護(hù)理查房肝硬化模板病例介紹患者男性，58歲，因“反復(fù)腹脹、乏力2年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，伴食欲減退，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肝硬化”，給予保肝、利尿等對癥治療后癥狀緩解。此后癥狀時有發(fā)作，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。1周前，患者上述癥狀加重，伴有雙下肢水腫，為進(jìn)一步治療收入我科。既往史：有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。個人史：有長期飲酒史30年，每日飲酒約半斤白酒。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。慢性病容，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.0×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白100g/L，血小板50×10?/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，總膽紅素50μmol/L，直接膽紅素30μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能示凝血酶原時間18秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5；乙肝五項示HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；乙肝病毒DNA定量為5.0×10?copies/ml。腹部B超提示：肝硬化，脾大，腹水。護(hù)理評估1.身體狀況評估-營養(yǎng)狀況：患者食欲減退，白蛋白水平降低，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險。長期的肝硬化導(dǎo)致肝臟合成功能下降，無法正常合成足夠的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，加上食欲不佳，攝入減少，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)缺乏。-皮膚狀況：皮膚鞏膜黃染，提示膽紅素代謝異常。由于肝硬化導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，膽紅素攝取、結(jié)合和排泄功能障礙，血液中膽紅素水平升高，從而出現(xiàn)黃疸。同時，患者有肝掌和蜘蛛痣，這是肝硬化患者體內(nèi)雌激素滅活減少，導(dǎo)致小動脈擴(kuò)張的表現(xiàn)。皮膚干燥、瘙癢，可能與黃疸導(dǎo)致膽鹽沉積在皮膚有關(guān)，患者搔抓后容易出現(xiàn)皮膚破損，增加感染的風(fēng)險。-水腫情況：雙下肢凹陷性水腫及腹水，是由于肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，使腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水；同時，低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，水分外滲，進(jìn)一步加重了水腫。-肝功能狀況：肝功能指標(biāo)異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞受損，總膽紅素升高反映了黃疸的存在，白蛋白降低說明肝臟合成功能減退。凝血功能異常，凝血酶原時間延長和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高，提示肝臟合成凝血因子的能力下降，患者有出血的傾向。2.心理社會評估-焦慮和恐懼：患者因疾病反復(fù)，對治療效果和預(yù)后感到擔(dān)憂，擔(dān)心病情惡化、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，表現(xiàn)出焦慮和恐懼的情緒。-經(jīng)濟(jì)壓力：長期的治療需要花費(fèi)大量的費(fèi)用，患者可能因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而產(chǎn)生心理壓力，影響治療的依從性。-家庭支持：了解患者家庭的支持情況，包括家屬對疾病的認(rèn)知程度、照顧能力和經(jīng)濟(jì)支持等，家庭支持不足可能會影響患者的康復(fù)。護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)。2.體液過多：與門靜脈高壓、低白蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、水腫、長期臥床等因素有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染等。5.焦慮：與疾病的慢性過程、病情反復(fù)及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。2.患者水腫和腹水減輕，體液平衡得到維持。3.患者皮膚保持完整，無破損和感染發(fā)生。4.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施1.營養(yǎng)護(hù)理-飲食調(diào)整：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物。蛋白質(zhì)的攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，但當(dāng)患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，以保證足夠的熱量供應(yīng)。多吃新鮮的蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。-營養(yǎng)支持：對于食欲較差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以糾正營養(yǎng)不良。同時，注意觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等。-飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解飲食的重要性，指導(dǎo)他們合理安排飲食。告知患者要定時定量進(jìn)食，避免暴飲暴食。2.體液管理-限制水鈉攝入：根據(jù)患者的腹水和水腫情況，限制水的攝入量，一般每日不超過1000ml；限制鈉的攝入，給予低鹽或無鹽飲食，每日鈉攝入量不超過2g。-利尿治療護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如螺內(nèi)酯、呋塞米等。使用利尿劑期間，密切觀察患者的尿量、體重變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。同時，注意監(jiān)測電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。-腹腔穿刺放腹水護(hù)理：對于大量腹水導(dǎo)致呼吸困難、腹脹明顯的患者，可進(jìn)行腹腔穿刺放腹水治療。術(shù)前向患者解釋操作的目的、方法和注意事項，以減輕患者的恐懼心理。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，密切觀察患者的生命體征和反應(yīng)。術(shù)后用腹帶加壓包扎，防止腹壓驟降引起低血壓，并觀察穿刺部位有無滲血、滲液等情況。3.皮膚護(hù)理-皮膚清潔：保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。-預(yù)防壓瘡：對于長期臥床的患者，定時協(xié)助其翻身，一般每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持床單平整、干燥、無碎屑，使用氣墊床或減壓床墊，以減輕皮膚壓力。-止癢護(hù)理：對于皮膚瘙癢的患者，可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑等止癢藥物，避免患者搔抓皮膚，防止皮膚破損?？芍笇?dǎo)患者輕輕拍打瘙癢部位，以緩解瘙癢癥狀。4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-上消化道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測生命體征，如血壓、心率等。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上消化道出血的跡象，應(yīng)立即采取急救措施，如禁食、建立靜脈通道、遵醫(yī)囑給予止血藥物等。同時，安慰患者，減輕其緊張情緒。-肝性腦?。河^察患者的意識狀態(tài)、性格行為變化，如有無嗜睡、煩躁不安、撲翼樣震顫等。定期監(jiān)測血氨水平，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，保持大便通暢，防止便秘誘發(fā)肝性腦病。對于出現(xiàn)肝性腦病的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予降氨藥物、灌腸等治療。-感染：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等感染癥狀，加強(qiáng)病房的消毒隔離，保持空氣清新。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。對于有感染跡象的患者，應(yīng)及時留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。5.心理護(hù)理-溝通與安慰：主動與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予安慰和支持。向患者講解疾病的相關(guān)知識和治療進(jìn)展，讓患者了解只要積極配合治療，病情可以得到控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵社交：鼓勵患者與家人、朋友交流，參與適當(dāng)?shù)纳缃换顒?，以緩解焦慮情緒。同時，爭取家屬的配合，讓家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴。護(hù)理評價1.患者住院期間體重較入院時增加了1kg，血清白蛋白水平有所升高，營養(yǎng)狀況得到改善。2.經(jīng)過限制水鈉攝入、利尿等治療，患者雙下肢水腫明顯減輕，腹圍減小，腹水減少，體液平衡得到維持。3.患者皮膚保持完整，未出現(xiàn)破損和感染。4.在住院期間，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識，讓他們對疾病有一個全面的了解。告知患者肝硬化是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，提高患者的認(rèn)知水平和自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，嚴(yán)格限制水鈉攝入。定期復(fù)查肝功能和營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食方案。3.休息與活動：告知患者要注意休息，避免過度勞累。保證充足的睡眠，可適當(dāng)進(jìn)行一些輕度的活動，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動。4.用藥指導(dǎo)：向患者講解藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)等，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時服藥，不得自行增減藥量或停藥。定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA等指標(biāo)，以便及時調(diào)整治療方案。5.自我監(jiān)測：教會患者自我監(jiān)測病情，如觀察有無嘔血、黑便、腹脹、腹痛、黃疸加深等癥狀，以及體重、尿量的變化。一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。6.