意識(shí)清楚，面色蒼白，血壓95/60mmHg，心率110次/分，律齊，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）問題2：急救現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即采取哪些處理措施？（7分）問題3：轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后，首要的治療方案是什么？請(qǐng)說明理由。（8分）案例2（25分）：患者女性，45歲，因“車禍致腹部外傷2小時(shí)”入院。查體：意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷，血壓60/40mmHg，心率140次/分，呼吸28次/分，腹膨隆，全腹壓痛反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。血常規(guī)：Hb65g/L，Hct22%，血小板120×10?/L；腹腔穿刺抽出不凝血。問題1：患者目前的休克類型及嚴(yán)重程度如何？判斷依據(jù)是什么？（6分）問題2：緊急處理的核心原則是什么？需立即實(shí)施的具體措施包括哪些？（9分）問題3：護(hù)理觀察的重點(diǎn)指標(biāo)有哪些？請(qǐng)說明每項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義。（10分）案例3（20分）：患者男性，72歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史15年，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。查體：T38.9℃，R32次/分，BP105/65mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），意識(shí)模糊，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg，HCO??28mmol/L。問題1：該患者的呼吸衰竭類型及酸堿失衡類型是什么？診斷依據(jù)是什么？（6分）問題2：此時(shí)能否使用高濃度吸氧？為什么？（5分）問題3：機(jī)械通氣的指征是什么？若需機(jī)械通氣，初始參數(shù)應(yīng)如何設(shè)置？（9分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（2020年AHA指南推薦成人胸外按壓深度5-6cm）2.C（室顫/無脈性室速的首要處理是電除顫，非同步200J起始）3.C（感染性休克EGDT目標(biāo)CVP8-12mmHg，機(jī)械通氣患者可調(diào)整至12-15mmHg）4.A（ARDS肺保護(hù)策略推薦潮氣量4-6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O）5.A（上消化道大出血導(dǎo)致血容量急劇減少，符合低血容量性休克表現(xiàn)）6.B（STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，尤其是3小時(shí)內(nèi)，急診PCI再通率高于靜脈溶栓）7.B（Cullen征是重癥胰腺炎腹腔內(nèi)出血致臍周皮下瘀斑的特征性表現(xiàn)）8.A（高熱、白細(xì)胞升高、血培養(yǎng)陽性提示感染，血小板減少、意識(shí)障礙符合膿毒癥休克）9.C（呋塞米起效快（5分鐘），通過利尿及擴(kuò)張靜脈快速降低心臟前負(fù)荷）10.A（顱前窩骨折累及眶板，血液滲至眶周形成“熊貓眼征”）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（CPR有效指標(biāo)包括大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、瞳孔縮小、面色轉(zhuǎn)紅、自主呼吸出現(xiàn)）2.ABCD（EGDT核心目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%）3.ABCD（NIPPV禁忌證包括心跳呼吸驟停、意識(shí)障礙（GCS＜8）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、面部損傷無法密閉）4.ABC（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需監(jiān)測(cè)胃潴留（胃殘余量＞200ml需警惕），其他為EN優(yōu)點(diǎn)）5.ABCD（張力性氣胸因氣體單向進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致患側(cè)壓力增高，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣管偏移、鼓音、頸靜脈怒張）三、案例分析題案例1參考答案：?jiǎn)栴}1：最可能的診斷是急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①老年男性，有高血壓病史（危險(xiǎn)因素）；②突發(fā)壓榨性胸痛＞20分鐘不緩解（典型癥狀）；③心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（定位前壁）。