輸尿管腎盂鏡病歷報(bào)告一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]出院日期：[具體日期]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]二、主訴反復(fù)左側(cè)腰部疼痛[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，呈間歇性隱痛，可忍受，未予重視及診治。此后，疼痛癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率及程度不一。近[X]天來，左側(cè)腰部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，向會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。遂至我院門診就診，行泌尿系超聲檢查提示：左側(cè)腎盂積水，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石可能。為進(jìn)一步診治，門診以“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴腎盂積水”收入我科。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）一般情況體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。（二）?？魄闆r雙側(cè)腎區(qū)無隆起，左側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，右側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。外生殖器發(fā)育正常，無畸形。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.尿常規(guī)：潛血（++），白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞20-30/HP，白細(xì)胞5-10/HP。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)均正常。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（二）影像學(xué)檢查1.泌尿系超聲：左側(cè)腎盂積水，深度約3.0cm，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8cm，距腎門約5.0cm處可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約1.2cm×0.8cm，后方伴有聲影。右側(cè)腎臟及輸尿管未見明顯異常。2.腹部CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，大小約1.3cm×0.9cm，結(jié)石以上輸尿管及腎盂積水。右側(cè)泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。九、診斷1.左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴腎盂積水2.左側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻十、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)左側(cè)腰部疼痛病史，近期疼痛加重，呈持續(xù)性絞痛，向會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀。2.體格檢查：左側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛。3.輔助檢查：泌尿系超聲及腹部CT提示左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴腎盂積水。十一、鑒別診斷（一）急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。右下腹有固定壓痛，可伴有反跳痛及肌緊張。而該患者疼痛部位在左側(cè)腰部，且無轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)，故可排除。（二）膽囊炎、膽石癥常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。右上腹有壓痛，墨菲氏征陽性。該患者疼痛部位在左側(cè)腰部，且無右上腹相關(guān)癥狀及體征，故可排除。（三）腎結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液中可找到結(jié)核桿菌。該患者無上述全身癥狀及膀胱刺激癥狀，故可排除。十二、治療方案（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、胸部X線等，以評(píng)估患者的身體狀況，排除手術(shù)禁忌證。2.術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染，選用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次。3.向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后等情況，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。（二）手術(shù)過程患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用硬膜外麻醉，成功后，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，在電視監(jiān)視下緩慢進(jìn)鏡。先觀察尿道及膀胱內(nèi)部情況，未見明顯異常。然后找到左側(cè)輸尿管開口，插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢推進(jìn)輸尿管鏡至左側(cè)輸尿管上段，見結(jié)石位于距腎門約5.0cm處，大小約1.3cm×0.9cm，表面不光滑，質(zhì)地較硬。使用鈥激光將結(jié)石擊碎，較大的結(jié)石碎片用取石鉗取出，較小的結(jié)石碎片讓其自行排出。術(shù)中見輸尿管黏膜有輕度損傷，給予留置雙J管一根，以保持輸尿管通暢，防止輸尿管狹窄。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約10ml，患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后將取出的結(jié)石送結(jié)石成分分析。（三）術(shù)后處理1.術(shù)后患者安返病房，去枕平臥6小時(shí)，密切觀察生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、尿量等情況。3.保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后第1天，尿液呈淡紅色，為手術(shù)創(chuàng)傷所致，隨著時(shí)間推移，尿液顏色逐漸變淺。4.繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，療程為3-5天。同時(shí)給予補(bǔ)液、支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡。5.鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)結(jié)石碎片的排出。6.術(shù)后1周復(fù)查泌尿系超聲，了解腎盂積水及結(jié)石排出情況。十三、術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）血尿術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的血尿，為手術(shù)創(chuàng)傷所致。一般通過多飲水、臥床休息等處理后，血尿癥狀可逐漸減輕。若血尿癥狀較重，可給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日2次。該患者術(shù)后血尿癥狀較輕，經(jīng)多飲水、臥床休息后，術(shù)后第3天血尿基本消失。（二）發(fā)熱術(shù)后部分患者可出現(xiàn)低熱，一般體溫不超過38.5℃，為吸收熱，可通過物理降溫等方法處理。若體溫超過38.5℃，且伴有寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)考慮感染的可能，需進(jìn)一步檢查，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等，并調(diào)整抗生素治療方案。該患者術(shù)后體溫最高為38.0℃，給予物理降溫后，體溫逐漸恢復(fù)正常。（三）輸尿管穿孔為輸尿管腎盂鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多由于操作不當(dāng)所致。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，應(yīng)根據(jù)穿孔的大小及部位等情況采取相應(yīng)的處理措施。較小的穿孔可通過留置雙J管保守治療，較大的穿孔可能需要手術(shù)修補(bǔ)。該患者術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔。（四）感染術(shù)后感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后合理使用抗生素。若發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療。該患者術(shù)后未發(fā)生明顯感染癥狀。十四、結(jié)石成分分析結(jié)果結(jié)石成分分析結(jié)果顯示為草酸鈣結(jié)石。根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，向患者及家屬詳細(xì)解釋結(jié)石的形成原因及預(yù)防措施，如多飲水、限制草酸攝入、適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑等。十五、出院情況患者術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯不適癥狀。體溫正常，切口愈合良好，已拆線。復(fù)查泌尿系超聲提示左側(cè)腎盂積水較前明顯減輕，未見明顯結(jié)石殘留。導(dǎo)尿管已拔除，排尿通暢。于術(shù)后第7天出院，出院時(shí)囑患者注意休息，多飲水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月后返院拔除雙J管。十六、隨訪情況患者出院后1個(gè)月返院拔除雙J管，復(fù)查泌尿系超聲提示左側(cè)腎盂積水基本消失，泌尿系統(tǒng)未見明顯異常?；颊咦允鰺o腰部疼痛等不適癥狀，排尿正常。隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。十七、討論輸尿管腎盂鏡手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。在本病例中，患者診斷明確為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴腎盂積水，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，成功實(shí)施了輸尿管腎盂鏡鈥激光碎石取石術(shù)。術(shù)中操作順利，術(shù)后經(jīng)過精心的護(hù)理及治療，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，輸尿管腎盂鏡手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如血尿、發(fā)熱、輸尿管穿孔、感染等。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者的身體狀況。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔，避免損傷輸尿管黏膜。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。此外，結(jié)石成分分析對(duì)于指導(dǎo)患者的飲食及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。本病例中結(jié)石成分