一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科咽喉部燒傷伴吞咽困難查房鼻飼課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診燈還亮著，急救車(chē)?guó)Q笛聲由遠(yuǎn)及近——這樣的場(chǎng)景，在耳鼻喉科并不罕見(jiàn)。但這次推進(jìn)來(lái)的患者，讓我心頭一緊：32歲的李女士，因誤服家用潔廁劑（含強(qiáng)酸）導(dǎo)致咽喉部燒傷，此刻正蜷縮在平車(chē)上，雙手捂著脖子，急促地張著嘴喘氣，喉嚨里發(fā)出“嘶嘶”的呼吸聲。她丈夫攥著掛號(hào)單，聲音發(fā)抖：“醫(yī)生，她喝了一口就吐了，可現(xiàn)在連口水都咽不下去……”咽喉部燒傷，這個(gè)在耳鼻喉科急診中占比約12%的病癥（據(jù)2023年科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），看似“局部損傷”，卻常因黏膜水腫、瘢痕形成等引發(fā)吞咽困難、呼吸困難，甚至誤吸窒息。而吞咽困難不僅直接影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，更會(huì)因恐懼進(jìn)食加重心理負(fù)擔(dān)，形成“疼痛-拒食-營(yíng)養(yǎng)不良-愈合延遲”的惡性循環(huán)。此時(shí)，鼻飼——這一通過(guò)鼻腔將營(yíng)養(yǎng)管置入胃內(nèi)的支持手段，就成了我們打破循環(huán)的關(guān)鍵工具。前言今天的查房，我們就以李女士的病例為切入點(diǎn)，從“為什么需要鼻飼”“如何安全實(shí)施鼻飼”“如何避免并發(fā)癥”三個(gè)核心問(wèn)題展開(kāi)，希望能為大家梳理出一套系統(tǒng)化的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹1李女士，32歲，家庭主婦，2024年12月15日22:00因“誤服潔廁劑后咽痛、吞咽困難4小時(shí)”入院。2致傷經(jīng)過(guò)：患者誤將潔廁劑（主要成分為鹽酸，濃度約15%）當(dāng)作礦泉水飲用，入口后立即覺(jué)咽喉部劇烈灼燒感，隨即吐出，但仍有部分液體經(jīng)吞咽進(jìn)入食管。3入院時(shí)癥狀：主訴咽痛（VAS評(píng)分8分），吞咽時(shí)疼痛加劇，無(wú)法進(jìn)食水；伴聲音嘶啞、輕度呼吸困難（呼吸頻率24次/分，無(wú)三凹征）；無(wú)咳嗽、嘔血。4?？茩z查：間接喉鏡下見(jiàn)口咽部黏膜廣泛充血、水腫，軟腭、懸雍垂表面可見(jiàn)白色腐膜，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面散在糜爛；會(huì)厭舌面充血水腫（腫脹度約為正常1.5倍），梨狀窩未見(jiàn)積液。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞82%；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足；胸部CT未見(jiàn)吸入性肺炎征象。初步處理：入院后立即予0.9%氯化鈉+地塞米松5mg霧化吸入減輕水腫，奧美拉唑40mg靜脈滴注保護(hù)胃黏膜，頭孢呋辛1.5g靜脈滴注預(yù)防感染；因患者完全無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，急診留置鼻胃管（14Fr，復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估作為責(zé)任護(hù)士，我在患者入院后第一時(shí)間進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。生理評(píng)估1生命體征：T37.2℃，P96次/分，R24次/分，BP125/78mmHg，SpO?98%（未吸氧）。呼吸稍促，與咽喉部水腫導(dǎo)致的氣道刺激有關(guān)。2局部損傷程度：通過(guò)動(dòng)態(tài)喉鏡觀察（入院后2小時(shí)復(fù)查），口咽及喉咽黏膜水腫較前加重（會(huì)厭腫脹度達(dá)2倍），腐膜范圍未擴(kuò)大，無(wú)活動(dòng)性出血。3吞咽功能：采用“反復(fù)唾液吞咽測(cè)試”（患者端坐位，觀察30秒內(nèi)自主吞咽次數(shù)），僅完成1次，且吞咽時(shí)面部表情痛苦，提示吞咽反射減弱、疼痛抑制吞咽動(dòng)作。4營(yíng)養(yǎng)狀況：患者身高162cm，體重52kg（近1周體重下降3kg），BMI19.8（正常18.5-23.9），處于正常低值；血清前白蛋白降低，提示蛋白質(zhì)合成不足，需盡快補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。心理評(píng)估患者清醒，對(duì)誤服潔廁劑一事充滿自責(zé)，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？以后還能正常吃飯嗎？”；因鼻胃管刺激咽喉部，頻繁出現(xiàn)惡心反應(yīng)，情緒焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表得分58分，輕度焦慮）。