護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單選題1.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、（）。A.完整B.詳細C.清晰D.規(guī)范答案：A。依據(jù)護理文書書寫規(guī)范要求，護理文書需客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫（）。A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是答案：D。在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間。3.護理記錄單眉欄各項用（）填寫。A.鉛筆B.圓珠筆C.紅鋼筆D.藍黑鋼筆答案：D。護理記錄單眉欄各項一般用藍黑鋼筆填寫。4.下列哪項不屬于護理文書（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護理記錄單答案：C。手術(shù)同意書屬于醫(yī)療文書，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于護理文書。5.出入液量記錄中，大便失禁者大便量以（）表示。A.B.+C.D.答案：A。在出入液量記錄中，大便失禁者大便量以表示。6.長期醫(yī)囑有效時間在（）以上。A.12小時B.24小時C.36小時D.48小時答案：B。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上。7.臨時醫(yī)囑有效時間在（）以內(nèi)。A.12小時B.24小時C.36小時D.48小時答案：B。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。8.護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B。護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上。9.護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單的執(zhí)行時間欄內(nèi)簽（）。A.全名B.姓氏C.名字D.工號答案：A。護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單的執(zhí)行時間欄內(nèi)簽全名。10.一般患者護理記錄單書寫要求是根據(jù)患者的病情和自理能力，（）記錄。A.每班B.每天C.每周D.隨時答案：A。一般患者護理記錄單書寫要求是根據(jù)患者的病情和自理能力，每班記錄。11.病?；颊咦o理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑（）記錄。A.每班B.每天C.隨時D.每2小時答案：C。病?；颊咦o理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄。12.體溫單上脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，外畫（）。A.紅圈B.藍圈C.紅叉D.藍叉答案：A。體溫單上脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，外畫紅圈。13.新人院患者護理記錄單應(yīng)在入院后（）內(nèi)完成。A.4小時B.6小時C.8小時D.24小時答案：D。新人院患者護理記錄單應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成。14.下列哪種記錄屬于客觀資料（）。A.患者感覺頭暈B.患者說“我心慌”C.體溫38℃D.患者自述腹痛答案：C。體溫38℃是通過測量得到的客觀數(shù)據(jù)，屬于客觀資料，而患者感覺頭暈、說心慌、自述腹痛都屬于主觀資料。15.護理記錄單中“PIO”格式的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估答案：A。“PIO”格式中“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。16.下列關(guān)于護理文書保管的說法錯誤的是（）。A.體溫單保存5年B.醫(yī)囑單保存2年C.護理記錄單保存2年D.均應(yīng)保存至患者出院后答案：A。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理文書均應(yīng)保存至患者出院后，醫(yī)囑單、護理記錄單保存2年，體溫單保存1年。17.手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C。手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)完成。18.護理文書中使用外文縮寫時，（）。A.可以隨意使用B.必須規(guī)范，不得自行編造C.只在本科室通用即可D.用英文全稱代替答案：B。護理文書中使用外文縮寫時，必須規(guī)范，不得自行編造。19.患者因病情需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在（）內(nèi)完成轉(zhuǎn)科護理記錄。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：C?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在4小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科護理記錄。20.下列哪項不是護理文書書寫的基本原則（）。A.創(chuàng)新性B.準(zhǔn)確性C.及時性D.完整性答案：A。護理文書書寫的基本原則包括準(zhǔn)確性、及時性、完整性等，創(chuàng)新性不是其基本原則。二、多選題1.護理文書包括（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術(shù)護理記錄單答案：ABCD。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單都屬于護理文書。