問題2：急救現(xiàn)場(chǎng)處理措施：①立即絕對(duì)臥床，保持安靜；②高流量吸氧（4-6L/min）；③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧；④舌下含服硝酸甘油0.5mg（若血壓≥90/60mmHg）；⑤建立靜脈通道，給予嗎啡3-5mg靜脈注射（鎮(zhèn)痛、減輕心肌耗氧）；⑥嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（雙重抗血小板）；⑦盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的醫(yī)院（記錄發(fā)病時(shí)間）。問題3：轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后首要治療是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。理由：患者為STEMI，發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)（黃金再灌注時(shí)間窗），且處于3小時(shí)內(nèi)的“超急性期”，急診PCI可快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血流，降低死亡率及并發(fā)癥（如室顫、心源性休克）。若無條件行PCI，可考慮靜脈溶栓（如rt-PA100mg），但需排除出血禁忌（如近期手術(shù)、消化道出血）。案例2參考答案：?jiǎn)栴}1：休克類型為低血容量性休克（失血性休克），嚴(yán)重程度為重度休克。判斷依據(jù)：①外傷史+腹腔穿刺不凝血（提示腹腔內(nèi)出血）；②血壓60/40mmHg（收縮壓＜70mmHg）、心率140次/分（＞120次/分）、意識(shí)模糊（腦灌注不足）、四肢濕冷（外周循環(huán)衰竭）、Hb65g/L（中度貧血，結(jié)合Hct22%提示大量失血）。問題2：緊急處理核心原則是“邊搶救邊診斷”，快速控制出血并糾正休克。具體措施：①立即開放2條大口徑靜脈通路（16-18G），快速補(bǔ)液（晶體液如乳酸林格液，首劑1000-2000ml）；②輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥70g/L）及血漿（糾正凝血功能）；③急查凝血功能（PT、APTT）、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸中毒）；④緊急聯(lián)系外科行剖腹探查術(shù)（控制活動(dòng)性出血）；⑤監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)8-12mmHg）；⑥保暖（避免低體溫加重凝血障礙）。問題3：護(hù)理觀察重點(diǎn)及意義：①意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）：反映腦灌注，意識(shí)模糊加重提示休克進(jìn)展；②生命體征（BP、HR、R）：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分提示休克未糾正；③尿量（留置導(dǎo)尿）：尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足，是評(píng)估休克復(fù)蘇的關(guān)鍵指標(biāo)；④肢端溫度及色澤：四肢轉(zhuǎn)暖、甲床再充盈時(shí)間＜2秒提示外周循環(huán)改善；⑤腹腔引流液量及性質(zhì)：若每小時(shí)引流量＞100ml且為鮮紅色，提示活動(dòng)性出血未控制；⑥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb、Hct、乳酸）：乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧，持續(xù)升高提示預(yù)后不良；⑦凝血功能（PLT、D-二聚體）：血小板＜50×10?/L或D-二聚體顯著升高提示DIC風(fēng)險(xiǎn)。案例3參考答案：?jiǎn)栴}1：呼吸衰竭類型為Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥），酸堿失衡為失代償性呼吸性酸中毒。診斷依據(jù)：①血?dú)夥治鯬aO?50mmHg（＜60mmHg）、PaCO?75mmHg（＞50mmHg）符合Ⅱ型呼衰；②pH7.28（＜7.35），HCO??28mmol/L（代償性升高，但未完全糾正pH），提示失代償性呼吸性酸中毒（CO?潴留為主）。問題2：不能使用高濃度吸氧（＞35%）。原因：患者為COPD慢性呼衰，長(zhǎng)期高碳酸血癥導(dǎo)致呼吸中樞對(duì)CO?敏感性下降，主要依賴低氧刺激（外周化學(xué)感受器）維持呼吸。若吸入高濃度氧（如＞50%），會(huì)迅速糾正低氧，解除對(duì)呼吸中樞的刺激，導(dǎo)致呼吸抑制，進(jìn)一步加重CO?潴留（“二氧化碳麻醉”）。應(yīng)給予低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%。問題3：機(jī)械通氣指征：①意識(shí)障礙（球結(jié)膜水腫、意識(shí)模糊提示CO?潴留加重）；②嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.25）；③經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后病情無改善（PaCO?持續(xù)升高或pH繼續(xù)下降）；④呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分（呼吸肌疲勞）。初始參數(shù)設(shè)置（若選擇有創(chuàng)通氣）：①模式：容量控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV）；②潮氣量：6-8ml/kg（理想體重