其丈夫全程陪同，但對(duì)鼻飼操作、燒傷愈合過(guò)程缺乏認(rèn)知，需同步進(jìn)行家屬教育。社會(huì)支持患者為家庭主婦，育有1歲幼兒，丈夫從事快遞工作，經(jīng)濟(jì)壓力一般；家屬配合度高，但缺乏醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，需重點(diǎn)培訓(xùn)鼻飼操作及應(yīng)急處理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與咽喉部黏膜燒傷、水腫刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，吞咽時(shí)疼痛加?。Ｍ萄收系K：與咽喉部黏膜水腫、腐膜形成及疼痛抑制吞咽反射有關(guān)（依據(jù)：無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食水，反復(fù)唾液吞咽測(cè)試僅1次）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽障礙導(dǎo)致攝入不足、燒傷應(yīng)激狀態(tài)下代謝增加有關(guān)（依據(jù)：體重1周下降3kg，前白蛋白降低）。有感染的危險(xiǎn)：與黏膜屏障破壞、鼻胃管留置增加逆行感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，口咽腐膜為細(xì)菌定植提供條件）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、鼻胃管不適及角色功能（照顧幼兒）受限有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后問(wèn)題）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“緩解癥狀-保障營(yíng)養(yǎng)-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的遞進(jìn)式目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤4分）措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服（鼻飼管注入），每6小時(shí)1次；觀察用藥后30分鐘疼痛評(píng)分變化（目標(biāo)下降2-3分）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用冰鹽水含漱（4℃，每次10ml，含30秒后緩慢吐出），通過(guò)低溫減輕黏膜充血；播放輕音樂(lè)（患者偏好的民謠），分散注意力。目標(biāo)2：住院期間維持鼻飼管在位，保障每日能量攝入≥1800kcal措施（鼻飼關(guān)鍵環(huán)節(jié)）：護(hù)理目標(biāo)與措施置管前：選擇14Fr復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（材質(zhì)柔軟，減少咽喉刺激）；測(cè)量置管長(zhǎng)度（前額發(fā)際至劍突，約55cm），標(biāo)記體外刻度；用液體石蠟潤(rùn)滑管前端，避免損傷鼻黏膜。置管時(shí)：協(xié)助患者取半臥位（30），囑其放松，當(dāng)導(dǎo)管插入15cm（達(dá)會(huì)厭部）時(shí)，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作（若無(wú)法吞咽，可少量飲水配合）；置管后立即行X線確認(rèn)位置（胃內(nèi)，尖端位于賁門(mén)與胃體交界處），并記錄體外刻度（本例刻度為50cm）。喂養(yǎng)時(shí)：采用重力滴注法，初始速度20ml/h（第1天），逐步增加至80-100ml/h（第3天）；營(yíng)養(yǎng)液選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力），溫度38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)測(cè)試）；每次喂養(yǎng)前后用20ml溫水沖管（避免堵管），喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘（防反流）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)：每日記錄出入量，每2天測(cè)體重1次，每周復(fù)查前白蛋白；每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（GRV），若GRV＞200ml，暫停喂養(yǎng)30分鐘后復(fù)抽，仍＞200ml則報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案（本例GRV始終＜100ml，喂養(yǎng)順利）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)感染跡象（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L）措施：口腔護(hù)理：每日2次用0.02%呋喃西林溶液棉球擦拭口腔（避開(kāi)腐膜區(qū)域），清除分泌物及食物殘?jiān)?；餐后用生理鹽水棉簽清潔口唇。