2.護理文書書寫的基本要求有（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。3.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入液量答案：ABCDE。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。4.護理記錄單的書寫內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化B.護理措施C.護理效果D.健康教育E.患者的心理狀態(tài)答案：ABCDE。護理記錄單應(yīng)記錄患者的病情變化、采取的護理措施、護理效果、健康教育以及患者的心理狀態(tài)等。5.醫(yī)囑的種類包括（）。A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.停止醫(yī)囑答案：ABC。醫(yī)囑的種類包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑。6.護理文書書寫過程中應(yīng)注意（）。A.文字工整B.字跡清晰C.表述準(zhǔn)確D.語句通順E.標(biāo)點正確答案：ABCDE。護理文書書寫過程中應(yīng)注意文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。7.下列屬于護理文書保管要求的是（）。A.妥善保管B.防止丟失C.防止損壞D.不得隨意銷毀E.按規(guī)定保存一定年限答案：ABCDE。護理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞，不得隨意銷毀，按規(guī)定保存一定年限。8.手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.術(shù)中用藥D.輸血情況E.患者體位答案：ABCDE。手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血情況、患者體位等內(nèi)容。9.護理記錄單中“PIO”格式的內(nèi)容包括（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估E.計劃答案：ABC?！癙IO”格式包括問題（P）、措施（I）、結(jié)果（O）。10.體溫單上脈搏的繪制方法正確的有（）。A.用藍筆繪制B.符號為●C.相鄰脈搏用藍線相連D.脈搏短絀時，心率以紅圈表示E.脈搏短絀時，相鄰心率用紅線相連答案：ABCDE。體溫單上脈搏用藍筆繪制，符號為●，相鄰脈搏用藍線相連；脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰心率用紅線相連。11.下列關(guān)于護理文書修改的說法正確的是（）。A.已完成的護理文書不得修改B.若需修改，應(yīng)在錯字上劃雙線C.應(yīng)保持原記錄清晰可辨D.修改人應(yīng)簽名并注明修改日期E.可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：BCD。已完成的護理文書若需修改，應(yīng)在錯字上劃雙線，保持原記錄清晰可辨，修改人應(yīng)簽名并注明修改日期，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。12.一般患者護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者的飲食B.睡眠情況C.病情觀察D.護理措施E.護理效果答案：ABCDE。一般患者護理記錄單應(yīng)記錄患者的飲食、睡眠情況、病情觀察、護理措施、護理效果等內(nèi)容。13.出入液量記錄的內(nèi)容包括（）。A.飲水量B.食物含水量C.輸液量D.輸血量E.尿量答案：ABCDE。出入液量記錄的內(nèi)容包括飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量、尿量等。14.護理文書中使用的計量單位應(yīng)（）。A.符合國家法定計量單位B.可以使用自定義單位C.統(tǒng)一規(guī)范D.與醫(yī)療文書一致E.能用漢字表述的盡量用漢字答案：ACD。護理文書中使用的計量單位應(yīng)符合國家法定計量單位，統(tǒng)一規(guī)范，與醫(yī)療文書一致，不得使用自定義單位。15.下列關(guān)于護理文書書寫的時間要求正確的有（）。A.新人院患者護理記錄單應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成B.手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)完成C.病?；颊咦o理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄D.一般患者護理記錄單每班記錄E.患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在4小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科護理記錄答案：ABCDE。以上關(guān)于護理文書書寫的時間要求均正確。三、填空題1.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用（藍黑墨水、碳素墨水），需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。2.體溫單底欄的內(nèi)容包括（大便次數(shù)）、出入液量、尿量、血壓、體重等。3.長期備用醫(yī)囑的縮寫是（prn）。4.臨時備用醫(yī)囑的縮寫是（sos）。5.護理記錄單中“PIO”格式的“I”代表（措施）。6.手術(shù)護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后（6小時）內(nèi)完成。7.護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（雙線）劃在錯字上。8.