終絲脊髓腫瘤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹終絲脊髓腫瘤是一種發(fā)生于脊髓終絲的腫瘤，終絲是脊髓末端的一條細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，負(fù)責(zé)固定脊髓。該腫瘤多為良性，但隨著腫瘤的生長，可能會對脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，從而引起一系列神經(jīng)功能障礙。從病因來看，目前終絲脊髓腫瘤的病因尚未完全明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)。一些研究表明，遺傳突變可能在腫瘤的發(fā)生中起到一定作用，而長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)、輻射等環(huán)境因素也可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。在病理類型上，終絲脊髓腫瘤以室管膜瘤較為常見，此外還有脂肪瘤、表皮樣囊腫等。室管膜瘤來源于脊髓中央管的室管膜細(xì)胞，多呈緩慢生長態(tài)勢。臨床表現(xiàn)方面，患者的癥狀與腫瘤的位置、大小以及對周圍組織的壓迫程度有關(guān)。早期可能無明顯癥狀，隨著腫瘤增大，常出現(xiàn)腰骶部疼痛，疼痛可沿臀部、下肢放射，在彎腰、咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時疼痛加劇。同時，患者可能出現(xiàn)下肢麻木、無力、感覺減退，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便功能障礙，如尿潴留、尿失禁、大便秘結(jié)等。若病情持續(xù)進(jìn)展，還可能導(dǎo)致下肢癱瘓。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如磁共振成像（MRI）可清晰顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，是診斷終絲脊髓腫瘤的重要手段。此外，CT檢查可輔助了解腫瘤與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。治療以手術(shù)切除為主，對于良性腫瘤，完整切除后預(yù)后較好；對于惡性腫瘤，術(shù)后可能需要結(jié)合放療、化療等綜合治療措施，以提高治療效果，減少復(fù)發(fā)。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“腰骶部疼痛伴左下肢麻木、無力3個月，加重1周”入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，休息后可稍緩解，活動后加重，同時伴有左下肢麻木感，以小腿外側(cè)明顯，未予重視。1個月前上述癥狀加重，左下肢無力明顯，行走時左下肢易疲勞，不能長時間行走，伴有夜間腰骶部疼痛影響睡眠。1周前出現(xiàn)排尿費(fèi)力，尿不盡感，為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+）。左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅴ級。左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理征未引出。輔助檢查：腰椎MRI示：腰骶部脊髓終絲區(qū)可見一大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm的異常信號影，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤邊界尚清，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓移位。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估患者張某，45歲，入院后神志清楚，精神狀態(tài)略顯焦慮，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂。飲食尚可，每日進(jìn)食量約300g，以主食和蔬菜為主，偶有肉類攝入。睡眠質(zhì)量較差，因腰骶部疼痛每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒。大小便方面，排尿費(fèi)力，尿不盡感，每日排尿次數(shù)約5-6次，每次尿量較少；大便每2-3天一次，質(zhì)硬，排便困難。（二）癥狀與體征評估疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者腰骶部疼痛進(jìn)行評估，患者評分為6分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性隱痛，活動后加重，夜間疼痛影響睡眠。感覺功能評估：左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，雙側(cè)其他部位皮膚感覺正常。運(yùn)動功能評估：左下肢肌力Ⅳ級，可自主活動，但較對側(cè)無力；右下肢肌力Ⅴ級，活動正常。反射功能評估：雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，無亢進(jìn)或減弱，病理征未引出。（三）心理社會評估患者因疾病導(dǎo)致身體不適，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒。家屬對患者關(guān)心備至，積極配合治療和護(hù)理，但也存在一定的擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r社交活動較少，住院后與外界交流減少，情緒略顯低落。（四）輔助檢查評估腰椎MRI明確顯示腰骶部脊髓終絲區(qū)有腫瘤，大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm，對脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)造成壓迫，這與患者的臨床癥狀相符。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，說明患者目前全身狀況較好，無明顯手術(shù)禁忌證。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與腫瘤壓迫脊髓和神經(jīng)根有關(guān)，患者腰骶部疼痛評分為6分，影響睡眠和日常生活。（二）肢體活動障礙與腫瘤壓迫導(dǎo)致左下肢肌力減弱有關(guān)，左下肢肌力Ⅳ級，行走受限。（三）感覺異常與腫瘤壓迫神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為左小腿外側(cè)皮膚感覺減退。（四）排尿功能障礙與腫瘤壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)功能受損有關(guān)，出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿不盡感。（五）排便功能障礙與神經(jīng)功能受損影響腸道蠕動有關(guān)，表現(xiàn)為大便秘結(jié)、排便困難。（六）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。（七）潛在并發(fā)癥術(shù)后出血：手術(shù)過程中可能損傷血管，導(dǎo)致術(shù)后出血。感染：手術(shù)切口可能發(fā)生感染，尤其是在患者抵抗力低下時。