醫(yī)療機構(gòu)自查報告范文匯編一、前言醫(yī)療機構(gòu)自查是強化內(nèi)部管理、保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量的重要手段，也是落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法規(guī)要求的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本匯編結(jié)合臨床實際與監(jiān)管重點，梳理了自查報告的規(guī)范結(jié)構(gòu)、核心內(nèi)容及范文示例，旨在為各級醫(yī)療機構(gòu)開展自查工作提供專業(yè)參考，推動自查工作標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。二、自查報告規(guī)范結(jié)構(gòu)與核心內(nèi)容（一）自查工作概述1.組織領(lǐng)導(dǎo)：明確自查工作的負(fù)責(zé)部門（如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會）、參與人員（醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、行政等部門負(fù)責(zé)人）及職責(zé)分工。2.自查范圍：涵蓋機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、感染控制、藥事管理、醫(yī)療安全、服務(wù)流程等全領(lǐng)域。3.方法步驟：說明自查方式（如病歷抽查、現(xiàn)場檢查、人員訪談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計）及時間安排（如2023年第三季度集中自查）。（二）各領(lǐng)域自查情況及問題分析1.依法執(zhí)業(yè)情況自查要點：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效性（是否在有效期內(nèi)、是否變更登記）、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護(hù)士資格證、注冊證是否齊全，是否超范圍執(zhí)業(yè)）、醫(yī)療廣告（是否未經(jīng)審批發(fā)布、是否夸大宣傳）、醫(yī)療文書（病歷、處方是否規(guī)范，是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》）。問題示例：①某醫(yī)師注冊范圍為內(nèi)科，卻參與外科手術(shù)會診；②部分門診處方未標(biāo)注患者過敏史。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查要點：核心制度執(zhí)行（首診負(fù)責(zé)、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、查對制度等）、臨床路徑管理（入徑率、完成率是否達(dá)標(biāo)）、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用（是否開展未經(jīng)備案的新技術(shù)，是否有技術(shù)風(fēng)險評估）、病歷質(zhì)量（書寫及時性、完整性、準(zhǔn)確性）。問題示例：①抽查10份住院病歷，3份未記錄三級查房意見；②臨床路徑入徑率為65%，未達(dá)到目標(biāo)值70%。3.醫(yī)院感染控制自查要點：手衛(wèi)生依從性（醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率）、消毒隔離（手術(shù)室、ICU等重點科室消毒效果監(jiān)測）、醫(yī)療廢物管理（分類收集、轉(zhuǎn)運、處置是否規(guī)范）、院感監(jiān)測（醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率）。問題示例：①手衛(wèi)生依從性抽查結(jié)果為72%，未達(dá)到國家要求的90%；②醫(yī)療廢物暫存點未設(shè)置防鼠設(shè)施，部分銳器盒未及時封閉。4.藥事管理自查要點：藥品采購（是否從合法渠道采購，是否有過期藥品）、藥品儲存（冷藏藥品是否按要求溫度儲存）、處方審核（藥師是否對處方進(jìn)行合理性審核）、抗菌藥物管理（抗菌藥物使用率、使用強度是否符合規(guī)定）。問題示例：①某冷藏藥品（胰島素）儲存溫度為8℃（要求2-8℃），存在溫度超標(biāo)情況；②抗菌藥物使用率為45%，超過國家規(guī)定的30%上限。5.醫(yī)療安全管理自查要點：不良事件上報（是否按規(guī)定上報醫(yī)療不良事件，上報率是否達(dá)標(biāo)）、醫(yī)患溝通（是否履行告知義務(wù)，溝通記錄是否完整）、應(yīng)急管理（應(yīng)急預(yù)案是否完善，是否定期開展演練）。問題示例：①第三季度醫(yī)療不良事件上報率為60%，未達(dá)到目標(biāo)值80%；②某手術(shù)患者知情同意書未明確告知替代治療方案。