藥物性心肌炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義藥物性心肌炎是指由于使用某些藥物引起的心肌炎癥病變，屬于藥物不良反應(yīng)的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。藥物可通過直接損傷心肌細(xì)胞、引發(fā)過敏反應(yīng)、影響心肌代謝等多種途徑導(dǎo)致心肌炎癥，進(jìn)而影響心臟的正常功能。（二）常見致病藥物抗腫瘤藥物：如阿霉素、柔紅霉素等，這類藥物具有較強(qiáng)的心肌毒性，可直接損傷心肌細(xì)胞，長期或大劑量使用易引發(fā)心肌炎?？咕癫∷幬铮喝缏缺?、奮乃靜等，可能通過影響心肌的離子通道或引發(fā)過敏反應(yīng)導(dǎo)致心肌炎癥?？股兀喝缜嗝顾仡?、磺胺類等，部分患者使用后會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，累及心肌引發(fā)炎癥。其他藥物：如某些抗心律失常藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥等，在特定情況下也可能導(dǎo)致藥物性心肌炎。（三）發(fā)病機(jī)制直接毒性作用：某些藥物可直接作用于心肌細(xì)胞，破壞心肌細(xì)胞膜的完整性，影響心肌細(xì)胞的代謝和功能，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。過敏反應(yīng)：藥物作為過敏原，進(jìn)入人體后引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞，攻擊心肌細(xì)胞，引起心肌炎癥。代謝異常：部分藥物可影響心肌細(xì)胞的代謝過程，如干擾能量代謝、離子平衡等，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而引發(fā)炎癥。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：患者可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，表現(xiàn)為下肢水腫、端坐呼吸、暈厥等。體征：聽診可聞及心率增快、心律失常，部分患者可出現(xiàn)心音減弱、奔馬律等。（五）診斷方法病史采集：了解患者的用藥史，包括藥物種類、劑量、用藥時間等，這是診斷藥物性心肌炎的重要依據(jù)。臨床表現(xiàn)：結(jié)合患者出現(xiàn)的心悸、胸悶等癥狀及相關(guān)體征進(jìn)行初步判斷。輔助檢查：（1）心電圖：可出現(xiàn)竇性心動過速、ST-T段改變、心律失常等表現(xiàn)。（2）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等指標(biāo)升高。（3）心臟超聲：可顯示心功能異常，如左心室射血分?jǐn)?shù)降低、心室壁增厚等。（4）心肌活檢：是診斷藥物性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可觀察到心肌炎癥細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞壞死等病理改變，但由于其有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用相對較少。（六）治療原則立即停用致病藥物：這是治療藥物性心肌炎的關(guān)鍵措施，避免藥物繼續(xù)對心肌造成損傷。對癥治療：根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療，如使用抗心律失常藥物糾正心律失常，使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等治療心力衰竭?？寡字委煟簩τ谶^敏反應(yīng)引起的心肌炎，可使用糖皮質(zhì)激素等藥物抑制炎癥反應(yīng)。支持治療：給予患者營養(yǎng)支持，保證充足的能量和營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)和再生。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，職業(yè)為公司職員。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）用藥史患者因患強(qiáng)直性脊柱炎，于3個月前開始服用柳氮磺吡啶腸溶片（0.5g/次，3次/日）進(jìn)行治療。用藥2個月后，無明顯誘因出現(xiàn)間斷性心悸，未予重視，繼續(xù)服藥。（三）入院前病情變化入院前1周，患者心悸癥狀加重，伴有胸悶、乏力，活動后癥狀明顯加劇。入院前2天，出現(xiàn)呼吸困難，夜間不能平臥。為求進(jìn)一步診治，于2025年8月5日收入我院心內(nèi)科。（四）入院時檢查情況體格檢查：體溫36.7℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心音減弱，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。心電圖檢查：竇性心動過速，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）520U/L（正常參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（正常參考值109-245U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL）。心臟超聲檢查：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm（正常參考值男性＜55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%（正常參考值50%-70%），心室壁運(yùn)動彌漫性減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（正常參考值50%-70%），嗜酸性粒細(xì)胞百分比8%（正常參考值0.5%-5%）。胸部X線片：心影增大，肺紋理增多、增粗。（五）入院診斷藥物性心肌炎（由柳氮磺吡啶引起），心功能不全（NYHA分級Ⅲ級）。（六）入院后治療經(jīng)過入院后立即停用柳氮磺吡啶腸溶片，給予吸氧（2L/min），靜脈滴注維生素C注射液（3g/日）、輔酶Q10注射液（10mg/日）營養(yǎng)心肌，口服美托洛爾緩釋片（23.75mg/日）控制心率，呋塞米片（20mg/日）利尿減輕心臟負(fù)荷，以及對癥支持治療。治療3天后，患者心悸、胸悶癥狀有所緩解，呼吸困難減輕，可平臥休息。復(fù)查心肌酶譜：CK380U/L，CK-MB25U/L，LDH310U/L，cTnI0.4ng/mL。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀評估（1）心悸：患者入院初期心悸明顯，每小時發(fā)作次數(shù)較多，經(jīng)治療后，發(fā)作頻率減少，程度減輕，目前偶有心悸感。（2）胸悶：入院時胸悶癥狀較嚴(yán)重，持續(xù)存在，治療后緩解，現(xiàn)為活動后輕微胸悶。（3）呼吸困難：入院時呈端坐呼吸，夜間不能平臥，經(jīng)治療后可平臥，活動后仍有輕度呼吸困難。（4）乏力：患者仍感乏力，活動耐力較發(fā)病前明顯下降，輕微活動即感疲勞。體征評估（1）生命體征：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。（2）皮膚黏膜：口唇發(fā)紺較入院時減輕，皮膚溫暖，無皮疹、出血點(diǎn)。（3）胸部檢查：雙肺呼吸音較前清晰，濕性啰音消失。心界向左擴(kuò)大較前無明顯變化，心率95次/分，律齊，心音較前增強(qiáng)。輔助檢查評估（1）心電圖：復(fù)查心電圖示竇性心律，心率95次/分，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV，T波低平。（2）心肌酶譜：入院第5天復(fù)查，CK280U/L，CK-MB20U/L，LDH260U/L，cTnI0.1ng/mL，各項指標(biāo)均較入院時明顯下降，趨于正常。（3）心臟超聲：入院第7天復(fù)查，左心室舒張末期內(nèi)徑53mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，心室壁運(yùn)動較前改善。