鼻飼管護(hù)理：每日檢查鼻腔周?chē)つw（本例無(wú)紅腫），用生理鹽水棉簽清潔鼻孔；每周更換鼻飼管（避免長(zhǎng)期留置增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（30分鐘），保持溫度22-24℃，濕度50-60%。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖冊(cè)向患者及家屬講解咽喉部燒傷愈合過(guò)程（急性期1-2周，水腫高峰期48-72小時(shí)，腐膜1周左右脫落），明確“鼻飼僅為過(guò)渡，2-3周后可嘗試經(jīng)口進(jìn)食”。參與式護(hù)理：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)鼻飼沖管方法（示范2次后，讓家屬操作1次，護(hù)士糾正），增強(qiáng)其“掌控感”；鼓勵(lì)患者通過(guò)視頻通話與幼兒互動(dòng)，緩解角色分離焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咽喉部燒傷合并鼻飼的患者，需重點(diǎn)防范兩類并發(fā)癥：燒傷相關(guān)并發(fā)癥（喉水腫加重、感染擴(kuò)散）和鼻飼相關(guān)并發(fā)癥（誤吸、堵管、脫管）。喉水腫加重觀察：每2小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律，注意有無(wú)三凹征、喉鳴音（本例入院后24小時(shí)水腫達(dá)高峰，呼吸頻率26次/分，無(wú)三凹征）；床邊備氣管切開(kāi)包，以防喉頭梗阻。處理：若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜95%，立即通知醫(yī)生，予地塞米松10mg靜脈注射，必要時(shí)行氣管插管。誤吸觀察：喂養(yǎng)過(guò)程中或喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)，觀察患者有無(wú)咳嗽、氣促、血氧下降（本例未發(fā)生）；鼻飼前檢查胃管位置（回抽有胃液，或用PH試紙檢測(cè)胃液PH≤5）。處理：若發(fā)生誤吸，立即停止喂養(yǎng)，頭偏向一側(cè)，清理口鼻腔分泌物，予吸氧，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。堵管與脫管觀察：每次喂養(yǎng)前檢查鼻飼管是否通暢（推注10ml溫水無(wú)阻力）；記錄體外刻度（本例始終為50cm），若刻度減少＞2cm，提示脫管。處理：堵管時(shí)用50ml注射器回抽（避免暴力推注），若無(wú)效，用碳酸飲料（含二氧化碳）浸泡管端10分鐘，再嘗試沖管（本例未發(fā)生堵管）；脫管后需重新評(píng)估是否可置管（若咽喉部水腫未消退，需謹(jǐn)慎操作）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)在于“讓患者及家屬?gòu)摹粍?dòng)接受’轉(zhuǎn)為‘主動(dòng)參與’”。住院期教育（前3天）鼻飼操作：示范“沖管-喂養(yǎng)-封管”流程，強(qiáng)調(diào)“溫度不超過(guò)40℃”“速度不可過(guò)快”“喂養(yǎng)后保持半臥位”；指導(dǎo)家屬記錄每日喂養(yǎng)量（本例家屬已能獨(dú)立完成早間喂養(yǎng)）。癥狀觀察：教會(huì)家屬識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”（如呼吸急促、喉鳴、高熱），并告知緊急聯(lián)系護(hù)士的方法。心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒（如“今天比昨天疼得輕嗎？”），肯定其配合治療的努力（“您今天堅(jiān)持做完了口腔護(hù)理，特別棒！”）。出院前教育（預(yù)計(jì)2周后）經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡：告知“腐膜脫落后（約10-14天），可先嘗試溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），每次5ml，無(wú)嗆咳后逐步增加量及稠度”；避免過(guò)熱、辛辣、粗糙食物（如熱湯、辣椒、餅干）。01鼻飼管拔除：拔管前需醫(yī)生評(píng)估吞咽功能（如能安全進(jìn)食200ml流質(zhì)無(wú)嗆咳），拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣，快速拔出，避免刺激咽喉。02復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，觀察黏膜修復(fù)情況及有無(wú)瘢痕狹窄（咽喉部燒傷后3-6個(gè)月為瘢痕增生高峰期，需長(zhǎng)期隨訪）。0308總結(jié)總結(jié)站在李女士的病床前，看她通過(guò)鼻飼管每天攝入1800kcal的營(yíng)養(yǎng)，體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，VAS評(píng)分已降至2分——這讓我更深刻地體會(huì)到：咽喉部燒傷的護(hù)理，從來(lái)不是“局部治療”，而是“從生理到心理、