6.服務(wù)流程與患者滿意度自查要點：服務(wù)流程（掛號、就診、繳費、取藥等環(huán)節(jié)是否便捷，是否有排長隊現(xiàn)象）、患者滿意度（通過問卷或電話調(diào)查了解患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度）。問題示例：①高峰時段掛號窗口排隊時間超過30分鐘；②患者滿意度調(diào)查顯示，對繳費流程的滿意度為70%，低于整體滿意度85%。（三）整改措施及落實計劃針對上述問題，需制定具體、可操作、可考核的整改措施，明確責(zé)任部門、完成時限。示例如下：問題類別具體問題整改措施責(zé)任部門完成時限依法執(zhí)業(yè)某醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)1.立即停止該醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)行為；2.組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》；3.建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍動態(tài)核查機制。醫(yī)務(wù)科、人事科2023年10月31日醫(yī)療質(zhì)量三級查房記錄不完整1.修訂《三級查房制度》，明確查房記錄要求；2.每周由質(zhì)控科抽查10份病歷，對未達(dá)標(biāo)者扣減績效；3.開展“三級查房規(guī)范”專題培訓(xùn)。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科2023年11月30日院感控制手衛(wèi)生依從性低1.在重點科室增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施（如快速手消液）；2.每月開展手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核；3.院感科每周現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，結(jié)果與科室績效掛鉤。院感科、護(hù)理部2023年12月31日藥事管理抗菌藥物使用率超標(biāo)1.制定《抗菌藥物合理使用實施細(xì)則》，明確限制使用級抗菌藥物的審批流程；2.每月由藥事委員會抽查50份抗菌藥物處方，對不合理使用情況進(jìn)行通報；3.開展“抗菌藥物合理使用”繼續(xù)教育講座。藥事科、醫(yī)務(wù)科2024年1月31日（四）總結(jié)與展望總結(jié)自查工作的成效（如核心制度執(zhí)行率提升、院感控制指標(biāo)改善），客觀分析存在的問題及根源（如人員培訓(xùn)不足、制度執(zhí)行不到位），提出未來改進(jìn)方向（如建立長效自查機制、加強信息化管理、提升患者體驗）。三、醫(yī)療機構(gòu)自查報告范文示例**XX市XX醫(yī)院2023年第三季度自查報告**一、自查工作概述本次自查由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥事科、行政辦公室等部門負(fù)責(zé)人組成自查小組，于2023年9月15日-9月25日開展。自查范圍覆蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室及行政部門，采用“病歷抽查（100份）+現(xiàn)場檢查（20個科室）+人員訪談（50人）+數(shù)據(jù)統(tǒng)計（第三季度醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)）”的方式進(jìn)行。二、各領(lǐng)域自查情況及問題分析1.依法執(zhí)業(yè)情況執(zhí)業(yè)許可證：有效期至2025年12月，未發(fā)生變更事項，符合要求。醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：抽查50名醫(yī)務(wù)人員，均持有有效執(zhí)業(yè)證書，其中3名護(hù)士注冊地點與本院不符（已要求立即變更）。醫(yī)療廣告：未發(fā)布未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告，現(xiàn)有廣告內(nèi)容與審批內(nèi)容一致。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度執(zhí)行：三級查房制度執(zhí)行率為85%（抽查100份病歷，85份有完整查房記錄）；查對制度執(zhí)行率為90%（現(xiàn)場檢查100次操作，90次符合查對要求）。臨床路徑管理：第三季度入徑率為68%，完成率為75%，未達(dá)到目標(biāo)值（入徑率70%、完成率80%）。病歷質(zhì)量：抽查100份病歷，15份存在書寫不及時（首次病程記錄超過24小時）、8份存在內(nèi)容不完整（未記錄患者過敏史）。