（4）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5%，均恢復(fù)至正常范圍。（二）心理評估患者因突發(fā)疾病，且對藥物性心肌炎缺乏了解，入院初期存在明顯的焦慮和恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果。通過醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋和病情的逐漸好轉(zhuǎn)，患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，但仍對疾病的恢復(fù)存在一定的擔(dān)憂。（三）社會評估家庭支持：患者家庭關(guān)系和睦，妻子能夠全程陪護(hù)，給予患者生活上的照顧和心理上的支持，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。社會支持：患者單位同事對其病情較為關(guān)心，給予了一定的問候和幫助。（四）日常生活能力評估患者目前日常生活部分自理，如進(jìn)食、洗漱等可自行完成，但穿衣、如廁等活動需他人協(xié)助，活動耐力較差。四、護(hù)理問題（一）活動無耐力與心肌受損、心功能不全導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)?；颊咻p微活動即出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶等癥狀，活動耐力明顯下降。（二）氣體交換受損與肺循環(huán)淤血、肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。患者曾出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀，雖經(jīng)治療有所緩解，但活動后仍有輕度呼吸困難。（三）焦慮與對疾病缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐撼跗诮箲]、恐懼情緒明顯，目前仍有一定擔(dān)憂。（四）知識缺乏與對藥物性心肌炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊卟恢廊绾伪苊庠俅伟l(fā)生藥物性損傷，對疾病的康復(fù)知識掌握不足。（五）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭加重由于心肌炎癥尚未完全控制，心肌細(xì)胞功能未完全恢復(fù)，存在發(fā)生心律失常、心力衰竭加重的風(fēng)險。五、護(hù)理措施（一）針對活動無耐力的護(hù)理措施休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的心功能情況，制定合理的休息與活動計劃。急性期囑患者絕對臥床休息，避免任何體力活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床邊站立、緩慢行走開始，每次活動時間不宜過長，以不引起疲勞、心悸、胸悶為宜。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（18-22℃），濕度50%-60%，為患者提供良好的休息環(huán)境，減少外界干擾。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如穿衣、洗漱、如廁等，避免患者過度勞累。監(jiān)測活動耐力：密切觀察患者活動后的反應(yīng)，如心率、呼吸、血壓及自覺癥狀的變化，根據(jù)情況調(diào)整活動量。（二）針對氣體交換受損的護(hù)理措施吸氧護(hù)理：根據(jù)患者的缺氧情況，給予持續(xù)或間斷吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察吸氧效果，及時調(diào)整氧流量。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。呼吸道護(hù)理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。病情觀察：密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（三）針對焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，消除其思想顧慮，增強(qiáng)治療信心。家屬配合：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，減輕心理壓力，緩解焦慮。（四）針對知識缺乏的護(hù)理措施疾病知識宣教：向患者及家屬講解藥物性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。用藥指導(dǎo)：告知患者避免使用曾引起過敏或?qū)е滦募⊙椎乃幬铮ㄈ缌沁拎ぃ?，用藥前咨詢醫(yī)生，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。講解目前所用藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者觀察用藥后的反應(yīng)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙限酒?？祻?fù)指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項，如合理安排休息與活動，避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒激動；注意保暖，預(yù)防感冒等感染性疾病。（五）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化，每4小時測量一次，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的跡象。癥狀觀察：觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難加重、下肢水腫等心力衰竭加重的癥狀，一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗心律失常、改善心功能等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全。急救準(zhǔn)備：備好搶救藥品和器械，如除顫儀、心電圖機(jī)、強(qiáng)心劑、利尿劑等，以便在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時能及時進(jìn)行搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因服用柳氮磺吡啶導(dǎo)致藥物性心肌炎，入院時存在心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，心功能不全（NYHA分級Ⅲ級）。經(jīng)過停用致病藥物、營養(yǎng)心肌、控制心率、利尿等治療及相應(yīng)的護(hù)理措施后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀減輕，心肌酶譜、心臟超聲等檢查指標(biāo)趨于正常，心功能得到改善，焦慮情緒緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。目前患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)鞏固治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用藥物：美托洛爾緩釋片（23.75mg/日），1次/日；維生素C片（0.2g/次），3次/日；輔酶Q10片（10mg/次），3次/日。不可自行增減藥量或停藥，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時就醫(yī)。休息與活動：出院后1個月內(nèi)以休息為主，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，可適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動，逐漸增加活動量，以不引起疲勞、心悸、胸悶為宜。飲食：保持清淡、易消化飲食，進(jìn)食高蛋