新人院患者護理記錄單應(yīng)在入院后（24小時）內(nèi)完成。9.體溫單上脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，外畫（紅圈）。10.護理文書應(yīng)妥善保管，按規(guī)定保存一定年限，體溫單保存（1年）。四、簡答題1.簡述護理文書書寫的基本原則。答：護理文書書寫應(yīng)遵循以下基本原則：客觀：記錄的內(nèi)容必須是真實發(fā)生的，客觀存在的，不能主觀臆斷。真實：如實反映患者的病情、治療和護理情況，不得虛構(gòu)或篡改。準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的術(shù)語、數(shù)據(jù)和描述，避免模糊不清或歧義。及時：在規(guī)定的時間內(nèi)及時完成記錄，保證信息的時效性。完整：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，涵蓋患者的基本信息、病情變化、護理措施、護理效果等各個方面，不能遺漏重要信息。2.簡述體溫單的繪制方法。答：體溫單的繪制方法如下：體溫：用藍筆繪制，口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示，相鄰體溫用藍線相連。脈搏：用藍筆繪制，符號為“●”，相鄰脈搏用藍線相連。脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率之間用紅斜線填滿。呼吸：用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，也可繪制呼吸曲線。底欄內(nèi)容：大便次數(shù)、出入液量、尿量、血壓、體重等用藍筆填寫。3.簡述護理記錄單的書寫要求。答：護理記錄單的書寫要求如下：眉欄各項用藍黑鋼筆填寫，字跡工整、清晰。根據(jù)患者的病情和自理能力，一般患者每班記錄，病危患者根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄。新人院患者護理記錄單應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，包括患者的病情變化、護理措施、護理效果、健康教育、患者的心理狀態(tài)等。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文表述，不得隨意簡化或縮寫。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保持原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改日期。4.簡述醫(yī)囑的處理原則和方法。答：醫(yī)囑的處理原則和方法如下：原則：先急后緩：優(yōu)先處理緊急醫(yī)囑。先臨時后長期：先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑。先執(zhí)行后抄寫：先執(zhí)行醫(yī)囑，再將醫(yī)囑抄寫在醫(yī)囑單上。方法：護士接到醫(yī)囑后，認真核對，確認無誤后在醫(yī)囑本上簽全名。長期醫(yī)囑：將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如注射單、服藥單等，并在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前打勾。臨時醫(yī)囑：需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士執(zhí)行后在醫(yī)囑本上注明執(zhí)行時間并簽全名；需要在限定時間內(nèi)執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)按時執(zhí)行并記錄。備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）有效時間在24小時以上，必要時使用，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時內(nèi)有效，過期未執(zhí)行則自動失效。停止醫(yī)囑：在原醫(yī)囑的停止日期欄內(nèi)注明停止日期和時間，在執(zhí)行單上注銷相應(yīng)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑本相應(yīng)醫(yī)囑前用紅筆打勾。5.簡述護理文書保管的重要性和要求。答：護理文書保管具有重要意義和相應(yīng)要求：重要性：法律依據(jù)：護理文書是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定等的重要法律依據(jù)，能夠反映醫(yī)護人員的診療和護理行為是否規(guī)范。醫(yī)療信息傳承：為后續(xù)的醫(yī)療護理工作提供重要的參考資料，有助于醫(yī)護人員全面了解患者的病情發(fā)展和治療護理過程。教學(xué)科研：可作為教學(xué)案例和科研數(shù)據(jù)，為醫(yī)學(xué)教育和科研工作提供素材。要求：妥善保管：應(yīng)存放在安全、干燥、防潮、防火的地方，防止丟失、損壞。專人負責(zé)：指定專人負責(zé)護理文書的保管工作，建立完善的管理制度。按規(guī)定保存年限：體溫單保存1年，醫(yī)囑單、護理記錄單保存2年等，不得隨意銷毀。借閱管理：嚴格借閱制度，借閱時需辦理相關(guān)手續(xù)，確保文書的安全和完整。6.簡述手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容。答：手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容包括：患者基本信息：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等。手術(shù)信息：手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式等。術(shù)中情況：患者體位、皮膚狀況、手術(shù)切口情況、術(shù)中用藥、輸血情況、輸液量、尿量等。物品清點：手術(shù)器械、敷料等物品的清點情況