3.醫(yī)院感染控制手衛(wèi)生依從性：抽查200次醫(yī)務(wù)人員操作，手衛(wèi)生執(zhí)行率為78%（國家要求≥90%）。消毒隔離：手術(shù)室空氣培養(yǎng)合格率為100%，ICU物體表面消毒合格率為95%（要求≥98%）。醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集率為90%，暫存點防鼠設(shè)施不完善（未安裝擋鼠板）。4.藥事管理藥品采購：所有藥品均從合法渠道采購，未發(fā)現(xiàn)過期藥品。藥品儲存：冷藏藥品（如疫苗、生物制品）儲存溫度符合要求（2-8℃）?？咕幬锕芾恚旱谌径瓤咕幬锸褂寐蕿?2%（國家要求≤30%），使用強度為45DDDs（國家要求≤40DDDs），均超標(biāo)。5.醫(yī)療安全管理不良事件上報：第三季度上報醫(yī)療不良事件12起，上報率為60%（目標(biāo)值≥80%）。醫(yī)患溝通：抽查50份知情同意書，10份未明確告知替代治療方案。應(yīng)急管理：應(yīng)急預(yù)案完善（涵蓋突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛、火災(zāi)等），第三季度開展應(yīng)急演練2次（火災(zāi)、食物中毒），演練效果良好。6.服務(wù)流程與患者滿意度服務(wù)流程：高峰時段（7:30-9:00）掛號窗口排隊時間平均為25分鐘（目標(biāo)值≤15分鐘）；繳費、取藥環(huán)節(jié)排隊時間平均為20分鐘（目標(biāo)值≤10分鐘）?；颊邼M意度：第三季度患者滿意度調(diào)查顯示，總體滿意度為82%，其中對服務(wù)流程的滿意度為70%，對醫(yī)務(wù)人員態(tài)度的滿意度為85%。三、整改措施及落實計劃針對上述問題，制定以下整改措施：1.依法執(zhí)業(yè)：要求3名護(hù)士在10月31日前完成注冊地點變更；組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》《護(hù)士條例》，11月1日起開展資質(zhì)核查，每月一次。2.醫(yī)療質(zhì)量：修訂《三級查房制度》《病歷書寫規(guī)范》，10月15日前完成培訓(xùn)；質(zhì)控科每周抽查10份病歷，對未達(dá)標(biāo)者扣減績效（每份扣50元）；臨床路徑管理方面，要求各科室每月入徑率提升2%，12月31日前達(dá)到70%目標(biāo)值。3.院感控制：在重點科室（手術(shù)室、ICU、急診科）增設(shè)快速手消液（10月10日前完成）；每月開展手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核（考核不合格者重新培訓(xùn)）；院感科每周檢查醫(yī)療廢物分類情況，對未分類的科室扣減績效（每次扣100元）；10月20日前安裝醫(yī)療廢物暫存點擋鼠板。4.藥事管理：制定《抗菌藥物合理使用實施細(xì)則》，明確限制使用級抗菌藥物需經(jīng)副主任醫(yī)師以上審批；藥事委員會每月抽查50份抗菌藥物處方，對不合理使用的醫(yī)師進(jìn)行通報（10月1日起執(zhí)行）；開展“抗菌藥物合理使用”講座（10月25日），提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識。5.醫(yī)療安全：要求各科室每月上報醫(yī)療不良事件不少于2起，11月1日起實行“零上報”考核（未上報者扣減科室績效）；修訂《知情同意書模板》，明確替代治療方案告知要求（10月15日前完成）；每季度開展應(yīng)急演練（11月開展醫(yī)療糾紛演練，12月開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練）。6.服務(wù)流程：增加掛號窗口（10月1日起增設(shè)2個窗口）；推行電子掛號、繳費（10月20日前上線）；優(yōu)化取藥流程（增設(shè)2個取藥窗口，10月15日前完成）；12月31日前將高峰時段排隊時間縮短至15分鐘以內(nèi)。四、總結(jié)與展望本次自查共發(fā)現(xiàn)問題21項，其中重點問題（如抗菌藥物使用率超標(biāo)、手衛(wèi)生依從性低、服務(wù)流程擁堵）10項。通過自查，我們認(rèn)識到醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、院感控制、藥事管理等方面還存在不足，主要原因是人員培訓(xùn)不足、制度執(zhí)行不到位、信息化建設(shè)滯后。下一步，我們將以本次自查為契機，加強內(nèi)部管理，落實整改措施，建立長效自查機制（每季度一次），不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。我們相信，通過全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，一定能實現(xiàn)“患者滿意、員工滿意、社會滿意”的目標(biāo)。四、注意事項1.真實性：自查報告需客觀反映醫(yī)療