深靜脈血栓形成：患者術(shù)后臥床時間較長，活動減少，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。神經(jīng)功能障礙加重：手術(shù)可能對脊髓和神經(jīng)根造成牽拉、損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。當(dāng)NRS評分3-6分時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時一次。同時，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免彎腰、負(fù)重等增加腹壓的動作，以減輕疼痛。非藥物止痛：通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛。也可采用熱敷、按摩等物理方法，但需注意溫度和力度，避免燙傷或加重疼痛。觀察藥物療效及不良反應(yīng)：用藥后觀察患者疼痛是否緩解，有無胃腸道不適、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。（二）肢體功能護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者保持舒適的體位，定時翻身，每2小時一次，避免長時間壓迫一側(cè)肢體。在翻身時，動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢的功能鍛煉，如直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸等運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次，以增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮。同時，鼓勵患者在病情允許的情況下，適當(dāng)下床活動，借助助行器行走，逐漸增加活動量。病情觀察：觀察患者左下肢肌力、感覺的變化，如發(fā)現(xiàn)肌力進(jìn)一步減弱或感覺異常加重，及時報(bào)告醫(yī)生。（三）感覺異常護(hù)理觀察感覺變化：密切觀察患者左小腿外側(cè)皮膚感覺減退的范圍和程度，有無感覺過敏或感覺消失的情況，做好記錄。保護(hù)措施：指導(dǎo)患者注意保護(hù)感覺減退的部位，避免燙傷、凍傷、碰撞等損傷。穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。感覺訓(xùn)練：可通過用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、棉花、硬幣等）刺激患者感覺減退的部位，促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)。（四）排尿功能護(hù)理評估排尿情況：記錄患者每日的排尿次數(shù)、尿量、尿色及排尿時的感受，如有無疼痛、費(fèi)力等。誘導(dǎo)排尿：對于排尿費(fèi)力的患者，可采用聽流水聲、熱敷下腹部等方法誘導(dǎo)排尿。留置導(dǎo)尿管護(hù)理：若誘導(dǎo)排尿無效，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。每日更換集尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止尿路感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。定期夾閉和開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。健康教育：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約2000-3000ml，以沖洗尿路，預(yù)防感染。（五）排便功能護(hù)理評估排便情況：記錄患者的排便次數(shù)、大便性質(zhì)、排便時間及排便時的感受，如有無排便困難、腹痛等。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，避免辛辣、刺激性食物。同時，保證充足的飲水量，每日約1500-2000ml，以促進(jìn)腸道蠕動。排便訓(xùn)練：養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每天早餐后或晚餐后協(xié)助患者排便，營造安靜、舒適的排便環(huán)境。通便措施：對于大便秘結(jié)、排便困難的患者，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10ml，口服，每日三次。必要時給予開塞露塞肛或灌腸治療。觀察病情：觀察患者有無腹脹、腹痛等情況，如有異常及時處理。（六）心理護(hù)理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，緩解緊張、焦慮情緒。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生并更換敷料。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液為鮮紅色且量較多，提示可能有出血，及時通知醫(yī)生處理。感染的預(yù)防與護(hù)理：保持手術(shù)切口清潔干燥，遵醫(yī)囑定期換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察切口有無紅腫、熱痛等感染跡象，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，預(yù)防尿路感染。深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。定時協(xié)助患者翻身、按摩下肢，避免長時間臥床。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，如有異常及時進(jìn)行血管超聲檢查，明確診斷并處理。神經(jīng)功能障礙加重的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的肢體感覺、運(yùn)動功能及大小便功能的變化，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。避免過度搬動患者，防止脊髓和神經(jīng)根受到牽拉、損傷。遵醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，每日一次，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因腰骶部疼痛伴左下肢麻木、無力3個月，加重1周入院，經(jīng)檢查診斷為終絲脊髓腫瘤。入院后通過全面的護(hù)理評估，確定了患者存在急性疼痛、肢體活動障礙、感覺異常、排尿功能障礙、排便功能障礙、焦慮等護(hù)理問題，并針對這些問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、肢體功能護(hù)理、感覺異常護(hù)理、排尿排便功能護(hù)理、心理護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。目前患者疼痛得到一定緩解，情緒較入院時有所穩(wěn)定，各項(xiàng)護(hù)理措施正在有序落實(shí)中。（二）醫(yī)囑治療方面：完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，擇期行終絲脊髓腫瘤切除術(shù)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療。護(hù)理方